Патогенетическое обоснование блокады круглой связки печени при дифференциальной диагностике ишемии миокарда и острого холецистита (экспериментально-клиническое исследование)

Инфаркт миокарда, как наиболее грозное осложнение ИБС, обусловлен развитием некроза мышцы сердца вследствие выраженного и продолжительного нарушения кровообращения в коронарных сосудах. В зависимости от особенностей нарушения кровообращения локализация, распространенность и глубина поражения миокарда могут быть весьма вариабельными (29, 41, 175, 185). На этом фоне снижается сократительная способность миокарда, развиваются болевой синдром и нарушения ритма сердца, усугубляющие уже имеющиеся нарушения сердечной деятельности (9,11,36,93,121).

Соответственно, своевременная диагностика и выбор тактики ведения больного во многом определяют его исход. Особое значение это приобретает при абдоминальной форме инфаркта, одной из которых является маска острого холецистита.

В то же время при остром холецистите нередко отмечаются изменения на электрокардиограммах, характерные для ишемии миокарда.

До настоящего времени хирургическое вмешательство остается ведущим методом лечения больных калькулезным холециститом (34) и составляет по России более 500 тысяч операций за год. Сочетание хронического калькулезного холецистита с кардиальным синдромом нередко ставит врача в сложные ситуации при решении вопроса о допустимости хирургического вмешательства на желчных путях, выборе объема вмешательства при его необходимости Неоправданно затягиваются сроки оперативного вмешательства, что приводит увеличению частоты осложнений в послеоперационном периоде.

Таким образом, выявление патогенетических особенностей коронарно-холециститного и холецисто-коронарного синдрома, разработка методов их дифференциальной диагностики и лечения определяют перспективность и актуальность в этом направлении.

Цель работы. Изучить патогенетические особенности влияния ишемии миокарда на функциональное состояние желчевыводящих путей и обосновать патогенетическую целесообразность применения блокады круглой связки печени при дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и острого холецистита.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние ишемии миокарда на функциональное состояние желчевыводящих путей.

2. Оценить эффективность электрокардиографического исследован надо и после блокады круглой связки печени при дифференциальной диагностике и выборе тактики ведения больных с коронарно-холециститным и холецисто-коронарным синдромами.

3. Обосновать патогенетическую целесообразность проведения электрокардиографического исследованиддо и после блокады круглой связки печени при дифференциальной диагностике коронарно-холециститного и холецисто-коронарного синдромов.

Научная новизна.

В эксперименте установлено, что при моделировании ишемии миокарда: развивается гипертензия в желчевыводящих путях, обусловленная нарушением пассажа желчи, за счет развития спазма сфинктеров желчного пузыря и Одди, что может привести к уменьшению васкуляризации стенок желчного пузыря и холедоха;

— проведение блокады круглой связки печени обеспечивает нормализацию пассажа желчи и профилактику развития гипертензии в желчевыводящих путях.

Применение электрокардиографического исследования до и после блокады круглой связки печени при дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и острого холецистита позволяет уменьшить частоту непрофильной госпитализации и оптимизировать тактику ведения больных с коронарно-холециститным и холецисто-коронарным синдромами.

Обоснована патогенетическая целесообразность проведения электрокардиографического исследования до и после блокады круглой связки печени при дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и острого холецистита.

Практическая значимость.

При выполнении экспериментальных исследований установлено, что проведение блокады круглой связки печени предупреждает развитие внутрипросветной гипертензии в просвете желчевыводящих путей и нарушения васкуляризации стенок желчного пузыря и холедоха, обусловленные моделированием ишемии миокарда.

Проведение электрокардиографического исследования до и после блокады круглой связки печени при дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и острого холецистита позволяет уменьшить частоту непрофильной госпитализации больных, индивидуализировать тактику ведения больных и сокращает время дмагностических мероприятий с клиническими проявлениями коронарно-холециститного и холецисто-коронарного синдромов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Экспериментальная ишемия миокарда вызывает спазм сфинктера желчного пузыря и Одди, что приводит к увеличению внутрипросветного давления в желчевыводящих путях и уменьшению васкуляризации стенок желчного пузыря ихоледоха.

2. Проведение блокады круглой связки печени при экспериментальной ишемии миокарда обеспечивает нормализацию пассажа желчи, что снижает риск развития внутрипросветной гипертензии, а соответственно и нарушения кровоснабжения стенок желчного пузыря жоледоха.

3. Применение электрокардиографического исследования до и после блокады круглой связки печени при дифференциальной диагностике инфаркта миокарда и острого холецистита обеспечивает повышение достоверности ее результатов и позволяет объективно подойти к выбору тактики ведения больных с клиническими проявлениями коронарно-холециститного и холецисто-коронарного синдромов.

Апробация результатов исследования:

Результаты работы внедрены и используются в учебной и практической работе на кафедре госпитальной хирургии и центральной учебно-научной лаборатории института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого (г.Великий Новгород), в Новгородской областной клинической больнице (г.Великий Новгород) и в центральной городской клинической больнице (г.Алматы) .

Результаты работы доложены на научных конференциях НовГУ «Актуальные проблемы современной медицины» (Великий Новгород, 2004, 2005 г.г.), на Российской конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2004). По результатам работы подана 1 заявка на изобретение, опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения,. обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель содержит 144 источника на русском и 67 на иностранном языках.

ВЫВОДЫ.

1. При экспериментальной ишемии миокарда развивается внутрипросветная гипертензия в желчевыводящих путях, приводящая к достоверному уменьшению васкуляризации в стенке желчного пузыря и холедоха.

2. Проведение блокады круглой связки печени при экспериментальной ишемии миокарда, обеспечивая ликвидацию спазма сфинктеров желчного пузыря и Одди, предупреждает развитие внутрипросветной гипертензии в желчевыводящих путях и снижению васкуляризации в стенке желчного пузыря и холедоха.

3. Проведение электрокардиографического исследования до и после блокады круглой связки печени при инфаркте миокарда и остром холецистите и обеспечивает достоверное сокращение сроков дифференциальной диагностики коронарно-холециститного и холецисто-коронарного синдромов, что позволяет индивидуально выбрать тактику в зависимости от выявленной патологии.

4. Применение блокады круглой связки печени при дифференциальной диагностики коронарно-холециститного и холецисто-коронарного синдрома позволяет повысить качество дифференциальной диагностики коронарно-холециститного и холецисто-коронарного синдрома, что позволяет обосновать патогенетическую целесообразность ее применения при инфаркте миокарда и ишемической болезни сердца,.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При дифференциальной диагностике коронарно-холециститного и холецисто-коронарного синдрома рекомендуется применение электрокардиографического исследования до и через 30−40 минут после блокады круглой связки печени.

2. Объем вводимого раствора 0,25% раствора новокаина не должен быть меньше 200,0 мл, что при дифференциальной диагностике коронарно-холециститного и холецисто-коронарного синдрома обеспечивает адекватное прерывание рефлекторной дуги висцеро-висцерального рефлекса.