Комплексная оценка состояния желудочно-кишечного тракта у детей с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Актуальность работы. Заболевания органов пищеварения занимают одно из первых мест среди болезней детского возраста. Важное значение имеет состояние всех органов желудочно-кишечного тракта, но многое зависит от состояния пищевода как первого барьера, обеспечивающего поступление энергии в организм, принципиально определяющего будущее усвоение пищи, обеспечение обмена веществ, ход пищеварения в целом. В последние годы благодаря работам [45,49,82], и др. доказано, что гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеют большое распространение как у взрослых, так и у детей. ГЭР выявляется у 20−25% новорожденных и детей старшего возраста и у 20−75% детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Отличие ГЭР и ГЭРБ в том, что из единичного события при ГЭР обратный заброс желудочного содержимого в пищевод переходит в хроническое состояние или ГЭРБ.

Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта у взрослых ГЭРБ занимает ведущее место [106]. В отдельных случаях ГЭРБ может быть причиной смерти больного, в то время как у детей данное состояние традиционно рассматривается как вторичное, возникшее на фоне хронического гастродуоденита, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и т. д. Серьезные исследования детских хирургов — [58, 61, 110, 9] в основном посвящены принципам диагностики и лечения ГЭР у детей раннего возраста. Тем не менее, следует признать совершенно неудовлетворительным не только диагностику болезни, которая требует дальнейшего уточнения, но, что особенно важно, слабую эффективность лечения данной группы больных. Это подчеркивают все без исключения выполнявшие исследования авторы — применяемые схемы лечения, более чем у 2/3 детей сопровождаются рецидивом болезни [82, 88, 130].

Важно отметить международный интерес к проблемам ГЭРБ. В настоящее время подводятся первые итоги Генвальских и Маастрихских рекомендаций, касающиеся в том числе и ГЭРБ (60). На практике применяют клинико-эндоскопическую классификацию ГЭРБ по Ю. В. Васильеву с выделением 3-х стадий (1998). Более правильно было бы применять Лос-Анжелесскую классификацию (1994) с выделением 4-х степеней поражения пищевода. Однако авторы ее интерпретируют по-разному, что усложняет проведение рандомизированных исследований.

История изучения болезней пищевода у детей связана с работами научных школ детских гастроэнтерологических профессоров Н. Г. Зернова, Б. Г. Апостолова, А. В. Мазурина, А. М. Запруднова и В. А. Филина, которые первоначально выделяли две большие группыаномалии развития пищевода и была предложена концепция выделения как отдельной нозологической формы эзофагита — острого и хронического. В более поздних работах, уже 90х годов XX века и 2000;х годов — на первый план среди поражений пищевода выходит гастро-эзофагальный рефлюкс [21, 30, 91, 137].

Новым направлением является выяснение роли НР в происхождении ГЭР [6, 42]- следует считать доказанным влияние ГЭР и ГЭРБ на развитие пищевода Барретта, возникновение апноэ, респираторных заболеваний, ночных приступов бронхиальной астмы, формирование задержки физического развития детей [33, 71, 97, 139].

Один из ведущих на сегодняшний день гастроэнтерологов страны проф. П. Л. Щербаков так определяет актуальность рассматриваемой проблемы для детской гастроэнтерологии — гастроэзофагеальный рефлюкс и ГЭРБ — широко распространенные состояния и заболевания, возникающие в детском возрасте [143].

Цель и задачи исследования

Целью исследования является улучшение диагностики и результатов лечения детей с ГЭРБ и РЭ. В связи с этим в работе ставятся следующие задачи, в частности:

1. Провести сравнительную оценку клинических и инструментальных методов исследования у детей различного возраста для уточнения критериев физиологического и патологического ГЭР.

2. Изучить состояние других отделов желудочно-кишечного тракта у детей с ГЭРБ и РЭ.

3. Уточнить особенности ГЭРБ и РЭ у детей различных социальных групп, в том числе у детей из социально-неблагополучных условий.

4. Разработать дифференцированный подход к лечению ГЭРБ и РЭ у детей с использованием современных антисекреторных средств из группы блокаторов Н+К± АТФазы.

5. Разработать и применить схему профилактики обострений ГЭРБ у детей с учетом изменений нижнего пищеводного сфинктера, пищевода и смежных органов системы пищеварения.

Научная новизна работы. Изучение ГЭР и ГЭРБ у детей различного возраста и различных социальных групп позволило уточнить клинические и инструментальные критерии диагностики поражений пищевода, дать комплексную оценку состояния других отделов желудочно-кишечного тракта. Важным этапом работы являлась оценка эффективности использования современных антисекреторных средств (блокаторы Н+К±АТФ), что позволило значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Практическая значимость выполненной работы. Составлен алгоритм диагностики ГЭРБ у детей с различными сопутствующими или сочетанными заболеваниями органов пищеварения. Разработана схема коррекции ГЭРБ у детей с использованием современных антисекреторных средств (блокаторы Н+К± АТФ) с включением в базовую терапию препарата Париет. Разработаны показания к назначению и схема лечения у детей с различной степенью выраженности ГЭРБ. Показано, что применение современных блокаторов Н+К± АТФазы играет значительную роль в организации ведения и лечения детей с ГЭРБ.

Отдаленные результаты терапии у детей, получавших предлагаемые методики лечения, были на 15−20% лучше, чем в контрольных группах.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы Морозовской детской городской клинической больницы г. Москвы (МДГКБ), Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) и могут быть рекомендованы для применения в гастроэнтерологических отделениях детских больниц и врачами первичного звена поликлиник, занимающиеся вопросами детской гастроэнтерологии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции сотрудников кафедры детских болезней лечебного ф-та РГМУ и врачей Морозовской детской городской клинической больницы (2006), на Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (М., 2004, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье и физическое воспитание детей и подростков» (М., 2003). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 3 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 150 страницах компьютерной верстки. Текст.

выводы.

1. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни должна быть комплексной, включающая 24-часовой рН-мониторинг пищевода, эндоскопические и по отдельным показаниям рентгенологические методы исследований.

2. Суточный рН-мониторинг является наиболее достоверным методом диагностики гастроэзофагеального рефлюкса (97%).

3. Эндоскопическое исследование с биопсией позволяет определять рефлюкс-эзофагит при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в 84%.

4. Достоверность рентгенологического исследования в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса ограничена частотой 32%.

5. Для повышения эффективности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей показано использование современных антисекреторных препаратов из группы блокаторов Н^-АТФазы (рабепразол). Меньший эффект показала тактика с назначением антацидов и прокинетиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью диагностики гастроэзофагеального рефлюкса можно использовать все доступные методы исследования, зная различную степень их достоверности.

2. Алгоритм диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей должен включать обязательное применение рН-мониторинга для исключения патологических рефлюксов и эндоскопическое обследование.

3. Суточный рН-мониторинг позволяет оценить характер рефлюкса (кислый, щелочной), степень тяжести и оценить эффективность используемых лекарственных средств. Для оценки тяжести гастроэзофагеального рефлюкса следует придерживаться классификации по индекс-рефлюксу.

4. Морфологическое исследование не является обязательным, но может быть выполнено при выраженном рефлюкс-эзофагите для уточнения характера воспалительных изменений.

5. Для оценки эффективности медикаментозного лечения необходимо выполнение суточного рН-мониторинга пищевода. Так же необходимо строго придерживаться протокола проведения исследования.

6. Учитывая необходимость дифференциальной диагностики и частоту распространения сочетанных заболеваний органов пищеварения, выполняется ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

7. При сопутствующем гастродуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки назначение блокаторов (рабепразол) обеспечивает не только антисекреторный эффект, но и улучшает эвакуацию содержимого из желудка, предупреждая развитие гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов.