Возможности коррекции адаптационных реакций фитоплацентарного комплекса в III триместре беременности

Актуальность проблемы.

Создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение её- здоровья и обеспечение рождения здорового потомства — основные задачи современного акушерства.

По данным Э. К. Айламазяна и соавт. (1998, 2005), более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальном периоде. Одной из основных причин развития перинатальной патологии является фетоплацентарная недостаточность, имеющая мультифакторную природу.

Частота развития хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН) зависит от основных причин её- возникновения. По данным разных авторов, при гестозе этот синдром развивается от 48,4 до 70,2% случаев (Ю.А. Витковский и соавт., 1998; JI.B. Аккер и соавт., 1999; JI.E. Мурашко и соавт., 2000; И. В. Игнатко, В. Д. Дуболазов, 2005; D. Abramovici et all., 1999; W. E. Benitz, 2002). Высока частота хронической фетоплацентарной недостаточности у женщин с вирусной и/или бактериальной инфекцией. В исследованиях B.JI. Тютюнника (2002) установлено, что у пациенток с обострением инфекционных заболеваний при беременности, частота развития ХФПН составляет 55,2%. По данным Г. М. Савельевой и соавторов (1991), у женщин с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы частота ХФПН составляет 34,4%, с анемией — 32,3%, с эндокринной патологией -24%, с сердечно-сосудистыми заболеваниями от 37,2 до 45%. Привычное невынашивание осложняется развитием ХФПН в 47,6 — 77,3% наблюдений (Т.Н. Колгушкина, С. Д. Шилова, 2000; В. М. Сидельникова, 2002; С. Кэм-пбелл, К. Лиз, 2004; A.A. Baschat R. et all., 2001; Berner, 2004).

Разнообразие вариантов проявления ХФПН, частоты, характера и тяжести осложнений для матери и плода, преобладающее расстройство той или иной функции плаценты зависят от гестационного срока, силы, длительности и характера воздействия повреждающих факторов, а также от стадии развития плода и плаценты. В свою очередь это определяет исходы беременности и родов (В.И. Кулаков и соавт., 1998; А. Н. Стрижаков, О. Р. Баев, И.В. Игнат-ко, 2001; Н. Б. Маркелова, 2004; Я. В. Мусаева, 2005; J.R. Barton, В.М. Sibai, 1999; V.I. Catz, R. Farmer, J. Kuller, 2000).

Ряд авторов утверждают, что формирование ХФПН является следствием «срыва» компенсаторно-приспособительных реакций и высказывают предположение о нарушении молекулярных и клеточных механизмов регуляции плацентарного гомеостаза при данной патологии (З.М. Мусаев и соавт., 2000; Б. И. Наумчик, 2001; Р. В. Павлов, А. И. Багдасарян, 2003; F.G. Cunningham, D. Twickler, 2000; А.К. Deorari, R. Aggarwal, 2001). Однако, большинство исследователей убедительно доказали, что патологические изменения, происходящие при ХФПН, подавляют компенсаторно-приспособительные возможности системы мать-плацента-плод, тем самым, обуславливая патологическое течение беременности, родов и неблагоприятные исходы для плода и новорожденного (Г.М. Савельева, 1998; В.А. Цин-зерлинг и соавт., 1998; Н. М. Побединский и соавт., 1999; А. Ю. Криворучко и соавт., 2000; Е. Д. Луцай, 2001; И. О. Макаров, И. С. Сидорова, 2005; С. Benedetto et al., 2000; A. Andreu et al., 2003; A. Karowicz-Bilinska et al., 2004).

В последние годы появился ряд монографий, посвященных различным проблемам плацентологии. Однако, в настоящее время, остаётся ещё- много вопросов относительно биохимических и молекулярно-клеточных механизмов, лежащих в основе становления и поддержания функций плаценты в течение беременности.

Зачастую, в поле зрения акушеров-гинекологов пациентка попадает на поздних сроках беременности, когда большинство патологических изменений уже свершилось. В этих случаях — прогноз для исхода беременности и родов при диагностированной ХФПН, во многом зависит от состояния адаптационных реакций системы мать-плацента-плод (М.И. Кузнецов,.

В.Ф.Ордынский, А. Р. Васильев, 2000; В.К. РадзинскиЙ, П. Я: Смалько, 2001; E. Krampl, 2001; В. Jacobsson et а!., 2003). Механизмы реализации этих реакций по-прежнему изучены недостаточно. На наш взгляд, поиск новых высокоинформативных неинвазивных методов диагностики и воздействия на универсальную систему мать-плацента-плод представляется актуальным.

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого явилось повышение эффективности диагностики и лечения хронической фетоплацентарной недостаточности в III триместре беременности.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1.. Изучить метаболическую активность плацентарных макрофагов, как отдельных элементов, обеспечивающих гомеостаз в фетоплацентарном комплексе у беременных с ХФПН в III триместре и выявить особенности их функционирования в зависимости от этиологии патологического процесса.

2. Провести сравнительный анализ между уровнем компенсаторных реакций в плацентах и секреторной активностью плацентарных макрофагов по результатам морфологического и, биохимического исследований' последов у пациенток с ХФПН в III триместре беременности.

3. Выявить информативные маркеры-, отражающие состояние фетопла-центарного комплекса у пациенток с ХФПН в III триместре беременности.

4. Сравнить влияние различных" методов комплексного лечения беременных с ХФПН на секреторную активность плацентарных макрофагов и нейтрофилов крови.

5. Оценить клиническую эффективность включения L-аргинина в состав комплексной терапии ХФПН bIII триместре.

Научная новизна работы.

Впервые выявлены изменения функциональной активности плацентарных макрофагов при ХФПН в III триместре беременности.

Впервые показана универсальность изменений активности плацентарных макрофагов при ХФПН различной этиологии.

Впервые выявлена корреляционная зависимость между дисфункцией макрофагов плацент, состоянием плодов и новорожденных у женщин с ХФПН.

Впервые выявлена зависимость степени выраженности компенсаторных реакций в плаценте от уровня продукции оксида азота и активных форм кислорода плацентарными макрофагами.

Впервые показана диагностическая значимость определения секреторной активности нейтрофилов крови матери в оценке состояния фетоплацентарного комплекса в процессе лечения беременных с ХФПН в III триместре.

Впервые обосновано включение в комплексную терапию ХФПН в III триместре беременности L-Аргинина, оптимизирующего адаптационные реакции фетоплацентарного комплекса.

Практическая значимость работы.

Разработан новый скрининговый метод оценки состояния адаптационных реакций фетоплацентарного комплекса в III триместре беременности.

Предложен комплексный подход к диагностике и лечению ХФПН, позволяющий снизить частоту осложнений родов, улучшить перинатальные исходы, повысить адаптационные возможности новорожденных.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в работу отделения патологии беременности родильного дома ГУЗ ОБ № 2.

Основные положения диссертационной работы используются в лекционном материале тематических и сертификационных циклов, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии № 3 ФПК и ППС ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Изменения метаболической активности плацентарных макрофаговклеточных элементов, обеспечивающих гомеостаз фетоплацентарного комплекса, носят патологический характер при ХФПН в III триместре, коррелируют с низким уровнем компенсаторных реакций в плацентах и не зависят от этиологических факторов развития дисфункции в системе мать-плацента-плод.

2. Уровень продукции оксида азота и НСТ-тест нейтрофилов крови матери, находящиеся в коррелятивной связи с показателями плацентарных макрофагов, являются информативными маркерами состояния фетоплацентарного комплекса, при ХФПН в III триместре.

3. Несостоятельность адаптационных механизмов фетоплацентарного комплекса у беременных с ХФПН обосновывает необходимость включения в состав комплексной терапии L-Аргинина — стимулятора эндогенной продукции оксида азота.

4. Использование L-Аргинина в лечении ХФПН в III триместре беременности снижает частоту осложнений родов, улучшает перинатальные исходы, повышает адаптационные возможности новорожденных во внеутроб-ных условиях существования.

Апробация работы.

Основные положения работы представлены на второй межвузовской международной конференции молодых ученых, специалистов и студентов с).

Ростов-на-Дону, 2003), на научно-практической конференции Ростовского государственного медицинского университета и Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МЗ РФ «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ростов-на-Дону, 2003), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии», посвященной памяти и 60-летию со дня рождения доктора медицинских наук, профессора Николая Владимировича Рымашевского (Ростов-на-Дону, 2004), на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Ростов-на-Дону, 2005), на 60-ой Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов-на-Дону, 2006).

Апробация работы проведена на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии № 3 ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета 21.04.2006 года. По результатам выполненных исследований опубликовано 15 печатных работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 157 страницах компьютерного текста, содержит 40 таблиц, 17 рисунков и 2 формулы.

Список литературы

включает в себя 261 литературный источник, в том числе 161 отечественный и 100 зарубежных авторов.

выводы.

1. У беременных с ХФПН различной этиологии в III триместре наблюдается патологическая активация плацентарных макрофагов, проявляющаяся интенсификацией кислород-зависимых механизмов фагоцитоза* анти-перекисных процессов и сопровождающаяся дефектом продукции вазоак-тивных веществ.

2. Низкая секреция оксида азота наряду с высокой продукцией: активных форм кислорода плацентарными макрофагами у пациенток с хронической ФПН в III триместре беременности сопровождается снижением: уровня компенсаторных реакций в плацентах.

3. Информативными маркерами, отражающими состояние фетоплацен-тарного комплексау пациенток с хронической ФПН в III триместре беременности, являются: уровень продукции оксида азота и НСТ-тест нейтро-филов крови матери, находящиеся в коррелятивной связи с показателями плацентарных макрофагов (rN0= 0,79- р<0,05- 1⁰^0,85- р<0,001).

4. Секреторная активность макрофагов плацент и нейтрофилов крови матери характеризуется повышением? спонтанной продукции оксида азота и> снижением выработки активных форм кислорода на фоне применения L-аргинина в комплексной терапии ХФПН, в отличие от донатора оксида азота — кардикета, который не имеет достоверных преимуществ по сравнению со стандартным лечением этой" патологии.

5. Использование индуктора эндогеннойпродукцииоксида азота — L-аргинина в составе комплексной терапии ХФПН в III триместре способствует поддержанию гомеостатических реакций фетоплацентарного комплекса на уровне, позволяющем улучшить перинатальные исходы, повысить адаптацию новорожденных ко внеутробным условиям существования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У беременных с ХФПН в III триместре с целью диагностики и контроля за состоянием адаптационных реакций фетоплацентарного комплекса в процессе терапии, рекомендовано определение уровня N0 и НСТ нейтро-филов крови матери, лактата сыворотки крови матери.

2. Уменьшение продукции N0 нейтрофилами крови матери в процессе терапии ХФПН в III триместре беременности следует расценивать, как прогностически неблагоприятный признак в отношении развития декомпенсации патологического процесса.

3. В комплексное патогенетическое лечение хронической фетоплацентарной недостаточности в III триместре беременности рекомендуется включение Ь-аргинина, по 1 г 3 раза в день.