Характеристики и результаты терапии неходжкинских лимфом у детей по данным моноцентрового исследования

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) — собирательное название группы злокачественных опухолей лимфоидной природы, имеющих внекостномозговое происхождение из клеток-предшественников иммуногенеза различных линий и уровней дифференцировки. Риску развития НХЛ подвержены и взрослые и дети, но структура заболеваемости имеет свои особенности в различные возрастные периоды. По последней международной классификации НХЛ, включающей не только морфологические, иммунологические, но и молекулярно-генетические характеристики, выделяют более 40 вариантов данного заболевания. В детском возрасте встречаются преимущественно 3 морфологические разновидности НХЛ: мелкоклеточная с неращепленными ядрами (лимфома Беркитта и Беркиттоподобный вариант), лимфобластная и крупноклеточная (преимущественно анаплазированный вариант и диффузная В-клеточная) [1, 166].

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Среди ярких достижений детской гематологии последних 20 лет, наряду с успехами в терапии других, ранее абсолютно фатальных заболеваний, значительное место занимают успехи в понимании природы и выработки тактики эффективной терапии НХЛ [8,20]. Неотъемлемой частью этих достижений является прогресс в понимании происхождения различных видов НХЛ, улучшение их диагностики и, соответственно — выработка дифференцированного терапевтического подхода, внедрение методов трансплантации костного мозга и стволовых гемопоэтических клеток.

ТКМ и ТГСК) в случаях первичной рефрактерности и рецидивов заболевания [1,2,166].

Большинство пациентов детского возраста с НХЛ в России традиционно считались пациентами хирургического профиля и чаще всего получали лечение в детских хирургических стационарах. Основным принципом терапии этих больных и в хирургических, и в радиологических клиниках на протяжении десятилетий был принцип локального воздействия на опухоль.

К сожалению, и сегодня в нашей стране не существует унифицированного диагностического и терапевтического подхода к НХЛ, что делает невозможным оценку результатов лечения этого заболевания, полученных в различных клиниках. С начала 90-х годов в крупных центрах начали внедряться современные программы терапии НХЛ, разработанные и применяемые в европейских клиниках [15,26]. Однако до настоящего времени качество диагностики и терапии НХЛ в большинсве российских больниц не достигает общемировых стандартов, а при проведении клинических исследований в области лимфом не соблюдается принцип рандомизации, как, например, это осуществляется при сравнении результатов лечения острых лейкозов у детей [26]. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов терапии детей и подростков с различными иммуногистологическими вариантами НХЛ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать встречаемость гистологических вариантов и демографических характеристик НХЛ у детей по данным одного специализированного центра, особенностью которого является многопрофильность и поступление пациентов со всех территорий страны, что позволяет представить ситуацию в целом;

2. Оценить результаты терапии, сравнить результаты программной и непрограммной терапии;

3. Проанализировать эффективность терапии с учетом гистологического варианта опухоли и стадии заболевания;

4. Проанализировать эффективность программной терапии пациентов с лимфомой Беркитта/В-ОЛЛ в зависимости от возраста и пола пациентов;

5. Оценить влияние на прогноз терапии пациентов с лимфомой Беркитта и B-OJIJT инициального уровня лактатдегидрогеназы, наличия выпота в полостях и сроков достижения ремиссии;

6. Проанализировать влияние на исход терапии вынужденных модификаций протокола, таких как: предлеченность, снижение дозы метотрексата, увеличение интервала между 1 и 2-ым блоками терапии;

7. Оценить влияние на результаты лечения пациентов с лимфомой Беркитта/В-ОЛЛ применения колониестимулирующих факторов в рамках сопроводительного лечения.;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Продемонстрировано соответствие частоты встречаемости различных морфологических вариантов НХЛ среди пациентов нашей клиники данным, полученным зарубежными исследователями. Впервые в отечественной практике показано значение корректно установленного гистологического диагноза НХЛ для выбора правильной тактики лечения и прогноза заболевания. Показано влияние возраста пациента на переносимость ПХТ и исход заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Впервые в практику лечения НХЛ у детей были внедрены принципы программной терапии, что позволило не только достичь высоких показателей бессобытийной выживаемости, сопоставимых с международными, но дало возможность сравнить достигнутые результаты, основываясь на принципах доказательной медицины. Продемонстрировано негативное влияние самопроизвольных модификаций схем терапии на прогноз заболевания. Показано отсутствие влияния профилактического назначения КСФ на достижение высоких показателей выживаемости пациентов с НХЛ.

ВЫВОДЫ.

1. В обследованной группе больных преобладали случаи лимфомы Беркитта и В-ОЛЛ- 58%, лимфобластные лимфомы составили 20%, крупноклеточные суммарно 18%, редкие у детей периферические Т-клеточные лимфомы — 1,5%- не удалось охарактеризовать гистологически 1,5% НХЛ.

2. Заболеваемость НХЛ распространена у детей во всех возрастных группах, заболеваемость лимфобластной лимфомой имела возрастной пик в 7-ми летнем возрасте, в старшей возрастной группе отмечалось относительное уменьшение случаев лимфомы Беркитта и В-ОЛЛ и увеличение удельного веса крупноклеточных лимфом. Среди заболевших преобладали мальчики в соотношении 2,9: 1.

3. При применении интенсивного лечения по протоколу NHL-BFM-90 удается добиться выздоровления большинства пациентов с НХЛ: 71 ± 4% пациентов с лимфомой Беркитта/В-ОЛЛ, 72 ± 12% пациентов с крупноклеточными лимфомами и 79 ± 9% пациентов с лимфобластными лимфомами.

4. Не выявлено различий при сравнении показателей бессобытийной и общей выживаемости пациентов с лимфомой Беркитта/В-ОЛЛ в различных возрастных группах. Отмечается тенденции к снижению бессобытийной выживаемости в группе подростков старше 13 лет. Девочки по сравнению с мальчиками имеют более высокую вероятность бессобытийной выживаемости (р > 0,05).

5. Отрицательное влияние на прогноз пациентов с лимфомой Беркитта и В-ОЛЛ имеет факт предлеченности пациента перед началом интенсивного лечения.

6. Худшую вероятность бессобытийной и общей выживаемости имеют пациенты е лимфомой Беркитта и В-ОЛЛ с большой опухолевой массой, наличием распространенных стадий заболевания (III, IV и В-ОЛЛ), уровнем ЛДГ в крови, превышающим два нормальных значения, выпотом в полостях к моменту начала терапии.

7 Отрицательно влияет на прогноз при лимфоме Беркитта и В-OJIJ1 редукция дозы метотрексата и увеличение интервалов между блоками терапии, в особенности — между 1-ым и 2-ым блоком.

8 На показатель вероятности выживаемости влияет скорость ответа опухоли на терапию При лимфоме Беркитта и B-OJIJI это — факт достижения ремиссии после 2-х блоков терапии Пациенты, не достигшие ремиссии к этому сроку, имеют худшую вероятность общей и бессобытийной выживаемости.

9 Отсутствует однозначное положительное влияние назначения колониестимулирующих факторов на исход терапии пациентов с лимфомой Беркитта и В-ОЛЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Протокол NHL-BFM-90 может быть рекомендован для лечения НХЛ у пациентов детского возраста в условиях специализированного гематологического стационара.

2 Для успешного выполнения условий протокола необходимо иметь возможности корректной гистологической и иммунологической диагностики, полного клинического обследования пациента с грамотной интерпретацией данных, полученных с использованием современных методов (УЗИ, MPT, КТ, сцинтиграфии), что совершенно необходимо для определения распространенности процесса и группы терапевтического риска Главным условием является наличие обученного принципам проведения высокодозной ПХТ медицинского персонала.

3 По мере возможности следует избегать проведения у пациентов с ЛБ и В-ОЛЛ низкодозного допротокольного лечения.

4 Необходимо стремиться к максимально четкому соблюдению сроков проведения терапии и доз препаратов (метотрексата), предусмотренных протоколом Следует избегать откладывания высокодозной химиотерапии по причинам, не связанным с состоянием пациента.

5 При отсутствии достижения ремиссии в сроки, предусмотренные протоколом, следует ориентироваться на проведение сверхинтенсивной химиотерапии и трансплантации периферических гемопоэтических стволовых клеток.