Клинико-гигиенические аспекты вирусных гепатитов у медицинских работников, входящих в группу риска профессионального инфицирования

Актуальность проблемы. Охрана здоровья работающего населения, как важнейшего фактора устойчивого социально-экономического развития страны, минимизация воздействия вредных факторов на человека, достижение оптимального качества жизни (КЖ), составляют основу государственной социальной политики и являются приоритетными направлениями медицины труда [59, 128].

Конечный результат деятельности медицинских работников — здоровье пациентов, — во многом определяется состоянием здоровья и условиями труда самих медработников [81]. Высокий уровень общей заболеваемости, значительный риск развития и рост числа случаев профессиональной патологии, регистрируемый в последнее десятилетие у работников здравоохранения, характеризуют актуальность научных исследований по гигиене труда сотрудников ЛПУ [13, 17, 115, 128, 160].

Среди немногочисленных работ, посвященных гигиенической оценке условий труда работников медицинских профессий ведущее место среди вредных производственных факторов (ВПФ) отводят нервно-эмоциональному напряжению, формирующему состояние хронического производственного (профессионального) стресса [24, 107, 177].

Анализ литературных данных показывает, что нервно-эмоциональное напряжение, потенцируя действие других ВПФ, способствует, как развитию переходных форм от предболезни к патологии, так и формированию и прогрессиро-ванию производственно-обусловленной патологии. Кроме того, длительный профессиональный стресс является фактором, снижающим противоинфекцион-ную резистентность, что способствует инфицированию при контакте с микроорганизмами [74, 128, 131, 173].

Напряженность труда медицинских работников отражается на их состоянии здоровья, оценка которого осуществляется, в основном, по данным заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), результатам периодических медицинских осмотров и, реже, анализа субъективной оценки работником своего здоровья и КЖ [90, 157, 177].

Таким образом, крайне редко проводятся исследования функционального состояния (ФС) организма в реальной трудовой обстановке и комплексная оценка состояния здоровья и связанного с ним КЖ медицинского персонала, нет данных оценки адаптационно-приспособительных возможностей.

В силу специфики труда работники здравоохранения подвержены воздействию возбудителей разнообразных инфекционных заболеваний, доля которых в структуре профессиональной патологии, регистрируемой у медицинского персонала, составляет 66,0−70,0% [75, 166]. Наиболее частыми инфекциями, связанными с профессиональной деятельностью медицинских работников, исключая туберкулез, являются вирусные гепатиты [75, 291].

Изучение отдельных форм вирусных гепатитов (ВГ) у персонала многопрофильных стационаров проводилось как в России, так и за рубежом. Достаточно полно изучены пути передачи возбудителей ВГ в госпитальных условиях и эпидемиологические характеристики распространенности маркеров этих инфекций среди персонала и пациентов медицинских учреждений, эпидемиологические и, в значительно меньшей степени, гигиенические факторы риска инфицирования [101, 188, 194, 228, 276, 277, 291]. По результатам исследований выполнен ряд дирсертационных работ [6, 18, 132, 171, 187].

Следует отметить, что подавляющее большинство выполненных работ акцентируют внимание на изучении ВГВ и ВГС [48, 55, 57, 89, 167]. Практически не освещены вопросы, касающиеся роли ВГА и смешанных форм в структуре ВГ, отсутствуют стандартизированные подходы к осуществлению лечебно-диагностической тактики, особенно при латентном (субъективно-бессимптомном) течении ВГ у медицинских работников.

Изучение комплексного влияния факторов организации труда на ФС, здоровье, КЖ и адаптационные возможности организма медицинских работников, анализ клинико-лабораторного течения различных форм ВГ у лиц медицинских профессий являются актуальными задачами, решение которых позволит разработать рекомендации по диагностике ВГ и профилактике внутрибольничного распространения возбудителей этих инфекций.

Цель исследования — на основе комплекса физиолого-гигиенических, социологических и клинико-лабораторных исследований обосновать целесообразность и разработать алгоритм диагностической тактики и профилактических мероприятий при вирусных гепатитах у медицинских работников.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую оценку условий труда по тяжести и напряженности, определить характер изменения ФС организма медработников в динамике рабочего дня и недели.

2. Провести комплексную оценку состояния здоровья и качества жизни медицинского персонала многопрофильного стационара.

3. Изучить частоту и структуру ВГ у сотрудников ЛПУ г. Омска.

4. Провести анализ клинико-лабораторного течения и диагностического процесса при различных вариантах ВГ у медицинских работников.

5. Разработать алгоритм диагностической тактики и дать рекомендации по совершенствованию мер профилактики при вирусных гепатитах у медицинских работников.

Научная новизна работы. На основе динамических физиолого-гигиенических исследований установлено, что, наступающие у медицинских работников в процессе трудовой деятельности, изменения функциональных возможностей ЦНС, нервно-мышечного аппарата и морфологического состава крови свидетельствуют о напряжении регуляторных механизмов, развитии выраженного утомления в рамках хронического профессионального стресса со снижением адаптационных возможностей организма и КЖ. Наиболее неблагоприятное воздействие факторов трудового процесса на организм персонала наблюдается в отделениях хирургического профиля.

Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья и КЖ у сотрудников с различными условиями и характером труда в многопрофильном стационаре. Установлена зависимость показателей общей заболеваемости и распространенности хронической патологии от характера и условий производственной деятельности с наибольшими значениями в группах сотрудников, работающих в условиях массового поступления больных и/или ограниченного времени для проведения лечебно-диагностических мероприятий. Показано, что работа в системе здравоохранения характеризуется значительным ухудшением КЖ. Впервые установлено влияние субъективно-бессимптомного течения инфекции, вызванной вирусами гепатитов В и С, на параметры КЖ медицинских работников.

Получены новые научные данные по особенностям эпидемического процесса ВГ, прежде всего ВГА и сочетанных форм, у медицинского персонала ЛПУ Омской области. На основе результатов клинико-лабораторных, иммуно-серологических, молекулярно-биологических и гистоморфологических методов уточнен характер течения ВГ, в т. ч. их сочетанных вариантов, у медицинских работников.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику.

По результатам исследований обоснован и разработан алгоритм лечебно-диагностической тактики при ВГ у медицинских работников, что позволит улучшить качество диагностики этой группы болезней и снизить эпидемическую значимость персонала ЛПУ как резервуара инфекции. Сформулированы предложения по совершенствованию системы профилактики внутрибольнично-го распространения возбудителей ВГ.

По материалам работы разработаны методические рекомендации «Вирусные гепатиты у медицинских работников (клиника, лечебно-диагностическая тактика)».

Результаты диссертационных исследований используются в работе Омского территориального центра профпатологии, инфекционных стационаров и.

КИЗ г. Омска, консультативно-диагностического отделения МУЗ «ГИКБ № 1 им. Д.М. Далматова», отделения профилактики МУЗ «ОГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова», внедрены в учебный процесс на кафедре медицины труда и профзаболеваний и кафедре инфекционных болезней Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение населения Омской области» и кафедр гигиены, медицинской экологии, эпидемиологии, общественного здоровья и здравоохранения, детских инфекций, медицины труда и профзаболеваний, инфекционных болезней (Омск, 23.01.2006). Основные положения диссертации изложены в материалах и обсуждены на научно-практических конференциях: «Гепатиты В, С, О — проблемы диагностики, лечения, профилактики» (Москва, 3−5 июня 2003), «VI Российский съезд врачей-инфекционистов» (СПб., 29−31 октября 2003), «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения» (Омск, 2003), «Оптимизация больничной среды средствами новых технологий» (СПб., 2004), «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (СПб., 1−2 декабря 2004) «Гепатология сегодня» (Москва, 2005, 2006), «Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии» (Ростов-на-Дону, 2005), «Инфекционная патология Дальнего Востока России в начале XXI века» (Хабаровск, 2005), «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Омск, 2005), областные научно-практические конференции врачей-инфекционистов (Омск, 2004;2005).

Положения, выносимые на защиту.

1. Труд медицинского персонала многопрофильного стационара, особенно хирургических специальностей, способствует развитию состояния хронического профессионального стресса, формированию и прогрессированию на его основе профессиональной и производственно-обусловленной патологии.

2. Диагностический процесс при вирусных гепатитах у медицинских работников остается неудовлетворительным, что обусловлено отсутствием мотивации к обследованию и приверженности к лечению самих работников, а не наличием клинико-лабораторных особенностей течения заболевания.

3. Разработка мер профилактики формирования производственно-обусловленной и профессиональной патологии медицинских работников должна проводиться на основе комплексного динамического изучения условий труда и функционального состояния организма работников.

Публикации.

По материалам диссертационных исследований опубликовано 14 печатных работ, из них 8 — в изданиях по списку, рекомендованному ВАК, изданы методические рекомендации «Вирусные гепатиты у медицинских работников (клиника, лечебно-диагностическая тактика)».

Структура и объем диссертации

.

Диссертация включает следующие разделы: введение, обзор литературы, 4 главы собственных исследований, в т. ч. главу «Материал и методы исследования», заключение, выводы, практические рекомендации, приложение и библиографический указатель цитируемой литературы (всего 318 источников, в том числе 116 в зарубежных изданиях). Работа изложена на 209 страницах, иллюстрирована 27 таблицами и 29 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Труд врачей хирургического отделения относится к вредному классу 3.3 по напряженности трудового процесса и вредному классу 3.1 по тяжести труда. Труд врачей терапевтического профиля по напряженности является вредным класса 3.2 и допустимым класса 2 по степени тяжести. Напряженность и тяжесть труда среднего медицинского персонала относится допустимому, 2 классу. Степень утомления и снижения работоспособности работающих в динамике рабочего дня и недели определяются напряженностью и тяжестью труда. Наличие у 58,4% обследованных патологических адаптационных реакций свидетельствует о значительном напряжении механизмов адаптации и возможности формирования хронического профессионального стресса.

2. Условия и характер труда медицинских работников способствовали формированию высокой степени патологической пораженности (178,0 на 100 круглогодовых работников), значительному уровню заболеваемости с временной утратой трудоспособности (89,2 случая и 1268,2 дня на 100 сотрудников) и низкого качества жизни, зависящих от профессиональной принадлежности, специальности, стажа и режима труда. Наличие субъективного дискомфорта отмечали 79,3% опрошенных. Минимальный уровень качества жизни характерен для медицинских работников с манифестным течением хронических вирусных гепатитов В и С.

3. Многолетняя динамика показателей заболеваемости вирусными гепатитами медицинских работников характеризовалась тенденцией к снижению инцидентности острыми формами и неуклонным ростом заболеваемости хроническими формами, преимущественно ВГС. Установлено достоверное преобладание у медицинских работников, в сравнении с городской популяцией, смешанных форм ВГ, в т. ч. ассоциированных с ВГА. Выявленные отличия в распространенности различных форм ВГ у медиков обусловлены условиями и характером их профессиональной деятельности.

4. Анализ течения и клинико-лабораторных проявлений ВГ у медработников показал, прежде всего, отсутствие мотивации к обследованию у самих работниковболее выраженную манифестацию клинических симптомов и лабораторных показателей при сочетанных вариантах ВГналичие сывороточных маркеров репликации у 48,5−61,9% больных хроническими формами ВГ и фиброза печеночной ткани в 87,5−100,0% случаев исследования гепатобиоптатов.

5. С учетом выявленных диагностических и клинико-лабораторных особенностей ВГ у медицинских работников, характера изменений функционального состояния организма в динамике рабочего дня и недели обосновано применение стандартизированного подхода (алгоритма) к планированию лечебно-диагностической тактики и профилактических мероприятий с целью раннего предупреждения внутрибольничного распространения ВГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При планировании мероприятий по улучшению условий труда медицинских работников необходимо использовать результаты исследования функционального состояния и адаптационно-приспособительных возможностей организма в динамике рабочего дня как инструмент социально-гигиенического мониторинга. С целью комплексной оценки состояния здоровья и КЖ, выделения групп риска формирования производственно-обусловленной патологии целесообразно проведение анкетирования медицинских работников.

2. Для совершенствования системы учета и регистрации случаев ВГ, в т. ч. сочетанных форм, у медицинских работников необходима обязательная этиологическая расшифровка заболевания, с использованием комплекса имму-носерологических, молекулярно-биологических и гистоморфологических методов исследования в соответствии с рекомендованным алгоритмом.

3. При выявлении медицинских работников, инфицированных возбудителями вирусных гепатитов В и С, независимо от наличия или отсутствия субъективных проявлений заболевания необходимо выделять лиц с признаками биохимической и вирусологической активности процесса (активность АлАТ, маркеры репликации: НВеА§-, а-НВсоге^М, ДНК ВГВ, РНК ВГС) для уточнения клинической формы, определения показаний к проведению биопсии печени и противовирусной терапии.

4. Детекция маркеров вирусной репликации является основанием для ограничения выполнения инфицированными сотрудниками инвазивных процедур, особенно в периоды максимально выраженного утомления.

5. Территориальным органам Роспотребнадзора необходимо обеспечить создание единой информационно-аналитической базы данных об инфицированных вирусами гепатитов медицинских работников с указанием клинико-биохимической, вирусологической и гистоморфологической активности процесса.

6. При реализации целевых программ вакцинации следует предусматривать выделение групп риска среди медработников и обеспечение их специфической иммунизацией против ВГА в годы эпидемического подъема заболеваемости этой инфекцией в регионе.