Диагностическое значение гамма-глутамилтрансферазы при умеренных когнитивных нарушениях у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадии

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Церебронаскулярныс заболевания являются важнейшей медико-сопиальной проблемой во всем мире. Инсульт, как правило, рашниасген на фоне хронической ишемии голоанот могл, а и является определенной сходней хронического днециркуяяторного процесса {Шмидт Е.И., 1985; Гусев Е. И, Скнорпова В. Е., 200]- Бойко A.M. с еоавг., 2005).

Наряду с очаговой неврологической симптоматикой, клинику хронической неребра нас куля рнон недостаточности составляют когнитивные нарушения, которым в последнее десятилетие уделяется большое внимание, а связи с их распространенностью. Расстройства в когнитивной сфере представляют одну и1 важнейших проблем современной неврологии и нейрогеризтрнн (Ячно Н, Н,. 1995; Дамулин И. В., 2002; Иллариошкин С. Н. 2005; Desmond D.W., 2004; Roman G.C., 2004). Предложены специальные терчшиы «сосудистые когнитивные нарушения» (vascular cognitive impairment) и «сосудистые умеренные когнитивные нарушения» (Roman G.C., 2004). Умеренные когнитивные нарушения диагностируются почти у 50% больных с окклюзией внутренней сонной ар i ери и и граищторными ишемическимн атаками, у 30−70% больных, перенесших инсульт (Bakker F.C. et al" 2003).

Сосудистые умеренные когнитивные нарушения (УКН) рассматриваются как преддемектная форма при хронической иереброваекулярной недостаточности (Бугрова С, Г, 2005; Frisoni G. B et aL. 2002). Однако их выраженность при сосудистом поражении головного мозга определяется целым рядом до конца не изученных факторов, включая возраст больных и происхождение (Дамулин И.В., 2005; Desmond D, W. t 2004), В научной литературе недостаточно освещены особенности иреддементных нарушений при хронической ишемии мозга, что обусловлено ее механизмами и поиском специфических нсврологнческич. нейронеихолагнческих, радиологических н биохимических маркером (Frisoni G.B. et al" 2002; Malouf R. et al, 2004; Aliadi S. el al., 2006).

Вопросы диагностики сосудистых УКН сопряжены с терапевтическим вмешательством, особенно у дни трудоспособного возрастаУ данной категории больных в настоящее время широко применяются, например, ингибиторы холннэстеразы (Jetic V. el al., 2003; Hod I А. К. et al" 2005 b что основывается на снижении активности холииергнческой системы головного мозга (Saez-Valero J. et al., 2003; Say km A. J, ct al., 2004). Перспективным является назначение нейропротективных препаратов. Широко обсуждается возможность использования антагонистов NMD.4 — ре цепторов при сосудистой демеицнн (Orgogow J. el al,. 2002; Erkinjuntti Т. et at. 2004; Desmond D.W.,.

2004), Основное внимание исследователей уделяется активности не йротра I гемтт ер-свята иного энзима гамма-глутамнлтранспепгидазы при сеннльной демеииии (Bowen D.M. el at., 1976) и в экспериментальных моделях иенродегенератнвных заболеваний на животных {Вtuner S, et al, 2005; Zhu Y. ct al-. 2006). В меньшей степени эта связь определена у энзима гамма-глутамнлтрансфсразы (McGeer E.G. et al., 19B7), которая участвует в образовании модуляторов возбуждающей нейротранемнеени (BitLneг S. ei al.,.

2005), Придерживаясь стратегического направления в профилактике сосудистой демениии, рекомендуется следовать этическим нормам, основанным на факторах риска деменцин и безопасности длительной терапии (Jelic V, et al., 2003).

Следовательно, настоящее научное исследование имеет актуальность. Однако существующие научные сведения по диагностике и коррекции сосудистых преддементных нарушении у больных с лнециркуляторной энцефалопатией недостаточныОтсутствуют диагностические биохимические маркеры, отражающие состояние глу гоматергнческой системы при сосудистых когннтнвных расстройствах. Поэтому представляется целесообразным установить взаимосвязь не только неврологической симптоматики с чувствительными нейроненхологнческнмн тестами, но н с изменениями активности эшнма гамма* глутамил трансферты. участвующей, а образовании модуляторов возбуждающей нейро гране миссии.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: дать клинике-нейропсихологическую характеристику больных с днеинркуляторной знисфалопатней I-II стадий и установить диагностическую значимость определения активности гамма-глутзмнлтрансфсразы в сыворотке крови этих пациентов, с тем, чтобы уточнить механизм сосудистых умеренных когнитивных нарушений и дополнить критерии их диагностики.

Для достижения пели были сформулированы ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Уточниib выраженность субъективной н очаговой неврологической симптоматики у больных в зависимости от их возраста и стадии днечиркуляторноП энцефалопатни,.

2. Оценить когнитивные нарушения, установить их зависимость от стадии хронической цереброваскуларной недостаточности и возраста больных.

3. Установить изменения активности гамма-путам ил трансфсразы в сыворотке кроин больных с диецнркуляторнон эниефалопатней lr II стадии, когнитивными нарушениями и возможное и, их коррекции препаратами группы нсютропов пнрацетамом и глицином.

4 Определить взаимосвязь неврологической симптоматики, результатов нейропснхологического тестирования. данных методов нейровизуализанни и активности гамма-плутамнл транс фс раз ь i в сыворотке кровн больных с диецнркуляторнон энцефалопатией 1 и II стадии и уточнить механизм когнитивных нарушений.

5, Доказать л и, а пн ости ч сс ку ю значимость определи мин активности гамма-гдутамилтрансфсразы в крови у больных с днецнркуляторной энцефалопатией 1−11 стадий н дополнить критерии в опенке выраженности когнитивных нарушений у данной категории пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

I Выявлено" что при лис imp куля тор и ой энцефалопатии в I стадии легкие копштипиые нарушения характеризуются снижением выполнения проб на динамический праксис, реакцию выбора, кинестетическую органи" заилю речи н оптнко-нространственную деятельность, которые во II стадии заболевания у пациентов пожилого возраста нарастаю] и трансформируются в умеренные нарушения, но типу множественной когнитивной недостаточности, отражающими признаками лобной дисфункции.

2. Установлена взаимосвязь выраженности когнитивных нарушений, очаговой неврологической симптоматики у больных с днецнркуляторной энцефалопатией I к It стадии, дейкоарейозом при II стадии с увеличением активности гамма-тутам ил трансферазы, что обусловливает диагностическую значимость определения активности фермента при когнитивных расстройствах у больных с дисцнр*у, чят ориой энцефалопатией.

3. Уточнен механизм сосудистых когнитивных нарушений при днецнркуляторной энцефалопатии, который заключается в повышении активности гамма-глутамнлтрансферазы. отражающей усиление окислительных процессов и глутамат-зависнмую нсйротокснчность, что проявляется в I стадии заболевания признаками пирамидной недостаточности, симптомами орального авгоматнзма, легкими koi ннтивными нарушениями, а, но 11 стадии — амностатнческим. вестнбуло-атактнческн м, псевдобульбарным, умеренных когнитивных нарушений синдромами и лейкоарейозом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выделены такие признаки, как рефлексы орального автоматизма и коорди нагорные нарушения, гссты на динамический праксис, реакцию выбора, кинестетическую организацию речи и опткко-прсстрзнственную деятельность, углубленная оценка которых позволяет повысить точность диагностики синдрома умеренных когнитивных нарушении у больных с днсииркуляторнон энцефалопатией II стадии,.

2. Выделены 'значимые для определения выраженности когнитивных нарушений у больных с днепиркуляторкой энцефалопатией I н II стадии нейроне ихологнческне тесты, отражающие такие вилы психической деятельности, как ее программирование и произвольная регуляция, динамический праксис. реакция выбора, кинестетическая организация речи, беглость речи и оптико-пространственная деятельность.

3. Предложено определение активности гамма-глутамнлтрансферазы в сыворотке крови в качестве диагностического критерия выраженности когнитивных нарушении у больных с дисшфкуляторнон энцефалопатией I и II стадии, который может использоваться для оценки эффективности лечения этой патологии препаратами группы ноотропов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Очаговая неврологическая симптоматика при дисциркулигорной энцефалопатии I сталин сопряжена с легкими когнитивными расстройствами в виде снижения выполнения проб на динамический нракенс, кинестетическую организацию речи. ошнко-пространственную деятельность, а при II стадии заболевания — с синдром Множественной когнитивной недостаточности, включающим снижение функций контроля за деятельностью, ее программирования и произвольной регуляции. отражающими признаки лобной дисфункции.

2. В развитии когнитивных нарушении у больных с дненнркуляторнон энцефалопатией I и II сталин большое значение имеют усиление окислительных процессов и глутамат-вызванная ненротокенчность, о чем свидетельствуют более выраженные очаговая неврологическая симптоматика, признаки лобной дисфункции по результатам нейропснхологнческого тестирования и повышение активности фермента гамма~глугамнлтр&нсферазы в сыворотке крови у пациентов во II стадии заболевания.

Ъ. Определение активности гамма-глутамплтрансферазы у больных с днепиркуля горной энцефалопатией I н II стадии является дополнительным диагностическим критерием когнитивных нарушений и оценки их коррекции препаратами группы ноотропов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные результаты работы доложены на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль. 2006), на XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной, качество жизни» (Москва. 2006), на областной научно-практической конференции кафедры неврологии, функциональной н ультразвуковой диагностики им. проф. Е. М, Бурцева (Иваново. 2006}.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

По материалам диссертации опубликовано 2 работы, в том числе одна — в журнале «Клиническая геронтология)». Результаты исследования внедрены в клиническую практику неврологических отделений поликлиник и ООО «Медико-консультативный центр» г. Иваново.

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафелрс неврологии, функциональной н ультразвуковой диагностики им, проф. Е. МБурцева ФДППО Ивановской государственное! медицинской академии, для клинических интернов, ординаторов н врачей.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 42 отечественных и 83 иностранных источника. Работа иллюстрирована 16 таблицами н 11 рисунками.

выводы t. Общие субъективные признаки при днецнркуляторной энцефалопатии 1 и 11 стадий независимо от возраста пациентов выражаются цефалгией, снижением памяти и внимания, эмоциональной неустойчивостью и утомляемостью, дополняются чувством внутреннего напряжения и снижения настроения. Отличительными неврологическими симптомами в I стадии заболевания являются рефлексы орального автоматизма и легкие коорлниаторные нарушения, а во II стадии — головокружение, нарушение сна, очаговая недостаточность моторной (пластическое и смешанное повышение тонуса мыши) и сенсорной (парестезии, гипсстезия) систем. С возрастом больных частота вестибуло-атактнческого. амностатического и нсевлобульбарного синдромов повышается, а неврологический дефицит достигает умеренной степени.

2. При нейропсихологическом тестировании больных с днецнркуляторной энцефалопатией в 1 стадии выявляются легкие признаки когнитивных нарушений в виде снижения выполнения проб на динамический праксис. реакцию выбора. кинестетическую организацию речи и оптико-пространственную деятельность. Для больных во II стадии заболевания характерны умеренные расстройства с понижением как регуляторных (контроль за деятельностью, ее программирование и произвольная регуляция), так н операционных состааляющих (динамический праксис, кинестетическая организация речи и опгнко-пространственная деятельность) психической деятельности, а также с нарушением беглости речи, реакции выбора, которые отражают симптомы лобной дисфункции, усиливающиеся с возрастом в 1,2−2 раза.

3 Активность гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови у лиц зрелого и пожилого возраста с синдромом умеренных когнитивных нарушений при днецнркуляторной энцефалопатии II стадии превышает ее нормативные показатели к 2 раза, а у больных в I стадии заболевания с легкими отклонениями в познавательной сфере — в 1,5 раза,.

4, У пациентов с днецнркуляторной энцефалопатией I стадии признаки пирамидной недостаточности" рефлексы орального автоматизма взаимосвязаны с легкими когнитивными нарушениями и повышением активности фермента гамма-глутамилтрансферазыво 11 стадии заболевания амностатическнй. вестибудо-атактичеекнн, пеевдобульбарный и умеренных когнитивных нарушений синдромы коррелируют с повышением активности гамма-глутами-гтрансферазы и лейкоарейозом, что обусловливает диагностическую значимое! ь определения активности фермента при когнитивных расстройствах у больных с днецнркуляторной энцефалопатией.

5, Проведение курса пиши на и пирацетама у больных с днецнркуляторной энцефалопатией II стадии и умеренными когшггивными нарушениями приводит к снижению активности гамма-глутамнлтрансферазы в сыворотке крови соответственно на 27 и 17%, что сочетается с улучшением таких функций. как динамический праксис, программирование и контроль деятельности, оптико-пространственная деятельность. Причем оценка этих функций увеличивается в 1,5−2 раза больше при использовании глицина, чем прн приеме пирацетама,.

6, Определение активности гамма-глутамилтраксфердаы в сыворотке крови у больных с днецнркуляторной энцефалопашей I и II стадии является диагностическим критерием сосудистых когнитивных нарушений н может использоваться для оценки эффективности лечения этой патологии препаратами группы ноотропов. n PA КТОЧЕСКИ Е Р ЕКО. М Е Н ДА ЦП И.

1. У больных с днсииркуляторной энцефалопатией 9 и II стадии, наряду с выявлением очаговой неврологической симптоматики, целесообразно проведение ней ропеихологн чес кого тестирования с использованием батареи тссюв лобной дисфункции и шкалы Рощи ной для оценки контроля за деятельностью, ее программирования и произвольной регуляции, динамического праксиса, реакции выбора, кинестетической организации речи, беглости речи и оптико-пространственной деятельности, так как снижением этих функций определяется выраженность когнитивных нарушений.

2. Больным с днсииркуляторной энцефалопатией I и II стадии в качестве дополнительного диагностического критерия выраженности когнитивных нарушений рекомендуется фотометрическое определение активности гамма-глутамнлтранеферазы в сыворотке крови унифицированным метолом по «конечной точке», результаты которого можно использовать для оценки эффективности лечения данной патологии препаратами группы ноотропов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Цереброваскулярные расстройства представляют собой одно hi наиболее распространенных патологических состояний в неврологической практике. Недостаточность мозгового кровообращения закономерно формируется при артериальной гипертентин, атеросклерозе магистральных артерий головы, другой патологии сердечно-сосудистой системы. Изменение церебральных сосудов может быть причиной как хронической ншемин мозга, так острых нарушений мозгового кровообращений. Нередко зти патогенетические факторы сосуществуют и со временем приводят к формированию клинического синдрома днецнркуляторной энцефалопатии (Дамулнн И В. 1997; Яхно Н. Н. с соавт, 2005).

Важное место в клинике ДЭ составляют нарушения когнитивных функций. Они являются самым частым проявлением сосудистой мозговой недостаточности (Яхно Н. Ис соант., 2005; Дамулнн И. В., 2005; Bowler J.V., 2004). Длительное время основным объектом внимания ученых была сосудистая деменция, которая по распространенности в популяции является второй после первично-дегенеративной (болезнь Альигеймера) (Дамулнн И. В., 2002: Erkinjuntti Т., [999- Rock wood К. ei al., 2000; Gauthier S. et а! 2001). В настоящее время интерес проявляется к менее тяжелым когнитивным нарушениям. Это отражает общую тенденцию современной нейрогериатрни к оптимизации ранней диагностики и терапевтическому вмешательству при когнитивной недостаточности (Яхно Н-Нс соавт. 2005; Дамулнн И. В., 2005; Frisoni G.B. el aU 2002; Attain H. ct al, 2002; Hodl A. K, et al, 2005).

Однако поиск диагностических критериев для легких и умеренных когнитивных нарушений представляет значимые трудности, так как сосудистый процесс в различное время развисня может сочетаться с нейродегенератнвным (Яхно Н.Н. с соавт. 2005). С накоплением материала эти особенности учитывались и при определении диагностических критериев сосудистой демениин (Erktnjuntti Т. el al-. 2004), н при отборе критериев диагностики субкортикальных сосудистых умеренных когнщ наных нарушений (Frisoni G, B, ct al. 2002). В итоге диагностические критерии сосудистых умеренных когнитивных нарушении не содержат признаков нейродегенератнвного процесса, а включают прогрессирующее снижение исполнительных функций и легких мнсстических расстройств в сочетании с анамнестическими, клиническими неврологическими и нейровизуализапионнымн признаками субкортикального сосудистого поражения.

В святи с тем, что диагностические критерии еще недостаточно совершенны в плане соотношения когнитивных нарушений, очаговой неврологической симптоматики и биохимических маркеров у данной категории больных, нами предпринята попытка установить взаимосвязь клинических проявлений лиспиркуля торной энцефалопатии и компенсированной и субкомпенсированной стадиях с состоянием глутаматергической системы по активности фермента гамма-глутамнлтрансферазы в крови и дополнительно обосновать применение препаратов с метаболическим действием (пнрацетам и глнцин).

В настоящем исследовании рассматриваются результаты обследования 21 (13,29%) пациентов в возрасте 41−50 лет с днецнркуляторной энцефалопатией (ДЭ) 1 стадии (первая группа) и 137 (86,69%) пациентов в возрасте 51−87 лет с ДЭ II стадии (вторая группа). В обеих группах соответственно преобладали лица зрелого и пожилого возраста, что отражает прогрессирующий с возрастом характер заболевания. Больные с ДЭ II стадии по возрасту распределились следующим образом- 43 (27,21%) человек 51−60 лет, 36 (22,78%) — 61−70 лет, 58 (36.70%) — старше 70 лет.

В контрольную группу вошли 32 молодых человека без жалоб на нарушение памяти н внимания, не страдающие сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эта Группа была использована для получения собственных нормативных показателей активности ГГТ.

При проведении комплексного обследования выявлено, что субъективная симптоматика у больных довольно разнообразна. Основные сообщения пациентов с ДЭ I и II стадии на а. мбулаторно-t юл и клиническом приеме касаются цсфалгни. снижения памяти и внимания, эмоциональной неустойчивости н утомляемости. Они доминируют независимо от возраста и Сталин ДЭ, дополняются чувством внутреннего напряжения и снижения настроения, Частота головокружения и нарушения сна связаны с возрастом и стадией ДЭ. Признаки недостаточности сенсорных и моторных систем характерны дзя заболевания во второй стадии, нарастают с возрастом н/нлн свидетельствуют о перенесенном инсульте. Однако эти признаки не специфичны и требуют либо опенки выраженности {когнитивные нарушения), либо определения топики и характера процесса, применения методов нейровизуализации,.

Анализ объективной неврологической симптоматики предполагал установить основную топику повреждения, что в дальнейшем сопоставить с выраженностью когнитивных нарушений и активностью фермента гамма-глутамнлтраиеферазы в крови. У больных с ДЭ I стадии часто выявлялись рефлекс Марннееку-Радовичи. признаки пирамидной и картико-нуклеаркой недостаточности, элементы динамической атаксии (57,1%),.

При обследовании пациентов 51−60 лет с ДЭ II стадии основная симптоматика выражалась нарушением черепной иннервации и вестнбуло-атактнческим синдромом (61.5%). В 10 раз реже определялся амностатнческий синдром в виде типом им ин, затруднения инициации движения и негрубой мышечной ригидности преимущественно в ногах.

В возрастной группе 61−70 лет отмечалось увеличение частоты нарушений черепной иннервации с дисперсией от 53.6 до 96.5%. В два раза чаще выявлялись нарушения мышечного тонуса в виде пластической или смешанной гипертонии, псевдобульбарный и пирамидный синдромы. Отмечена тенденция к увеличению частоты диагностики амностатнческого и всстнбуло-атактнческою синдромов, которые нередко сочетались.

Для большинства лиц в возрасте старше 70 лет с ДЭ М стадии оказались характерными высокая частота нарушений черепной иннервации, наличие рефлексов орального автоматизма и коордннаторных нарушений. Таким обрезом, углубление неврологическою дефекта отражает прогреднентное течение заболевания с возрастом. С Другой стороны, обнаруженная неврологическая симптоматика (пирамидная симптоматика, амиостатичеекнй, иссвдобул ьбарны й и атакти чески й синдромы) свидетельствует о преимущественном поражении лобно-стволоаых проекций.

Проводимое нейропсихологическое тестирование больных по шкалам MMSE, Рощнной и батарее тестов лобной дисфункции показало неоднозначные результаты во всех возрастных подгруппах. Краткая шкала оценки психического статуса оказалась менее информативной, что, видимо, подтверждает ее исходное применение в диагностике болезни Альцгеймера (Folstein M.F. el al., 1975). Использование таких тестов, как концептуализация* беглость речи, динамический пракснс, реакция выбора, которые имеются в батарее лобной дисфункции (Dubois В. et al., 2000) и шкале Рошиной (1998) позволили обнаружить более выраженные отклонения в познавательной сфере больных с днеинркуляторной энцефалопатией во IE стадии, что было показательно у лиц пожилого и старческого возраста. Это взаимосвязано с наличием у них неврологических признаков повреждения лобно-подкорковых и лобно-стэоловьгх проекций. Применение тестов, чувствительных в о г ноше ни и лобной дисфункции целесообразно при обследовании больных при подозрении на сосудистую этиологию когнитивных расстройств (Яхно Н.Н. с соавт, 2005). Это имеет принципиальное значение, ибо легкой и умеренной выраженности KTI, их медленное прогресс ирование или стационарное состояние не рассматриваются как признаки, исключающие болезни Альцгеймера (Дамулнн И, В. 2002; Igbal К, et al. 1997).

Здесь мы подходим еще к одному звену сложного механизма когнитивных расстройств, которые имеют принципиальные отличия при сосудистом и нсйродсгенератнвном процессе. Интерес представляется в различной топике поражения и нсйротрансмиттерной дисфункции. Одновременно с чорфолошческимн перестройками в белом веществе головного мозга нейрохимические нарушения отмечаются в полкорковых ганглиях. Возникает дисфункция нсйромсдиаторных систем (Артемьев Д, В. с соавт., 2005; Malouf R. et at. 2004; Craig D. et al" 2006). Представления, например, о дефиците хогншергической трансмиссии, характеризующем болезнь Альцгеймера. зкстраполпровались на сосудистые когнитивные нарушения (Craig D. et al., 2005). В то же время применение мемантнна (антагонист вольтаж-зависимых, неконкурентных ММ04-рецепторов) у больных с сосудистой демеицией. основано на гипотезе глутамат-вызванной нейротокснчности при ншемнн (Gonetmeyer R. et al., 1992; Orgogozo J-M. et al, 2002).

В своем исследовании мы попытались определить информат нвность определения активности фермента гамма-глутамнлтрансферазы в крови. ГТТ является независимым маркером оксидантного сгресса (Lim J. S, el al" 2004), ГТТ катализирует реакцию переноса глутамильиою остатка с гамма-глутамнл пептидов на аминокислоты или пептиды.

Нам удалось установить, что активность фермента повышается с углублением очаговой неврологической симптоматики и когнитивных нарушений, особенно у лиц пожилого возраста, Признаки лобной дисфункции сочетались с более высокими показателями активности ГТТ. Интересно отметить, что при болезни Паркннсона выраженность гибели глутаматергн ческнх ассоциативных стриато-префронталытых волокон коррелирует с тяжестью леменцин (Лнтнннснко И.В. с соант., 2003; Jeltinger К.Л., 1997). В данном случае демениия с нейрохимических позиций — это состояние гипофункции глутаматергической системы вследствие Hpotpeccnpytouieft утраты гдутамашых рецепторов. В то же время при сосудистом паркинсонизме и лобной симптоматике наблюдался позитивный ответ на терапию антагонистом Л’Л/Ш-реиспторов амантаднном в виде улучшения походки и постуральной устойчивости (Литвнненко И В. с соавт. 2003).

Безусловно, что по изменению акгнвностн ГГТ в крови еще нельзя судить о состоянии глутаматергической системы. Однако большинство исследований свидетельствуют о гдутамат-вы зван ной нейротоксичностн при ишемии. Гамма-глутамилтрансфсраза (ГГТ) участвуют в транспорте аминокислот через гематозннефаличеенгин барьер (МеСесг E.G. el а)., Ш7- Keillor J.W. el at., 2005) и обращении глутатнона (тринешнд — ?-глутамнл-цистенн-глнцнн) (Paolicchi Acl а], 2002; Dominici S. el at., 2005), выполняющего роль внутриклеточного антноксиданта (Paolicchi A. ci at., 2002; Liu П. Cl al. 2004). ГТТ является независимым маркером окендаптпого стресса.

В результате корреляционного анализа связей очаговой неврологической симптоматики, результатов нейропсихологнческого тестирования и уровня ГГТ в кронн у больных с днсцнркуляторной энцефалопатией первой и второй стадии с когнитивными нарушениями нами установлены прямые тесные СВЯЗИ между амностатнчсским, псевдобульбарным и вестибуло-атактнческнм синдромами, признаками лобной дисфункции, но шкале Рошниой и батарее лобных тестов, повышением активности 11 I в крови. Имеющиеся МРТ-дапные. которые мы полумили при обследовании 22 больных пожилого возраста, свидетельствовали о разрежении белого вещества пониженной плотности в перивентрикулярной области и также коррелировали с приведенными выше признаками (г=0.84−0.&-7). Эти результаты и наши предположения не противоречат данным других исследователей. Так, установлено, что при сосудистом паркинсонизме в пределах substantia nigra не наблюдав! ся клеточных потерь. Применение L-dopa вообще неэффективно. В то же время лейкоарейоз обычно обнаруживается (Szirmai I. ct al, 2002).

Полученные нами взаимосвязи расширяют представления об оксидантном стрессе и нейромедиаторпом дисбалансе с повышением активности глутаматергнческой системы при сосудистых когнитивных нарушениях. Это имеет принципиальное отличие от дегенеративной природы снижения высших мозговых функций. Определение активности ГТТ предлагается в качестве дополнительного диагностического (возможно, дифференциального) критерия.

Применение пирацетама и глицина в двух группах по 30 человек пожилого н старческого возраста показало, что глнинн обладает более высокой эффективностью, о чем свидетельствуют снижение когнитивного дефекта по шкале Рощи ной и батарее лобной дисфункции на 0,8−1,9 баяла (р<0,05). Эффективность терапии в пределах 0,4−2 пунктов у больных с сосудистой деменпней достигается ггрн использовании блока трон NMDA-рецепторов (Orgogozo J-M, et al., 2002). Меньшая терапевтическая польза препаратов, составляющая менее одного балла поддерживается только отдельными респондентами (Bowler J.V., 2004). Исходя из этих данных, полученные нами результаты укладываются в пределы эффективного терапевтического вмешательства, что локаэывае-j диагностическую значимость определения активности ГГТ н дополнительно обосновывает проводимое лечение. Пиранетам и глицин снижают выраженность умеренных когнитивных нарушений и позволяют предупредить нх прогрессировать С другой стороны, низкая эффективность применения одного препарата объясняется дисфункцией нескольких нейромедиаторных систем. Поэтому лечение больных, особенно в пожилом н старческом возрасте, должно быть комплексным, проводиться средствами с низким побочным эффектом, с учетом Сочетай ной соматической патологии и сниженного обмена веществ,.