Клинико-иммунологический профиль больных папилломами кожи и направления коррекции рецидивов

Актуальность проблемы. Дерматологические заболевания в современный периодявляются важноймедицинской и социальной проблемой, в связи с ростом их частоты и тяжести течения (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В. Н, 1999). Кожные заболевания, как правило, протекают хронически, носят рецидивирующий характер, что определяет необходимость длительного или повторного лечения (Гройсман В.М., 2001).

Папилломы кожи, или плоскоклеточные кератозы (по классификации ВОЗ, 1995) являются одним из часто встречающихся дерматозов и относятся к доброкачественным опухолям, гистогенетически связанным с эпидермисом (Цветкова F.M. с соавт., 2003). Среди лиц старшей возрастной группы папилломы кожи встречаются у 23,5 — 46,0% пациентов, приобретая множественный характер (Шумай Н.И., 1993; Скрипкин Ю. К., Мордовцев В. Н., 1999; Беренбейн Б-А., Вавилов A.M., 1999; Гройсман В-М., 2001; Terlikowska A. et al., 2003). Частые рецидивы заболевания после механического удаления новообразований, осложнения в виде воспаления и некроза, вследствие перекрута ножки папиллом, вторичные пиодермии при травматизации элементов и случаи малигнизации определяют проблемный характер дерматоза и является причиной обращения за специализированной помощью (Гомберг М.А., Соловьев A.M., 1998, Багрянцев В. Н с соавт., 1998; Кривошеев Б. Н., Криницина Ю. М., 2001; Linderberg Н., Krograne А., 1999; D’Hermies F. et al., 2002; Smith F.B. et al., 2003).

Остаются до конца неясными причины возникновения и распространения папиллом, а имеющиеся предположения о ведущей роли инволютивных изменений кожи, связанных с соматической и эндокринной патологией (Kumandas S. et al., 2001; Hamaguchi T. et al., 2002; Todd A. et al., 2002), a также о влиянии экзогенных факторов (Ильин И.И. с соавт, 1988; Casas A. et al., 2001; Williams О.М. et al., 2003), в настоящее время дополняются предположением о папилломавирусной природе данного заболевания (Дубенский В.В., Редько Р. В., 2003; Sisk Е.А., Robertson E. Sv 2002). В то же времяисследования — по детекции различных типов — вируса папилломы человека (ВПЧ) в доброкачественных новообразованиях кожи носят ограниченный характер.

Вирус папилломы человека (ВПЧ), имеющий более ста разновидностей с особенностями биологического поведения и тканевого тропизма, обуславливает многообразие поражений кожи и слизистых оболочек (Dianzani С. et al., 1998; Li Y.H. et aL, 2004). Развитие папилломатозов кожи, слизистых оболочек респираторного и урогенитального тракта ассоциируются с наличиемдевиаций в сфере клеточного и гуморального иммунитета, дефицитом Thlсвязанных цитокинов, активацией гуморальных факторов и диссиммуноглобулинемией (Тарасов Д.И., Лазарев В. Н., 1996; Cobb M.W., 1990; Perric D. et al., 1990; Annemieke de Jong et al., 2004). При этом ряд исследователей предполагает влияние фоновых иммунодефицитных состояний на неблагоприятное течение заболевания (Багрянцев В-Н. с соавт., 1998; Заец В. Н., 2001; Willams O. Mi et al., 2002). Однако при множественных папилломах кожи подобных исследований состояния факторов иммунитета ранее не проводилось и в доступной литературе отсутствуют данные о взаимосвязи множественных папиллом кожи и дисфункций иммунной системы пациентов, а также о характере иммунных отклонений при развитии осложненных форм заболевания.

Остается нерешенным также вопрос об эффективной терапии множественных папиллом кожи и предупреждении рецидивов заболевания.

Деструктивные методы лечения папиллом кожи, включающие механическое (скальпель), физическое (электро-, лазерокоагуляция) и химическое удаление новообразований не предупреждает развитие рецидивов, возникающих более чем у половины пациентов в короткие сроки (Гомберг М.А., Соловьев A.M., 1999; Кривошеев Б. Н., Криницина Ю. М., 2001; Todd A. et al., 2002). В литературе описаны положительные клинические результаты при проведении иммунокоррекции у больных с папилломатозами слизистых оболочек (Башмакова M.A., Савичева A.M., 2003; Дубенский В. В., Редько Р. В., 2003), тогда как эффективность применения иммунотропных препаратов в лечении множественных папиллом кожи не изучена.

Исходя из вышеизложенного, целью настоящей работы является оптимизация терапевтического подхода к больным с множественными папилломами кожи, с учетом вариантов течения процесса, определяемых на основании результатов комплексного клинико-иммунологического обследования.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность, особенности клинических проявлений и течения процесса при множественных папилломах кожи.

2. Определить структуру и характер течения сопутствующей патологии органов и систем у больных с множественными папилломами кожи.

3. Исследовать взаимосвязь между клиническим течением заболевания и некоторыми показателями иммунного статуса.

4. Разработать дифференцированный подход к терапии различных вариантов течения процесса при множественных папилломах кожи.

Научная новизна исследования.

Выделено два типа клинического течения папиллом кожи: неосложненное и осложненное, которое характеризуется длительностью течения заболевания, множественностью локализаций, частыми рецидивами и сочетается с выраженной соматической патологией и частыми вирусными респираторными и герпетическими поражениями кожи и слизистых.

В гистоморфологической структуре папиллом кожи обнаружены признаки деструкции эпителия, воспаления, а в биоптатах папиллом кожи впервые детектирован вирус папилломы человека 16, 18 типов.

Выявленные у больных множественными папилломами кожи отклонения в показателях гуморального иммунитета, достоверно более выраженные у пациентов с осложненным типом течения процесса и при детекции папилломавирусов в ткани, коррелируют с другими клинико-анамнестическими признаками, что свидетельствует о формировании «патологического тандема», который составляют системная иммунопатология и множественные пролиферативные очаги эпидермиса в форме папиллом.

Практическая значимость исследования.

Предложено выделение неосложненного и осложненного типов течения множественных папиллом кожи на основании анализа анамнеза, характера клинических проявлений и сопутствующей патологии органов и систем.

Разработаны и апробированы схема лечения и алгоритм терапевтических действий у больных множественными папилломами кожи с различными вариантами клинического течения, определены клинико-лабораторные показания к иммунокоррекции у больных с осложненным течением процесса, включающей, наряду с деструктивными методами, иммунотропные препараты (полиоксидоний или имунофан) в сочетании с иммуностимулирующим сбором трав.

Использование новых схем и. алгоритмов терапии, с включением иммунотропных воздействий, позволили значительно повысить эффективность лечения у больных с множественными папилломами кожи: в сравнении с применением только деструктивного метода число рецидивов снизилось в 7,2 — 7,9 раза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Папилломы кожи преимущественно распространены среди лиц старше 40 лет, женщин с выраженной сопутствующей патологией, хроническими бактериальными и вирусными инфекциями.

2.Папилломатозный процесс на коже проявляется двумя типами течениянеосложненным и осложненнымкритериями выделения которых служит совокупность признаков: возраст, число папиллом, распространенность процесса, частота рецидивов, выраженность соматической патологии.

3.В биоптатах папиллом кожи с большойчастотой выявляется вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска, более выраженной у больных с осложненным течением процесса.

4.Множественные пролиферативные очаги эпидермиса в форме папиллом и фоновые девиации иммунитета представляют собой «патологический тандем», определяющий осложненное течение папиллом кожи.

5.Иммунокоррегирующая терапия с включением иммуномодуляторов (полиоксидония или имунофана) и иммуностимуляторов растительного происхождения является эффективным средством воздействия на сформированный «патологический тандем» и предупреждения рецидивов заболевания.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVI Российском съезде врачей-инфекционистов (Москва, 2003), на IX Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2004), на заседании Тюменского отделения Всероссийского общества дерматологов и венерологов (Тюмень, 2003) — на межрегиональной конференции, «Вопросы ПЦР-диагностики в дерматовенерологии (Екатеринбург, 2005).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Тюменского, Свердловского и Пермского областных кожно-венерологических диспансеров^ а также используются в учебном процессе на кафедре кожных и венерических болезней, курсе постдипломного образования по специальности кожные и венерические болезни ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава.

Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ профилактики рецидивов множественных папиллом кожи» и положительное решение формальной экспертизы от 14 ноября 2005 г. № 2 004 127 480/14(29 616).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 13 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 172 работ (100 отечественных, 72 иностранных авторов).

выводы.

1. В структуре обращаемости на амбулаторный дерматологический прием крупного промышленного города папилломы кожи составляют 24,8±0,72%, а среди больных преобладают лица трудоспособного возраста (89,1±3,1%), с давностью заболевания в течение 4−10 лет (76,6±4,2%) и частыми рецидивами (у 30,7±4,6% пациентов), преимущественно женщины (79,2±4,05%) с выраженной сопутствующей патологией, хроническими бактериальными и вирусными инфекциями.

2. Клинико-анамнестическое исследование позволило выделить группы с неосложненным (79,2%) и осложненным (20,8%) течениями процесса, критериями выделения которых служила совокупность признаков: возраст, число папиллом, распространенность процесса, частота рецидивов, выраженность соматической патологии. При осложненном течении заболевания преобладали лица старше 40 лет (80,9±8,7%) с наличием у них более распространенных и крупных поражений, рецидивированием папиллом 1—6 раз в году (76,2±7,2%).

3. Сопутствующая патология органов и систем выявлена у 89,1±3,1% больных с папилломами кожи, а у пациентов с осложненным течением заболевания достоверно чаще регистрировалась патология желудочно-кишечного тракта (в 3,0 раза), хронические заболевания верхних дыхательных путей с затяжным течением (в 4,9 раза), острые респираторные вирусные инфекции (в 6,3 раза).

4. Гистологическая картина при исследовании папиллом кожи характеризовалась, помимо классических феноменов, косвенными признаками вирусного поражения эпителия: выраженной десквамацией, воспалительной экссудацией между кератиноцитами, а также дегенеративными изменениями и наличием митозов в клетках шиповатого слоя. Методом полимеразной цепной реакции в биоптатах папиллом обнаружены ВПЧ 16, 18 типов, с достоверно более частой их детекцией (в 1,6 раза) у больных с осложненным течением процесса.

5. У больных с папилломами кожи выявлены отклонения (по сравнению с группой контроля) преимущественно в гуморальном звене иммунитета с развитием дисиммуноглобулинемии, снижением уровней интерлейкина-4 и А, повышением концентрации гамма-интерферона и титров к ЦМВ и ВПГ, что было более значимо в группе больных с осложненным течением заболевания и у пациентов с обнаружением ДНК ВПЧ 16, 18 типовустановлены существенно значимые корреляционные связи между показателями иммунной дисфункции и некоторыми клинико-анамнестическими характеристиками больных. Это свидетельствует о формировании «патологического тандема», который составляют системная иммунопатология и множественные пролиферативные очаги эпидермиса в форме папиллом.

6. Применение разработанного алгоритма тактики ведения больных с папилломами кожи с использованием иммуномодуляторов (полиоксидония или имунофана) и иммуностимуляторов растительного происхождения, способствовало повышению эффективности комплексной терапии со снижением числа рецидивов, по сравнению только с деструктивным методом, в 7,2 — 7,9 раза соответственно для полиоксидония и имунофана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с множественными папилломами кожи рационально проводить углубленное исследование как анамнеза заболевания, так и сопутствующей патологииклинически оценивать количественные параметры высыпаний в целях выявления пациентов с осложненным течением процесса, у которых проводить дополнительно иммунологическое обследование.

2. По результатам исследования иммунного статуса больных с множественными папилломами кожи, обращающихся за специализированной помощью, следует наряду с деструктивным методом проводить иммунокоррегирующую терапию для предупреждения рецидивов заболевания.

3. Выбор схемы проведения иммунокоррегирующей терапии больным с осложненным течением папиллом кожи определяется особенностями выявленных иммунологических нарушений и характером сопутствующей патологии.

4. Рационально осуществление диспансерного наблюдения за больными с осложненным течением множественных папиллом кожи, в том числе со значительными отклонениями в показателях иммунного статуса и обнаружением ДНК ВПЧ, представляющих группу повышенного риска возникновения рецидивов папиллом кожи.