Роль Helicobacter pylori инфекции в формировании диспепсических расстройств у больных желчнокаменной болезнью до и после лапароскопической золецистэктомии

Актуальность проблемы.

В структуре болезней органов пищеварения желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает ведущее место и в последние годы число больных драматически увеличивается. Это наглядно подтверждается данными мировой и российской статистики. В частности, в нашей стране частота выявления ЖКБ в зависимости от региона колеблется от 5 до 20% [8,9]. По данным Департамента здравоохранения Москвы заболеваемость ЖКБ составляет 222 человека на 100 000 населения, а распространенность — около 3000 тысяч человек на 100 000 населения. В Москве проводится до 7000 операций в год на 100 000 населения [59]. В целом по России ежегодно выполняемые холецистэктомии занимают второе место среди всех операций, проводимых населению, уступая лишь числу аппендэктомий. В США число ежегодно выполняемых оперативных вмешательств по поводу ЖКБ превышает 600 000 [14, 28]. ЖКБ нередко приводит к временной, даже стойкой утрате трудоспособности. В связи с этим проблема ЖКБ приобрела не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение [45].

Для большинства пациентов ЖКБ в настоящее время «золотым стандартом» терапии является лапароскопическая холецистэктомия, так как консервативные методы лечения (литолитическая терапия, экстракорпоральная литотрипсия) являются недостаточно эффективными. Однако хирургическое удаление желчного пузыря не решает проблемы ЖКБ. У всех больных ЖКБ после холецистэктомии остается нарушение состава желчи. У 15−40% из них сохраняются или возобновляются боли и диспепсические расстройства, которые обусловлены как органическими, так и функциональными нарушениями билиарного тракта, а также сопутствующими заболеваниями пищеварительного тракта, имевшими место до или развившимися после холецистэктомии [109]. Течение ЖКБ в 60−80% случаев сочетается с другими заболеваниями органов пищеварения, в том числе гастродуоденобилиарной зоны, которые характеризуются наличием диспепсических расстройств [25, 45].

В механизме развития диспепсических нарушений у больных ЖКБ до и после холецистэктомии важное значение принадлежит патологическим процессам в желудке и ДПК, поскольку хронический гастрит и дуоденит, по данным различных статистических отчетов, диагностируются у 45−90% из них и имеют тенденцию к прогрессированию.

В настоящее время ведущим этиопатогенетическим фактором развития хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка признано инфицирование слизистой оболочки желудка (СОЖ) Helicobacter pylori (H.pylori) [5]. Начиная с первого описания B. J Marshal и J.R. Warren (1983) H. pylori в слизистой оболочке желудка, клиническое значение данного открытия существенно возрастало. Персистенция H. pylori вызывает развитие воспалительных процессов в желудке и нарушение физиологических механизмов регуляции верхних отделов ЖКТ, что обусловливает развитие ряда внежелудочных заболеваний [63]. В желчи 50% больных холелитиазом определяется Helicobacter pylori, а у 30% Helicobacter pullorum [133]. В ряде публикаций указывается на связь H. pylori инфекции с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе и с ЖКБ у детей [4]. Выявлена определенная зависимость болевого синдрома в правом подреберье и H. pylori инфекции [31]. Рассматривается возможная роль H. pylori в патогенезе и прогрессировании хронического панкреатита [32,138,137]. В то же время данные о влиянии H. pylori инфекции на механизмы формирования клинических проявлений при ЖКБ малочисленны. Окончательное решение вопроса об ассоциации H. pylori с билиарной патологией может значительно изменить подходы к тактике ведения пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей, включая профилактику диспепсических нарушений после холецистэктомии [44].

Предметом нашего исследования явилось уточнение роли персистенции H. pylori в слизистой оболочке желудка и морфо-функциональных изменений желудка и билиарной системы в механизмах развития диспепсических нарушений у больных ЖКБ до и после лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ).

Цели исследования.

Уточнить роль H. pylori инфекции в механизмах развития болевого синдрома и диспепсических нарушений у больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

Задачи исследования.

1. Определить частоту выявления микробной контаминации слизистой оболочки желудка H. pylori у больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

2. Провести сопоставление характера болевого синдрома, диспепсических нарушений у Н. pylori — положительных и H. pylori — отрицательных больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

3. Изучить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у Н. pyloriположительных и H. pylori — отрицательных больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

4. Оценить характер морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЖКБ до и после ЛХЭ с наличием и отсутствием H. pylori инфекции.

5. Изучить функциональное состояние билиарной системы и двенадцатиперстной кишки у H. pylori — положительных и H. pyloriотрицательных больных ЖКБ до и после ЛХЭ.

6. Определить кислотообразующую функцию желудка у больных ЖКБ с наличием и отсутствием H.pylori.

7. Изучить влияние тройной терапии, включающей омепразол, амоксициллин, кларитромицин, на частоту эрадикации H. pylori и динамику болевого синдрома и диспепсических нарушений у больных ЖКБ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. У больных ЖКБ имеет место высокая частота выявления H. pylori в слизистой оболочке желудка со снижением выраженности микробной контаминации после ЛХЭ.

2. Частота выявления болевого абдоминального синдрома и диспепсических нарушений зависит от персистенции H. pylori и наличия желчного пузыря.

3. Эндоскопические признаки хронического гастрита, дуоденита, эрозивных поражений у больных ЖКБ чаще выявляются у H. pylori — положительных больных после ЛХЭ.

4. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных ЖКБ определяются наличием H. pylori и проведенной холецистэктомией.

5. H. pylori — статус и удаление желчного пузыря у больных ЖКБ влияет на характер функциональных нарушений билиарного тракта.

6. Интрагастральный уровень рН у H. pyloriположительных и H. pyloriотрицательных больных ЖКБ до и после ЛХЭ существенно не различается.

7. Эрадикационная антихеликобактерная терапия значительно уменьшает частоту выявления болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных ЖКБ, независимо от H. pylori — статуса к окончанию терапии.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике проведена комплексная оценка роли H. pylori инфекции в формировании болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных ЖКБ до и после ЛХЭ. Изучено влияние H. pylori инфекции на выраженность и активность воспаления, атрофических и метапластических процессов в СО желудка и ДПК при ЖКБ до и после ЛХЭ. Впервые изучена кислотообразующая функция желудка у больных ЖКБ до и после ЛХЭ при наличии и отсутствии H. pylori инфекции.

Проведена оценка влияния H. pylori инфекции на функцию органов билиарной системы: желчного пузыря, желчных протоков, сфинктера Одди.

Изучено влияние эрадикационной антихеликобактерной терапии на характер и частоту выявления болевого синдрома и диспепсических расстройств у больных ЖКБ.

Проведенные исследования показали, что спектр клинических проявлений, характер функциональных нарушений билиарного тракта и морфологические изменения СО желудка, луковицы ДПК у больных ЖКБ определяется персистенцией H. pylori и проведенной холецистэктомией. Отмечено существенное уменьшение болевого абдоминального синдрома и диспепсических нарушений у больных ЖКБ после проведения тройной антихеликобактерной терапии, включающей два антибактериальных средства и ингибитор протонной помпы.

Практическая значимость Результаты диссертационной работы имеют практическое значение в выборе тактики ведения больных ЖКБ до и после ЛХЭ. Проведенные исследования показали, что наличие H. pylori инфекции у данной категории больных ассоциировано с высокой частотой выявления активного гастрита, язвенных поражений СОЖ. В комплекс диагностических мероприятий у больных ЖКБ необходимо включать обязательное исследование на наличие H. pylori инфекции.

Выявленная в нашем исследовании корреляция между наличием H. pylori, отсутствием желчного пузыря, функциональным состоянием билиарной системы и частотой выявления болевого синдрома и диспепсических нарушений является обоснованием к проведению исследования функционального состояния билиарной системы для уточнения механизмов их развития.

В исследовании установлено достоверное снижение частоты выявления диспепсических расстройств у больных ЖКБ после эрадикационной терапии, следовательно, в комплекс лечебных мероприятий данной категории больных должна включаться эрадикационная терапия H. pylori инфекции по общепринятым схемам.

Полученные в проведенном исследовании данные можно использовать в работе гастроэнтерологических, терапевтических отделений стационаров, диагностических центрах и в педагогическом процессе на кафедрах терапии, гастроэнтерологии, хирургии.

Апробация работы Основные положения диссертации были изложены и обсуждены 2 февраля 2007 года на совместной научно-практической конференции кафедры общей терапии, кафедры гастроэнтерологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Клинической больницы № 83 Федерального медико-биологического агентства.

Основные тезисы работы доложены на Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе 16−18 октября в 2006 году (г.Москва), XIXth International Workshop on Helicobacter and Related Bacteria in Chronic Digestive Inflammation (г. Вроцлав, Польша) в 2006 году и в публикациях центральных общероссийских изданий.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами. Библиографический указатель содержит 109 отечественных и 62 зарубежных источника.

124 Выводы.

1. У больных желчнокаменной болезнью имеет место высокая частота выявления Н. pylori, составляющая 78,3% и 49,1% до и после холецистэктомии соответственно.

2. Персистенция H. pylori и удаление желчного пузыря у пациентов желчнокаменной болезнью являются факторами, способствующими увеличению частоты развития и нарастанию степени тяжести гастроэнтерологических симптомов и функциональных нарушений билиарного тракта, а также спектра макрои микроскопических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. У больных желчнокаменной болезнью характер болевого синдрома до и после операции зависел от H. pylori статуса. Так, у H. pylori-положительных больных желчнокаменной болезнью с сохраненным желчным пузырем частота выявления абдоминальных болей оказалась существенно выше, чем у H. pylori — положительных пациентов с удаленным желчным пузырем. У H. pylori — отрицательных больных с наличием желчного пузыря значительно чаще имела место желчная колика, а после лапароскопической холецистэктомии существенно реже развивались боли, обусловленные дисфункцией сфинктера Одди. Спектр клинических проявлений диспепсического синдрома у H. pyloriположительных и H. pylori — отрицательных пациентов до и после холецистэктомии существенно не различался.

4. У H. pylori — положительных больных желчнокаменной болезнью после лапароскопической холецистэктомии отмечается существенное увеличение частоты развития хронического антрального гастрита, поверхностного бульбита и эрозий антрального отдела желудка.

5. У большинства больных желчнокаменной болезнью выявляются морфологические признаки хронического гастрита и бульбита, частота обнаружения которых снижается после лапароскопической холецистэктомии только у H. pylori — отрицательных больных. Персистенция H. pylori ассоциируется с наличием активности хронического гастродуоденита, которая сохраняется у больных с наличием и отсутствием желчного пузыря. H. pylori — статус и удаление желчного пузыря не оказывают существенного влияния на развитие атрофических и метапластических процессов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны.

6. Частота выявления дискинетических нарушений билиарных протоков и двенадцатиперстной кишки существенно возрастает после холецистэктомии. При этом увеличение диаметра общего желчного протока с одинаковой частотой обнаруживается у H. pyloriположительных и H. pyloriотрицательных больных, частота выявления дисфункции сфинктера Одди возрастает у H. pylori — положительных и у H. pylori — отрицательных больных, а дискинезия двенадцатиперстной кишки — у H. pyloriотрицательных пациентов. Персистенция H. pylori у больных желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии не оказывает существенного влияния на кислотообразующую функцию желудка.

7. При использовании тройной терапии, включающей омепразол, кларитромицин, амоксициллин частота эрадикации составила 69,8%. После проведения эрадикационной терапии отмечено купирование болевого синдрома и диспепсических нарушений у большинства как H. pylori — отрицательны, так и у больных, оставшихся H.pyloriположительными.

Практические рекомендации.

1. В стандарты исследований больных желчнокаменной болезнью с наличием болевого и диспепсического синдромов целесообразно включить эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта с морфологическим исследованием и определением H. pylori — статуса.

2. У больных желчнокаменной болезнью необходимо исследовать функциональное состояние билиарной системы и двенадцатиперстной кишки в связи со значительными их различиями до и после холецистэктомии и в зависимости от H. pylori — статуса.

3. В связи с тем, что отсутствие желчного пузыря и H. pylori — статус не оказывают существенного влияния на кислотообразующую функцию желудка, проведение интрагастральной и интрапищеводной рНметрии у данных пациентов целесообразно только при наличии особых показаний (сопутствующие гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь и др.).

4. При выявлении H. pylori у больных желчнокаменной болезнью с наличием и отсутствием желчного пузыря обязательным является проведение антихеликобактерной терапии, которая существенно уменьшает частоту выявления болевого синдрома и диспепсических нарушений, при этом следует учитывать, что классическая эрадикационная терапия, включающая омепразол, амоксициллин, кларитромицин является у данных больных недостаточно эффективной.