Клинико-эпидемиологические особенности герпесвирусных инфекций у детей первого года жизни

Актуальность проблемы.

В последние годы внутриутробные инфекции приобрели характер серьезной медико-социальной проблемы, вследствие неблагоприятного воздействия на здоровье детей первого года жизни. Особый интерес представляют заболевания, вызванные вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом. Это связано с их широким распространением среди населения репродуктивного возраста, многообразием клинических проявлений заболевания и, как правило, хроническим течением [36, 61, 113]. По данным исследований, проведенных в г. Омске ранее, инфицированность ЦМВ беременных с осложненным акушерским анамнезом составила 98%, а ВПГ -82% [49, 192] .Установлена роль внутриутробной инфекции в развитии микроцефалии, умственной отсталости, психических отклонений, слепоты и других тяжелых нарушений [205, 215, 216].

Истинный уровень инфицированности герпесвирусными инфекциями у детей остается неизвестным. Вместе с тем, часто протекая у матери бессимптомно, вирусные инфекции могут стать причиной тяжелой патологии плода и новорожденного [235, 243]. В настоящее время показана значительная роль вирусных инфекций в структуре младенческой заболеваемости, инвалидизации и смертности [15, 38, 57, 190]. Анализ структуры младенческой смертности в г. Омске на протяжении 7 лет выявил, что основными причинами смерти являются состояния перинатального периода и врожденные пороки развития. Вместе с тем, отмечается 5-ти кратный рост внутриутробных инфекций, что, безусловно, не могло не сказаться на показателях младенческой смертности и инвалидизации детей.

Появление новых методов диагностики позволяет более полно расшифровать спектр инфекционных возбудителей и показать наличие значительной доли, смешанных инфекций, которые у новорожденных детей с внутриутробной инфекцией составляют от 25% до 66% [95,193]. Наряду с этим, до настоящего времени не определен вклад смешанных инфекций, в том числе ассоциированных с герпесвирусами, в формирование патологии у детей первого года жизни.

Вирусы семейства Herpesviridae, обладая тропизмом к иммунокомпетентным клеткам и вызывая иммунодепрессию у плода, способствуют наслоению других возбудителей. Создание ассоциаций приводит к изменению клинической картины и, своеобразному течению инфекции.. Это создает определенные трудности для ранней диагностики и лечения смешанной инфекции, что непосредственно определяет исход заболевания. Несмотря на значительную долю ассоциированных инфекций, особенности их клинической картины у новорожденных изучены недостаточно.

В настоящее время катамнез детей с внутриутробными вирусными инфекциями находится на стадии изучения. Влияние внутриутробных вирусных инфекций, а особенно их ассоциаций, на клиническое течение инфекции на первом году жизни, физическое и нервно-психическое развитие детей представляет особый интерес. Выявление особенностей течения микстинфекций позволит оптимизировать диагностику, лечение, а также проводить мониторинг этих инфекций у детей первого года жизни.

Изучение особенностей эпидемического процесса при герпесвирусных инфекциях позволит разработать комплекс мероприятий по их профилактике. Необходимость настоящих исследований также диктовалась запросами практического здравоохранения в целях оптимизации диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций с учетом клинико-эпидемиологических особенностей их течения.

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы монои смешанных герпесвирусных инфекций у детей первого года жизни, и особенно новорожденных, и целесообразность ее изучения.

Цель исследования.

На основании изучения эпидемиологических и клинических особенностей течения герпесвирусных инфекций у детей первого года жизни оптимизировать их диагностику, лечение и профилактику.

Задачи исследования.

1. Изучить значение внутриутробных инфекций в заболеваемости новорожденных и младенческой смертности в г. Омске.

2. Изучить распространенность и частоту первичного инфицирования детей 1-го года жизни цитомегаловирусом и показать его роль в формировании патологии, выявить группы и факторы риска заболевания.

3. Выявить особенности клинической картины смешанных герпесвирусных инфекций у детей на первом году жизни.

4. Разработать прогностические критерии для ранней диагностики смешанных инфекций.

5. Провести оценку комплексной лабораторной диагностики и лечения детей с герпесвирусными монои микстинфекциями.

Научная новизна.

Впервые для оценки эпидемиологической ситуации по внутриутробным и перинатальным инфекциям в г. Омске с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), реакции иммунофлюоресценции (РИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) установлена распространенность и частота первичной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекция) у новорожденных и детей первого года жизни и определены группы риска развития заболевания. На основании комплексного обследования новорожденных выявлены особенности клинической картины смешанных ЦМВ-инфекции и герпетической инфекции (ВПГ-инфекции), создана математическая модель для прогнозирования микстинфекций в остром периоде, разработаны оптимальные методические приемы комплексной лабораторной диагностики ЦМВ и ВПГ-инфекций. Установлено, что ранняя верификация диагноза и своевременное начало адекватной терапии позволяет значительно снизить риск развития тяжелых последствий, особенно при микстинфекции.

Практическая значимость исследования.

Результаты исследований позволили разработать прогностические критерии для ассоциированных форм герпетической и цитомегаловирусной инфекций уже в остром периоде и обосновать необходимость диспансерного наблюдения за детьми в течение первого года жизни для выявления активации инфекционного процесса и необходимости проведения повторных курсов лечения.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на форуме «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорожденного» (г. Москва, 2000), юбилейной научно-практической конференции врачей-инфекционистов «Новые методы диагностики, лечения и профилактики инфекционных заболеваний» (г. Новосибирск, 2000), на областной конференции врачей-неонатологов и ассоциации инфекционистов (г. Омск, 2002).

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц и 12 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Список литературы

включает 275 источников, из них 201 отечественный и 74 зарубежных.

выводы.

1. Герпесвирусные инфекции, вызванные ЦМВ и ВПГ, играют важную роль в формировании патологии детей 1-го года жизни в г. Омске. Установлен рост инфицированности и заболеваемости ЦМВИ среди детей 1-го года жизни и определено их влияние на показатели младенческой смертности, что определяет их высокую медико-социальную значимость.

2. Широкое распространение ЦМВ и ВПГ определяет высокий риск сочетанного инфицирования, что представляет наибольшую угрозу для состояния здоровья новорожденных и характеризуется полиорганностью поражения и нарастанием тяжести патологии.

3. Цитомегаловирусная смешанная инфекция проявляется с первых дней жизни, имеет более выраженную тяжесть состояния, обусловленную неврологической симптоматикой, симптомами инфекционного токсикоза, дыхательной недостаточностью и приводит к частому развитию генерализованных форм, по сравнению с моноинфекцией. Смешанная герпетическая инфекция чаще сопровождается явлениями инфекционного токсикоза, дыхательной недостаточностью и развитием генерализованных форм, по сравнению с моноинфекцией.

4. Использование разработанных прогностических критериев позволяет оптимизировать диагностику и прогнозировать развитие смешанной инфекции и определяет необходимость расширения объема исследований для раннего выявления ассоциаций возбудителей. При подозрении на нейроинфекцию целесообразно одновременное исследование крови и спинномозговой жидкости на наличие антигенов ВПГ и ЦМВ.

5. Возрастной интервал 4−6 месяцев жизни следует рассматривать как критический период в течение вирусных инфекций, проявляющийся в ухудшении неврологической симптоматики.

6. Ранняя верификация диагноза и ранняя адекватная терапия позволят значительно улучшить исходы при микстинфекциях и снизить показатели младенческой смертности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Основными признаками ЦМВ микстинфекции у новорожденных являются следующие: гепатомегалия, симптомы инфекционного токсикоза, симптомы нарушения микроциркуляции (выраженная венозная сеть, мраморный рисунок), генерализация инфекции, крайнетяжелое состояние, длительно сохраняющийся судорожный синдром, лейкоцитоз.

2. Основными признаками смешанной герпетической инфекции являются: судорожный синдром, развитие пневмонии, лейкоцитоз, генерализация инфекции, тромбоцитопения, симптомы инфекционного токсикоза, вторичный геморрагический инсульт.

3. У новорожденных с признаками нейроинфекции необходимо параллельное исследование крови и спинномозговой жидкости на наличие ДНК/антигенов ВПГ и ЦМВ, что позволит своевременно поставить диагноз и назначить адекватную терапию.

4. Дети с герпесвирусными микстинфекциями нуждаются в раннем назначении специфической терапии, что непосредственно определяет прогноз заболевания.

5. Дети с герпесвирусными микстинфекциями нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и обязательном обследовании на маркеры ЦМВ и ВПГ в возрасте 4−6 мес. (индекс авидности, антиген/ДНК) с целью выявления активации инфекции, что позволит своевременно провести лечебные мероприятия.