Особенности выявления, клинического течения и лечения больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией

Актуальность проблемыС 90-х годов вновь значительно увеличилась распространенность туберкулезной инфекции в России. Рост заболеваемости и смертности от туберкулеза в первую очередь был связан с социально-экономическими преобразованиями общества, а именно снижением уровня жизни населения, военными действиями, увеличением потока мигрантов, ростом числа социально-дезадаптированных лиц и появлением новой болезни, названной вначале СПИД, а после открытия возбудителя — ВИЧ-инфекция [43, 60, 80, 85, 132, 133, 135]. В настоящее время в мире наблюдаются две эпидемии, которые взаимосвязаны друг с другом. Развитию туберкулеза, являющегося главной причиной смертности человечества в течение тысячелетия, способствует эпидемия, ВИЧ-инфекции, и в глобальном масштабе туберкулез — одна из главных причин смертности у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом [72].

В некоторых странах ВИЧ-инфекция повысила заболеваемость туберкулезом в 5 раз.

В 2000 г. не было зависимости показателя заболеваемости туберкулезом от распространенности ВИЧ-инфекции, так как скачок. ВИЧ-инфицирования произошел в последние несколько лет. Однако, учитывая? длительность развития ВИЧ-инфекции, следует ожидать ухудшение эпидемических показателей по туберкулезу через 3−5 лет, как это произошло во всем мире, когда у этих ВИЧ-инфицированных разовьётся СПИД и туберкулезом, как вторичное заболевание [78].

Во многих странах мира также отмечается ухудшение эпидемической обт становки по ТБ [124,127]. Одной из ведущих причин роста заболеваемости туберкулезом в мире и России является появление и быстрое распространение ВИЧ-инфекции, и связанного с ней туберкулеза [181, 239]. Так обнаружено, что в странах с широким распространением ВИЧ-инфекции заболевание активным туберкулезом развивается у одной трети пациентов с ВИЧ-инфекцией [244]. Заболеваемость туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных варьирует от 35 до 163 на 1000, а ежегодный риск развития туберкулеза равен 10%. На протяжении жизни туберкулезом заболевает более 50% всех ВИЧ-инфицированных, причем в 40% этих случаев активный процесс возникает в первые 5 мес. после инфицирования туберкулезом [208].

Тесная связь между заболеваемостью туберкулезом и ВИЧ-инфекцией подчеркивает необходимость мониторинга больных туберкулезом, так как увеличение количества новых случаев может указывать на распространение ВИЧ-инфекции [209].

В настоящее время туберкулез у больных СПИДом среди вторичных инфекций составляет 78% случаев, госпитальная смертность достигает 43,0−89%. [203, 226]. Предпосылкой для повышенной заболеваемости туберкулезом ВИЧ-инфицированных является почти 100% инфицированность микобактериями туберкулеза (МБТ) взрослого населения. Присоединяющаяся в этих условиях ВИЧинфекция, вызывает переход инфицированности МБТ в болезнь, которая, в силу отсутствия иммунитета, неудержимо прогрессирует-и в большинстве случаев заканчивается летальным исходом [195]. Кроме того, у 30% лиц, перенесших туберкулез, формируются остаточные поспуберкулезные изменения, которые на фоне ВИЧ-инфекции становятся источником реактивации туберкулеза [204]. Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции можно рассматривать как два взаимовлияющих и, возможно, конкурирующих заболевания. Как в развитии туберкулеза, так и ВИЧ-инфекции большая роль принадлежит иммунопатологическим процессам, прежде всего связанным с лимфоцитами и клетками макрофагальномоноцитарного ряда [78,179].

Иммунная система у ВИЧ-инфицированных утрачивает способность задерживать рост и распространение МБТ [108]. На первом доочаговом этапе развития туберкулеза возникают разной степени выраженности явления альтерации, экссудации, нарушения микроциркуляторного русла [40]. На втором этапе развития туберкулезного воспаления включаются защитные компенсаторные механизмы, направленные на ликвидацию или чаще отграничение участков казеозного некроза от здоровой ткани. В этот период нарастают инфильтративно-пролиферативные процессы, формируется туберкулезная гранулема. У больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией формирование туберкулезной гранулемы резко угнетено или отсутствует, явления альтерации и экссудации усиливаются, казеознонекротические изменения распространяются по всем органам и системам, такие процессы в доантибактериальный век назывались «тифобациллез Ландузи» или «туберкулезный сепсис» [93].

Одной из ведущих причин роста заболеваемости остропрогрессирующими формами туберкулеза в России является глобальное распространение ВИЧ-инфекции [8, 71, 81]. Период подъема эндемии характеризуется увеличением доли первичных форм, диссеминированного, фиброзно-кавернозного, казеозной пневмонии и милиарного туберкулезауменьшается доля инфильтративного, очагового туберкулеза и туберкулем [104].

Даже высокоэффективное лечение по поводу туберкулеза лишь временно обеспечивает ремиссию. Всвязи с высоким уровнем рецидивов и смертности у лиц сочетанной патологией с поражением легких даже без бактериовыделения после эффективного курса 8−12 месячной противотуберкулезной терапии (ПТТ), для сокращения числа неблагоприятных исходов была предложена длительная-вторичная химиопрофилактика (х/п) изониазидом [136].

По данным Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом из года в год растёт число ВИЧ-инфицированных с 48 чел. в 1989 г. до 21 607 чел. в 2003 г., параллельно среди ВИЧ-инфицированных, особенно в последние годы, отмечен рост числа лиц, заболевающих туберкулезом [64].

Аналогичная проблема появилась в противотуберкулезной службе. Преимущественно среди социально-дезадаптированных больных туберкулезом и лиц с посттуберкулезными изменениями стало расти число ВИЧ-инфицирован-ных. Так, в туберкулёзных стационарах и ПТД города Москвы показатель выявляемо-сти ВИЧ-инфекции в 1994 г. составил 12,27 на 100 тыс. пролеченных, в 2004 г. -1 232,32- т. е. в 10 раз больше.

В связи с увеличением частоты развития лекарственной устойчивости (ЛУ) МВТ к противотуберкулёзным препаратам (Ш11), следует рассматривать 3 основные аспекта этой проблемы: эпидемический, экономический и клинический,[48].

ЛУ МВТ обнаружена в 51,3%, среди них: к стрептомицину S-— в 87,8%, этамбутолу Е — 62,7%, рифампицину R- 63,3%, изониазиду Н — 44,4%, множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — в 8,1% культур МВТ против 4,4% при туберкулезе без ВИЧ [42]. МЛУ у впервые выявленных больных ТБ и ВИЧ-инфекцией выше, чем у больных туберкулезом без ВИЧ (5,2% против 0,4%) [212]. Новейшие данные подтверждают, что полирезистентный туберкулез становится главной причиной заболеваемости и смертности от этого заболевания, и создаёт серьёзную угрозу всему человечеству [169, 182, 231]. Исследование ЛУ МБТ у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией до сих пор остается малоизученным.

Значимость исследования уровня Т4 лимфоцитов-хелперов CD4 и его соотношения с уровнем цитотоксические Т-лимфоцитов-киллеров CD4/CD8 у ВИЧ-инфицированных подчеркивается многими исследователями [180, 201, 219, 239]. Уровень лимфоцитов CD4 в симптомокомплексе СПИДа — важный клинический маркер при прогнозировании ТБ у ВИЧ-инфицированных [165]. В более поздних работах исследователи данной проблемы в США и Испании также подчеркивают специфичность этого теста для обнаружения туберкулеза [177].

Клиницисты в индустриально-развитых странах при решении вопроса об оптимальном сроке начала антиретровирусной терапии (АРВТ) ориентируются на количество CD4, для определения стадии ВИЧ-инфекции, мониторинга результатов лечения. Так, при доступности тестирования на CD4 клетки рекомендуется при стадиях I,. П, Ш, ВИЧ-инфекции начинать лечение АРВП при количестве л.

CD4<200iui/mm, а при IV стадии вне зависимости от числа клеток CD4 [135]. Московский городской Центр СПИД (МГЦ СПИД) рекомендует контролировать эффективность лечения с помощью наблюдения за уровнем CD4 лимфоцитов, сни5 жение CD4<500 kji/mm требует лечения ВИЧ-инфицированных [121]. Данные о количестве CD4 при различных клинических формах туберкулеза и мониторинг результатов лечения в зависимости от уровня иммунного статуса (ИС) остаются малоизученными.

Стандартный 6-месячный курс 11 111 имеет ту же эффективность, что и при отсутствии, ВИЧ-инфекции, за. исключением особо тяжелых случаев иммуноде-прессии, при которых рекомендуется 9-месячный курс лечения. Лечение туберкулеза может быть затруднено из-за наличия побочных реакций на ГГГ11 или при взаимодействии рифампицина и некоторых АРВП [178].

О.П.Фролова подчеркивала относительную значимость этого показателя на основании результатов своих исследований. Сравнение числа CD4 в 1 мм³ среди всего контингента больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией позволило установить, что у одних и тех же больных при определении его практически одновременно в разных лечебных учреждениях число CD4 резко различался. Так, по данным одной лаборатории, у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции число CD4 составляло 58 + 10, а по данным другой — 344 ± 27, при сравнении этих данных р<0,01. Значимой зависимости форм туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции от числа CD4 установить ей не удалось [115]. В связи с чем, необходимо проведение сплошного исследования на большом контингенте больных сочетанной патологией, у которых обследование проводилось бы в одинаковых условиях (одной лаборатории) при одинаковых требованиях и подходах клиницистов.

Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных основана на рентгенодиагностике, поиске МБТ, туберкулинодиагностике и др. Однако все эти методы, исследования могут не дать ожидаемых результатов. ТРентгенографические проявления туберкулеза легких в 90-е годы XX века часто имели нетипичный характер в связи с первичным туберкулезом (38%) и без рентгенологических изменений -8,5% [192].

Очевидно, что увеличение числа случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, требует целенаправленного анализа и мониторинга всех случаев сочетанной патологии в Москве, изучения особенностей клинико-лабораторной диагностики и структуры клинических форм легочного и внелегочного туберкулеза, уровня ЛУ МБТ, течения и лечения туберкулеза.

Цель исследования: изучение особенностей выявления, клинического течения туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией и повышение эффективности лечения больных сочетанной патологией.

Задачи исследования.

1. Изучить социальный портрет больных для-определения групп риска по обоим заболеваниям.

2. Провести анализ особенностей выявления туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией в современных эпидемиологических условиях по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в городе Москва.

3. Изучить структуру клинических форм туберкулеза в зависимости от первичности ВИЧ-инфекции или туберкулеза и особенности их клинического течения в зависимости от уровня иммунодефицита.

4. Разработать тактику и принципы лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных при разном уровне иммунодефицита с целью повышения эффективности лечения.

Научная новизна:

— В'зависимости от первичности ВИЧ-инфекции или туберкулеза, особенностей клинических проявлений были выделены 2 группы больных: 1-я группа ВИЧУТБ — больные, наблюдавшиеся по поводу ВИЧ-инфекции в МГЦ СПИД, у которых туберкулез развился как вторичное заболевание в Ш-IV ст. ВИЧ-инфекции, 2-я группа ТБ/ВИЧ — больные туберкулезом, выявленные или наблюдавшиеся по поводу туберкулеза в противотуберкулезных учреждениях, у которых ВИЧ-инфекция присоединилась к туберкулезному процессу.

— Впервые показано, что больные ВИЧ/ТБ по сравнению с больными ТБ/ВИЧ имеют большую социальную защищенность вследствие более высокого уровня образования (в том числе высшее образование соответственно 32,0 и 10,8%), более редкого употребления внутривенных наркотиков (65,5 и 91,8%), наличия жилья и средств к существованию (46,1 и 17,2%) и семьи (67,1 и 25%).

— Впервые показана распространенность туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией среди контингентов противотуберкулезных учреждений. До 1999 г. ВИЧ-инфекция не оказывала существенного влияния на темпы роста заболеваемости туберкулезом. Начиная с 1999 г. ВИЧ-инфекция начинает оказывать влияние на показатель заболеваемости туберкулезом, так в Москве доля больных соче-танной патологией среди впервые выявленных больных туберкулезом составила в 1999 г. — 0,95%, в 2003 г. — 2,7%, в 2005 г. — 6,6%.

— Впервые установлено, что у ВИЧ-инфицированных развивается первичный, дис-семинированный.и милиарный туберкулез, в том числе в половине случаев множественной локализации, а у больных туберкулезом, с присоединившейся ВИЧ-инфекцией развиваются остропрогрессирующие, классические формы туберкулеза легких.

— Выявлено, что эффективность лечения и выживаемость больных сочетанной патологией зависят от ИС: при уровне лимфоцитов CD4<100 кл/мм прекращение J бактериовыделения отмечено в 25% случаев, при CD4 100−399 кл/мм — в. 61,066%, при CD4>400 кл/мм3 — в 80%. Впервые предложена схема комбинированной химиотерапии (XT) и АРВТ больных сочетанной патологией с учетом их ИС.

Практическая значимость работы. Использование предложенной социальной характеристики контингентов с сочетанной патологией позволяет в более ранние сроки выявить туберкулез у ВИЧ-инфицированных. Установленные особенности клинических проявлений туберкулеза в сочетании с ВИЧ-инфекцией позволяют рекомендовать обязательное введение в штат центров СПИД должности фтизиатра, в противотуберкулезные специализированные отделения на 30 коек 1 ставку инфекциониста. Рекомендуемая схема лечения больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией повышает эффективность их лечения и выживаемость при тяжелом иммунодефиците. • На защиту выносятся следующие положения:

1. Группами риска в Москве по заболеванию туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией являлись социально-дезадаптированные слои населения, преимущественно мужчины-молодого-возраста (от 16 до 39 лет — 80,7%), в 39,8% случаев без определенного места жительства и мигранты, употребляющие внутривенно (в/в) наркотические средства (ВИЧ/ТБ — 65,6%, ТБ/ВИЧ — 91,8%).

2. Установлено взаимное влияние в развитии эпидемических процессов по туберкулезу и ВИЧ-инфекции:

— До 1999 г. уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией не оказывал влияние на темпы роста заболеваемости туберкулезом. Начиная с 1999 г. появилась зависимость темпа роста показателя заболеваемости туберкулезом от темпов роста показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией с отставанием на 1 год.

— С 2003 г. заболеваемость ВИЧ-инфекцией стала повышать заболеваемость туберкулезом, что характеризует ситуацию как начало эндемии ТБ. Доля впервые выявленных больных сочетанной патологией в структуре впервые выявленных больных туберкулезом выросла с 2,7% в 2003 г. до 6,6% в 2005 г. Показатель заболеваемости туберкулезом на ЮОтыс. ВИЧ-инфицированных значительно превышает аналогичный среди постоянного населения без ВИЧ-инфекции (соответственно в 2003 г. -337,6 и 25,4- в 2004 г.-553,3 и 27,1- в 2005 г. -745,7 и 27,7).

— Особенности выявления, течения туберкулеза, эффективность лечения находятся в зависимости от первичности ВИЧ-инфекции или туберкулеза и от уровня иммуносупрессии.

Внедрение в практику. Предложенные методы диагностики и лечения используются в клинической инфекционной больнице № 2 (КИБ № 2), в стационарах туберкулезных больниц № 11 (ТБ№ 11), № 3 и № 6, в лекционных курсах для врачей общей лечебной сети (OJIC), фтизиатров и медицинских сестер противотуберкулезных учреждений Москвы и регионов России. Изданы методические рекомендации «Организация противотуберкулезной помощи ВИЧ-инфицированным» (Москва, 28 страниц, М: РИО-ЦНИИИОЗ, 2006 г.).

Апробация^ работы. Работа выполнена по научному плану ГУ ЩШИТ РАМН. Материалы диссертации доложены на Международных и Российских научно-практических конференциях, конгрессах и съездах: на 3-й Международной конференции «СПИД, рак и родственные болезни» в 1995 г.- на Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы социально-обусловленных заболеваний» в 2004 г.- на Международных национальных Конгрессах по болезням органов дыхания в Москве в 1999 г, 2002 г., 2005 г., 2006 г.- на XII, ХП1 Российских национальных Конгрессах «Человек и лекарство» в 2005 г. и 2006 г.- на IV, VIL съездах научно-медицинской ассоциации фтизиатров в 1999 г., 2003 г.- на Московском научном обществе фтизиатров в 1993 г., 1995 г., 1997 г., 2001 г. и др. Прочитаны лекции для врачей в ТБ№№ 3, 11, КИБ№ 2. Работа обсуждена и апробирована 23.05.2007 г. на заседании проблемной комиссии ГУ ЦНИИТ РАМН. По теме диссертации опубликована 31 работа.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендации для внедрения в практику, списка литературы, который содержит 248 источник,.из них 138 отечественных, 110 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 20 рисунками и диаграммами, 11 клиническими наблюдениями и 37 рентгенограммами и томограммами.

ВЫВОДЫ.

1. В зависимости от последовательности выявления иособенностей течения туберкулеза и ВИЧинфекции было выделено 2 группы: 1-я — ВИЧ/ТБ (56,7%), у которых туберкулез развивается на фоне ВИЧ-инфекции в стадии вторичных заболеваний- 2-я — ТБ/ВИЧ (43,3%), у которых первичен туберкулез, а ВИЧ-инфекция присоединяется на различных сроках заболевания туберкулезом.

2. Несмотряна неблагополучныйсоциальный? состав: обеих групп, больные ВИЧ/ТБ имеют большую степень социальнойзащищенностичем, больные ТБ/ВИЧчто обусловлено: более: высоким общеобразовательным уровнем (высшее образование имели соответственно: 32% и 10,8%), более редким употреблением внугривенных наркотиков (65,5% и 91,8%), наличием жилья, средств к существованию (46,1% и 17,2%), наличием семьи (67,1% и 25 -0%).

3. В Москве до 1998 г. уровень «распространения ВИЧ-инфекции не оказывал существенного влияния натемпы роста: показателя* заболеваемости ТБ. С 1999 года доля больных в сочетании с ВИЧ-инфекцией в структуре впервые заболевших туберкулезом начинает повышаться (1998г. — 0,4%, в 1999 г. — 0,95%). С 2003 г. эпидемическая ситуация по туберкулезу в Москве при снижении показателя» заболеваемости туберкулезом, ухудшается только за счет увеличения числа больных сочетанной патологией, доля которых в структуре заболеваемости туберкулезом в 2003 г. составила 2,7%, в 2004 г.- 4,8%, в 2005 г.- 6,6%. У больных ВИЧ-инфекцией, наблюдавшихся в. течение 1992;2005 гг., туберкулез в стадии вторичных заболеваний развился в 52,8% случаев.

4. Один эпидемический процесс может влиять на другой только в момент своего подъема, так с 1992 г. по 1999 г. на заболеваемость туберкулезомВИЧ-инфицированных оказывала влияние эпидемия^ туберкулезас 2001 г. заболеваемость туберкулезом^ населения не оказывала влияния на частоту развития^ туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в связи с уменьшением резервуара туберкулезной инфекции, которое предшествовало снижению, заболеваемости туберкулезом населенияс 1999 г. по 2005 г. на уровень ВИЧ-инфицирования больных туберкулезом и заболеваемость туберкулезом ВИЧ-инфицированных оказывала влияние эндемия ВИЧ-инфекции.

5. При туберкулезе в"сочетании с ВИЧ-инфекцией поражение органов, дыхания имеет место в 99,2% случаев. У 18,3% больных установлен острый милиарный туберкулез множественной локализации, а в 19,5% случаев выявлен милиарный туберкулез неуточненной локализации, который затем был подтвержден как милиарный легочной или множественной локализации.

6. В структуре клинических формтуберкулеза у больных ВИЧ/ТБ преобладали первичный туберкулез — 12,0%- остро текущий диссеминированный туберкулез легких — 30,2%- милиарный туберкулез легких -6,0% и острый милиарный туберкулез с множественной локализацией — 18,3%, а именно с поражением внутри-грудных лимфатических узлов — 78,5%, кишечника — 40,0%, селезенки — 36,5%, плевры — 23,0%, мозговых оболочек и ЦНС — 19,5%, почек — 18,0%, печени — 9,5% л и других органов. При уровне CD4<100kh/mm выявляется" осложненный абдоминальный туберкулез в 40,0% случаев, надпочечников — в 5,0%, других органовреже. У больных ТБ/ВИЧ выявлены все классические формы туберкулеза с преобладанием инфильтративного — 34,4%- диссеминированного — 17,0% и фиброзно-кавернозного туберкулеза — 14,4%- характеризующиеся остропрогресси.

4 3N рующим течением. Ни одного случаях уровнем CD4<100kfi/mm среди? больных ТБ/ВИЧ не выявлено;

7. Бактериовыделение у больных ТБ/ВИЧ и в группе сравнения обнаруживается чаще, чем у больных ВИЧ/ТБ и (ТБ/ВИЧ — 65,6%, ВИЧ/ТБ — 46,8%, К* -64,9%), чтообусловлено? большей"? выраженностью деструктивных изменений и частотошфиброзно-кавернозного туберкулеза. МЛУ МБТ при сочетанной, патологии имеет тенденцию роста: в-2003г. — 4,6%, в-2004г. — 8,3%, 2005 г. — 11,8%.

8. Наиболее: эффективным длялечения больных сочетанной патологией является назначение 5−6 11 111 с учетом чувствительности МБТ, из. них не менее 3-х 11 111-парентерально, при сочетании с дезинтоксикационными, иммунокоррегирующи-ми и антиоксидантными средствами. У 95,0% < больных при" продолжительности лечения 4 и более месяцев достигается положительная? клинико-рентгено-логическая динамика. Прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада выше у больных ВИЧ/ТБ по сравнению с ТБ/ВИЧ и? К* (соответственно: ВИЧ/ТБ- 63j7% и 37,5%, ТБ/ВИЧ- 50,9% И'24−5%)^ К*- 66−3% ш23*7%):

9. Эффективность лечения больных ВИЧ/ТБ зависит от иммунологического о статуса: при уровне CD4 <1 ООкл/мм. прекращение бактериовыделения отменео, но только в 25,0% случаев, при уровне CD4 100−400кл/мм — в 61−66% случаев и при уровне CD4 >400кл/мм3 — в 80−89% случаев.

Практические рекомендации;

Г. Всех больных с: ВИЧ-инфекцией с уровнем* CD4<400kfi/mm необходимо консультировать у фтизиатра: Ввести в штатное расписание центров, СПИД должность фтизиатра для раннего выявления туберкулеза. Всем пациентам, обращающимся в t ПТД, проводить исследование на антитела к ВИЧТуберкулино-диагностику следует проводить всем лицам с впервые установленным диагнозомВИЧ-инфекции и далее ежегодно, для формирования, групп риска по заболеванию туберкулезом из числа туберкулиноположительных.

2. При уровне CD4<100кл/мм3 особенностями диагностики туберкулеза является исключение всех вторичных инфекций, сепсиса и др. клинико-лабораторньши методами на фоне тест-терапии. Рекомендуется УЗИ органов брюшной полости и мочеполовой системы для выявления внелегочных локализаций туберкулеза.

3. При наличии-результатов туберкулинодиагностики с учетом клинической формы туберкулеза можно прогнозировать уровень иммуносупрессии, уточнить стадию ВИЧ-инфекции. Очень важным для практики является возможность косвеннойоценки состояния иммунитета при отсутствии1 лаборатории для определения ИС.

4. Для выбора тактики ведения, обследования и лечения больного необходимо различать 2 группы больных: 1-я группа — когда ВИЧ-инфекция первична, а туберкулез развивается, как правило, в стадии вторичных заболеваний- 2-я — когда ВИЧ-инфекция присоединяется к туберкулезу на различных сроках заболевания.

5. Принципы лечения: ' а)[ рекомендуется дифференцированный подход к тактике лечения больных, в зависимости от состояния ИС, от стандартных схем XT при-классическом ограниченном туберкулезном процессе с присоединившейся ВИЧ-инфекцией до индивидуальных схем интенсивной терапии с иммунокоррек-цией, введением гамаглобулина, глюкокортикоидов и др. с учетом переносимости, ЛУ МБТб) ранняя XT туберкулеза парентерально в максимальных дозахс учетом-первичной ЛУ МБТ в регионе, в том числе тест-терапия при клинической картине заболевания подозрительной на туберкулез с неуточненной локализациейв) интенсивную терапию следует проводить не менее 4-х месяцев при локальных формах туберкулеза, при диссеминированных (милиарных) от 6 до 12 мес., фазу поддерживающей терапии необходимо проводить практически непрерывно.

6. АРВТ не следует назначать в интенсивной фазе лечения, так как нежелательно заменять рифампицин в/в на другие ПТП, кроме того, дополнительная* лекарственная нагрузка может ухудшить, переносимость 11 111 и, нередко, назначение АРВТ в острой фазе туберкулеза приводит к его прогрессированию. В связи с чемАРВТ следует начинать в фазе продолжения противотуберкулезной XT. АРВТ не следует отменять, если больной получал ее до заболевания туберкулезом, но необходимо избегать полипрагмазии.