Иммуноморфологические особенности эпителиально-стромальных взаимоотношений при железистой гиперплазии эндометрия

Актуальность работы.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) представляет собой патологическое изменение структуры и функции слизистой оболочки тела матки обусловленное нарушением баланса между процессами пролиферациии и апоптоза в эпителиальном и стромальном компонентах эндометрия. Выделяют четыре гистологических варианта ГЭ: простая гиперплазия эндометрия (ПГЭ), комплексная (сложная, аденоматозная) гиперплазия эндометрия (КГЭ), простая атипическая гиперплазия эндометрия (ПАГЭ), комплексная (елоdichая) атипическая гиперплазия эндометрия (КАГЭ) (Классификация опухолей тела и шейки матки ВОЗ, Lyon, 2003).

В структуре гинекологической патологии ГЭ составляет от 10 до 50% и заболеваемость неуклонно растет [29, 30,' 14, 42, 41, 99, 105]. Наиболее часто ГЭ выявляют у женщин в возрасте 45—55 лет [5, 10, 16]. ГЭ отличается склонностью к длительному рецидивирующему течению, на фоне которого могут возникать злокачественные поражения слизистой оболочки матки, особенно при отсутствии лечения. Доказано, что у 80% больных на фоне гиперплазии эндометрия возникает эндометриоидная аденокарцинома (ЭА). Частота малигнизации варьирует от 3% при ПГЭ до 29% при КАГЭв постменопаузе озлокачествление происходит чаще [18, 80].

Диагностика различных гистологических вариантов ГЭ представляет определённые трудности, в связи с отсутствием объективных морфологических критериев верификации различных её форм [66, 85, 122]. Существует точка зрения, что классификация ВОЗ не вполне соответствует современным представлениям о клинико-морфологических особенностях предраковых заболеваний и рака эндометрия [67, 86, 87, 110, 113, 119, 121]. Группа авторов (Mutter G.L. et al., 2000) пришла к выводу о необходимости введения упрощённой, по сравнению с классификацией ВОЗ, гистологической классификации ГЭ. Суть изменений в заключается в объединении простой ГЭ и комплексной ГЭ в одну группу, под названием «гиперплазия эндометрия», а простую и комплексную атипическую ГЭ — в группу, обозначаемую термином эндометраалънал интраэпителиалъная неоплазия (ЭИН) [62, 64, 97]. Для объективной диагностики авторами предложено использовать количественные критерии, получаемые с использованием методов компьютерной морфометрии (КМ). Основным диагностическим критерием выбрано изменение паренхиматозно-стромального соотношения в эндометрии. В своей работе авторы доказали, что установленные ими морфометрические параметры (МП) паренхиматозно-стромального соотношения, характерные для ЭИН кроме диагностического, имеют большое прогностическое значение [62,63,64]. л.

Но в дальнейшем Mutter G.L. et al. и другими исследователями было установлено, что патологические изменения в эндометрии с МП характерными дляЭИН, могут быть присутствовать не только при атипической ГЭ по клас-сификации'ВОЗ, но и при простой и комплексноЙ1рЭ [62, 79]. Поэтому существует мнение, что атипическую ГЭ и ЭИН нельзя рассматривать в качестве синонимов [23]. Некоторыми исследователями высказаны, предположения,-что ЭИН это самостоятельная нозологическая-единица в патологии эндометрия, которая по ряду критериев отличается-как от ГЭ, — так и от ЭА [96, — 100]'.

Следует отметить, что в работах посвященных изучению ГЭ исследуют именно паренхиматозно-стромальные взаимоотношения [1, 50, 62, 64]. Хотя известно, что паренхиматозный компонент эндометрия представлен маточной железой, состоящей из эпителия и просвета железы, и что, именно эпителиально-стромальные взаимоотношенияв слизистой' оболочке матки определяют нормальное функционирование эндометрия [22]. От них зависит метаболизм и иннервация эндометрия, его-способность к физиологической репарации в форме реституции, образование рецепторного аппарата эпителия желез (Е.А. Коган, 2010). Поэтому очевидно, что любые изменения в этих структурно-фунциональных взаимоотношениях могут привести к различным отклонениям от нормы, в том числе к ГЭ. Эти изменения в одних случаях могут не нести в себе потенциал опухолевой трансформации, а в других прогрессирование патологических изменений является основой злокачественного роста. Вместе с тем, тонкие механизмы этих процессов до настоящего времени остаются недостаточно изученными. В настоящее время важное значение в патогенезе ГЭ исследователи придают регуляторам пролиферации и апоптоза, в частности, генусупрессору роста опухоли — PTEN, т.к. известно, что белковый продукт гена PTEN участвует в регуляции клеточного цикла и апоптоза. Он сигнализирует клетке о необходимости прекращения деления и способствует ее 'вступлению в апоптоз. По-видимому, таким образом, белок гена PTEN осуществляет супрессорную функцию в отношении клеточной пролиферации. Инактивация этой функции может вести к бесконтрольному клеточному росту и возникновению опухоли.

Однако мнения исследователей о взаимосвязи между изменением активности гена PTEN при гиперплазии эндометрии и активностью важных белков, регулирующими пролиферацию, в частности Ki-67 носят противоречивый характер. В некоторых работах показано, что по мере увеличения тяжести патологического процесса в эндометрии возрастает частота мутаций гена подавления роста опухоли — PTEN [76, 92, 111], другие исследователи не отмечают значительных различий по данному показателю между ГЭ без ати-пии эпителия желёз и атипической ГЭ [84]. Наряду с сообщениями о возрастании пролиферативной активности эндометрия при атипической ГЭ [71], многие исследователи отмечают снижение пролиферации в слизистой оболочке тела матки как при типичной [49- 54], так и при атипической ГЭ [21].

Становится понятным, что лишь комплексное исследование различных аспектов гиперплазии эндометрия, включающее как традиционные гистологические, так и иммуноморфологические методики, а также широкое использование морфометрических и статистических методов, предаставит возможность понять глубинные процессы развития ГЭ.

Целью исследования является изучение иммуноморфологических особенностей эпителиально-стромальных взаимоотношений при различных гистологических вариантах гиперплазии эндометрия, эндометриальной интра-эпителиальной неоплазии, определение их взаимосвязи с возникновением эндометриоидной аденокарциномы.

Для реализации цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить морфологические особенности в паренхиматозном и стро-мальном компонентах эндометрия при различных гистологических вариантах гиперплазии эндометрия, а так же в эндометриальной интра-эпителиальной неоплазии по сравнению с нормальным эндометрием поздней фазы стадии пролиферации и высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой.

2. Провести сравнительный морфометрический анализ изменений эпите-лиально-стромальных взаимоотношений эндометрия в указанных группах и установить их морфометрические характеристики.

3. Основываясь на молекулярно-биологическом показателе пролиферации (Кл-67), выявить особенности изменения пролиферативной активности эпителия желёз и клеток стромы в указанной группе.

4. Определить роль гена-супрессора рака РТЕИ в эпителиально-стромальных взаимоотношениях развитии ГЭ, предрака и рака эндометрия.

5. Выявить корреляцию между морфометрическими и иммуногистохими-ческими изменениями в эпителиально-стромальных взаимоотношениях при различных гистологических вариантах гиперплазии эндометрия, а так же в эндометриальной интраэпителиальной неоплазии по сравнению с нормальным эндометрием поздней фазы стадии пролиферации и высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой.

6. Основываясь на полученных результатах, определить место эндометриальной интраэпителиальной неоплазии в патологии эндометрия.

7. Установить статистически достоверные иммуноморфологические критерии дифференциальной диагностики ГЭ.

Научная новизна.

Научная новизна диссертационной работы состоит в том, что в ней впервые с помощью комплексного морфологического, иммуногистохимиче-ского и морфометрического исследования проведено сравнительное изучение эпителиально-стромальных взаимоотношений в слизистой оболочке матки при гиперплазии эндометрия и эндометриальной интраэпителиальной не-оплазии, а так же нормального эндометрия* и высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы.

Впервые установлено, что исследованные патологические процессы отличаются друг от друга разным соотношением между паренхимой и стромой: в тех случаях, когда нет признаков трансформации ГЭ в злокачественную опухоль (простая ГЭ и комплексная ГЭ) имеет место преобладания стро-мального компонента эндометрия над паренхиматозным. И, наоборот, при предраковых состояниях эндометрия (комплексная атипическая ГЭ и эндо-метриальная интраэпителиальная неоплазия) и при эндометриоидном раке имеет место значительное преобладание паренхиматозного компонента над стромальным. Изменению паренхиматозно-стромальных соотношений в эндометрии способствует проградиентный рост доли эпителиального компонента и уменьшение площади просвета эндометриальных желёз в динамике от простой и комплексной ГЭ к комплексной атипической ГЭ, эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и эндометриоидной аденокарциноме.

Впервые доказаночто ген-супрессор рака РТЕЫ играет ключевую роль в процессе малигнизации ГЭ и развитии эндометриоидной аденокарциномы. Доказательством этой взаимосвязи служит отрицательная корреляция между иммуногистохимическими показателями активности гена-супрессора РТЕЫ, пролиферации и морфометрическими критериями структурных изменений в эндометрии.

В работе впервые установлено существование двух иммунофенотипов высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы: РТЕ1М-негативная эндометриоидная аденокарцинома, характеризующаяся почти полным отсутствием РТЕЫ-позитивных клеток в эпителии желез и строме опухоли, и РТЕИ-позитивная эндометриоидная аденокарцинома, при которой в новообразовании сохранены эпителиальные и стромальные РТЕЫ-позитивные клеткиэто приводит к разному фенотипу ЭА.

Сопоставление содержания РТЕЫ-позитивных клеток в эндометрии при комплексной ГЭ и при РТЕИ-позитивной эндометриоидной аденокарци-номе дает основание полагать, что РТЕЫ-позитивный рак эндометрия может развиваться из атипической гиперплазии эндометрия, минуя эндометриаль-ную интраэпителиальную неоплазию.

Результаты проведённого комплексного исследования впервые обосновывают положение о том, что эндометриальную интраэпителиальную неоплазию следует рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу, отличающуюся как от гиперплазии эндометрия, так и от эндометриоидной* аденокарциномы. Впервые установлены объективные иммуногисто-химические и морфометрические характеристики эпителиально-стромальных взаимоотношений для эндометриальной интраэпителиальной неоплазии, дополняющие уже известные признаки.

Практическая значимость.

Результаты проведённого комплексного иммуноморфологического исследования могут быть использованы в практической работе патологоанатома для диагностики. Выведенные в работе количественные показатели изменения эпителиально-стромальных взаимоотношений объективно отражают состояние слизистой оболочки тела матки. Поэтому эти показатели могут служить дифференциально-диагностическими и прогностическими критериями между различными гистологическими вариантами ГЭ, для диагностики эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и для определения им-мунофенотипа эндометриоидного рака.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гистологические типы различных вариантов гиперплазии эндометрия, эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и эндометриоидной аденокарциномы отличаются друг от друга соотношением паренхиматозного и стромального компонентов эндометрия.

2. Изменения паренхиматозно-стромальных соотношений обусловлены нарастанием пролиферации эпителия от простой ГЭ и комплексной ГЭ к комплексной АГЭ, эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и эндометриоидной аденокарциномы.

3. Изменение эпителиально-стромальных взаимоотношений в гиперпла-зированном эндометрии обусловлены постепенным и неравномерным снижением активности гена-супрессора рака РТЕ№ в простой ГЭ и в комплексной ГЭ снижение РТЕКГ-позитивных клеток эндометрия незначительно, в комплексной атипической ГЭ имеет место значительное уменьшение клона РТЕИ-позитивных клеток железистого эпителия и стромы. Эндометриальная интраэпителиальная неоплазия отличается почти полным отсутствием РТЕЫ-позитивных клеток, как в эпителии, так и в строме эндометрия.

4. Существует два имму, но фенотипа высокодифференцированных эндо-метриоидных аденокарцином: РТЕИ-негативные и РТЕЫ-позитивные эндометриоидные аденокарциномы.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования были внедрены в отделениях патологической анатомии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В. И. Кулакова Росмедтехнологий», ГУЗ ТО «Тульская областная клиническая больница», МУЗ «МСЧ № 1» г. Тулаиспользуются в педагогическом процессе на кафедре патологической анатомии «Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И. М. Сеченова, Минздравсоцразвития РФ».

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на международном конгрессе SGI58 USA (2011), научных конференциях акушеров-гинекологов г. Москвы с международным участием и г. Тулы (2008, 2009, 2010, 2011 г. г.), на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (21 декабря 2010 г.), а также на заседании Московского общества патологоанатомов (1 марта 2011 г). Апробация работы проведена на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (22 марта 2011 г.).

Публикации.

По материалам исследований опубликовано 11 печатных работ, из них 6 статей, из которых 2 в — рекомендованных ВАК России журналах, тезисов докладов — 7.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав о результатах собственного исследования и их обсуждения, общего заключения, выводов и списка использованной литературы. Работа содержит 126 страниц машинописного текста, из них 12 страниц библиографии, включающей 123 источника литературы, в том числе 59 отечественных. Работа проиллюстрирована 7 таблицами, 21 гистограммой, 6 графиками, 12 рисунками.

Выводы.

1. Изменение эпителиально-стромальных взаимоотношений в слизистой оболочке матки способствует развитию различных вариантов гиперплазии эндометрия, эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и эндо-метриоидной аденокарциномы. При этом исследованные патологические процессы отличаются друг от друга разным соотношением между паренхимой и стромой эндометрия. Простая ГЭ и комплексная ГЭ характеризуется преобладанием стромального компонента слизистой оболочки матки над паренхиматозным. В противоположность этому при предраковых состояниях эндометрия (комплексная) атипическая ГЭ и эндометриальной интраэпителиальной неоплазии) и при. эндометриоидном раке имеет место значительное преобладание паренхиматозного компонента над стромальным.

2. Особенностью эпителиально-стромальных взаимоотношений при гиперпластических процессах в эндометрии является' прогрессирующее* увеличение пролиферативной активности эпителия желёз от простой ГЭ к эндо-метриоидному раку слизистой оболочки тела матки.

3. Изменению паренхиматозно-стромальных соотношений в эндометрии способствует проградиентный рост доли эпителиальногокомпонента и уменьшение площади просвета эндометриальных желёз в динамике от простой и комплексной F3 к комплексной атипической ГЭ, эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и эндометриоидной аденокарциноме.

4. Между изменением эпителиально-стромальных соотношений в эндометрии и экспрессией Ki-67 в эпителии и строме слизистой оболочки матки при разных гистологических вариантах ГЭ, 1 эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и эндометриоидной аденокарциномой имеется положительная корреляция. Простая ГЭ характеризуется минимальными значениями эпителиально-стромального индекса Ki-67 (ЭСИ Ki-67) и отражает превышение стромальной экспрессии над эпителиальной. Проградиентное увеличение значения ЭСИ Ki-67 от простой гиперплазии к комплексной ГЭ и комплексной атипической ГЭ, сочетается с постепенным увеличением эпителиального компонента, причем максимальное значение индекса и наибольшее увеличение эпителиального компонента желез отмечается в эндометриальной карциноме.

5. Результаты проведённого комплексного исследования показывают, что эндометриальную' интраэпителиальную неоплазию следует рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу, которая по ряду критериев отличается как от ГЭ, так и от ЭА. Морфологическими критериями ЭИН являются очаговый характер роста, отсутствие инвазии в строму эндометрия, цитологические признаки атипии железистого эпителияморфомет-рическими критериями служат: соотношение между паренхимой и стромой (железисто-стромальное соотношение — ЖСС) больше 1, эпителиально-стромальное соотношение (ЭСС) больше 0,6- иммуногистохимические критерии: ЭСИ маркёра пролиферации К1−67 больше 3, а ЭСИ маркёра гена-супрессора рака РТЕ>Т меньше 1.

6. Проведенной исследование позволяет утверждать, что ген-супрессор РТЕЫ играет ключевую роль в процессе малигнизации ГЭ и развитии эндо-метриоидной аденокарциномы. 7. В <�¦ патологически измененном эндометрии-при различных, гистологических вариантах ГЭв ЭИН и ЭА количество РТЕИ-позитивных клеток эпителия желёз и стромы ниже, чем в нормальном эндометрии. Значительное уменьшение РТЕЫ-позитивных клеток по сравнению с нормой отмечено в комплексной атипической ГЭ, а эндометриальная интраэпителиальная не-оплазия характеризуется почти полным отсутствием РТЕТЧ-позитивных клеток в эпителии и строме слизистой оболочки матки.

8. Установлено существование двух иммунофенотипов высокодиффе-ренцированной эндометриоидной аденокарциномы: РТЕЫ-негативная эндо-метриоидная аденокарцинома, характеризующаяся почти полным отсутствием РТЕЫ-позитивных клеток в эпителии и строме желез, и РТЕЫ-позитивная эндометриоидная аденокарцинома, при которой' в эндометрии сохранены эпителиальные и стромальные РТЕЫ-позитивные клетки.

9. Содержание РТЕЫ-позитивных клеток в эндометриальной интраэпи-телиальной неоплазии и РТЕЫ-негативных эндометриоидной аденокарцино-ме примерно одинаково, что указывает на их морфогенетическую близость.

10. Сопоставление содержания РТЕЫ-позитивных клеток в эндометрии при комплексной ГЭ и при РТЕИ-позитивной ЭА дает основание полагать, что РТЕЫ-позитивная эндометриоидная аденокарцинома может развиваться из атипической гиперплазии эндометрия, минуя ЭИН.

Благодарность.

Выражаю искреннюю благодарность администрации ГОУ ВПО Первого МГМУ имени И. М. Сеченова за предоставленную возможность выполнения диссертационной работы в стенах этого учреждения.

От всей. души благодарю моего руководителя академика РАЕН, Заслуженного деятеля науки РФ, доктора, медицинских наук, профессора Паукова. Вячеслава Семёновича, за неоценимую помощь, ценные советы, поддержку и терпение во время работы, с диссертантом.

Выражаю* искреннюю признательность моим рецензентам доктору медицинских наук, профессору Салтыкову Борису Борисовичу и кандидату медицинских наук, доценту Севергиной Любови Олеговне за’их ценные советыпредложениями замечания, которые помогли мне в выполнении-работы.

Выражаю> искреннюю признательность и благодарность* доктору медицинских наук, профессору Коган Евгении* Александровне-, за неоцени-. мую помощь и поддержку при выполнении диссертационной работы:

Большое спасибо сотрудникам отделения* патологической анатомии ФГУ «Центра, акушерства гинекологии и перинатологии имени академика: В.И.Кулакова»: доктору медицинских наук: ЕжовойЛарисе Сергеевне, кандидату медицинских наук Демуре Татьяне Александровне, Фай-зулиной Нафизе Мооновне за отзывчивость и большую помощь прш выполнении лабораторной части работы.

Спасибо всемкто помогал мне в выполнении данной работы.

Заключение

.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) представляет собой патологическое изменение структуры и функции эндометрия обусловленное нарушением баланса между процессами пролиферациии и апоптоза в эпителиальном и стромальном компонентах эндометрия. Морфологически ГЭ проявляется изменениями паренхиматозно-стромальных соотношений, что является объективным отражением функционального состояния* эндометрия. Известно, что одним из определяющих факторов нормального функционирования эндометрия являются эпителиально-стромальные взаимоотношения в слизистой оболочке матки, т.к. любое изменение одного из компонентов ткани (стромального и/илшэпителиального) взаимосвязано [20].

Гиперплазия эндометрия является актуальной проблемой, так как характеризуется, достаточно широкой распространенностью, ее склонностью к длительному рецидивирующему течению, на фоне которого при отсутствии лечения могут возникать злокачественные поражения слизистой оболочки матки.

Комплексного изучения морфологических, морфометрических и имму-ногистохимических особенностей эпителиального и стромального компонентов эндометрия в норме и при ГЭ не проводилось. Имеются многочисленные работы, указывающие на изменение экспрессии гена-супрессора рака РТЕЫ при ГЭ, носящие, однако противоречивый характер.

Единственной возможностью точной нозологической диагностики ГЭ является морфологическое исследование биопсийного материала эндометрия. Но даже при микроскопическом исследовании морфологические проявления ГЭ не всегда очевидны. Поэтому для объективизации диагностики ГЭ необходимо внедрение в практику морфометрических и иммуногистохими-ческих методов исследования, дающих возможность оценить количественными показателями качественные морфологические изменения слизистой оболочки тела матки.

Целью исследования является изучение эпителиально-стромальных взаимоотношений в слизистой оболочки тела матки путём установления взаимосвязи между молекулярно-биологическими и структурными изменениями в эндометрии при гиперплазии эндометрия и эндометриальной интра-эпителиальной неоплазии (ЭИН) по сравнению с нормой и эндометриоидной аденокарциномой (ЭА).

Исследование выполнено' на материале соскобов эндометрия (60 больных) и удаленных, маток (41) от 101 женщины в возрасте от 27 до 72 лет с гистологически верифицированными диагнозами: простая ГЭ, комплексная ГЭ, комплексная атипическая ГЭ, ЭИН, ЭА. Критерием исключения служили проведённая/ранее гормональная терапия, а также эндометриальные карциномы ГГ типа. В' качестве группысравнения4 использованы, соскобы от женщин без патологии эндометрия поздней стадии фазы пролиферации, проходивших обследование перед установкойвнутриматочной спирали. Разделение, на группы проведено по морфологическим характеристикам гистологического материала согласно Классификация опухолей тела и шейки матки, (ВОЗ, Lyon- 2003). Диагноз ЭИН устанавлен на основании морфологических характеристик, разработанными G. Mutter, Endometrial Collaborative Group.

Дляполучения^ морфометрических данных использована программа «Axio Images As». В качестве объекта морфометрического анализа структурных измененийв эндометрии выбрана структурная, единица эндометрия (СЕЭ) по Н. И. Кондрикову. Вычислена площадь компонентов’СЕЭ: эпителия, просвета железы, площадь всей железы, и площадь окружающей эндометри-альную железу соединтельнотканной стромы.

Было проведено иммуногистохимическое выявление антигенов в парафиновых срезах иммунопероксидазным методом двойных антител с стрепто-видин-биотиновым комплексом по общепринятой методике. В качестве первичных антител были использованы моноклональные антитела к антигену Ki-67 (Dako) и PTEN (Dako). В качестве вторичных антител применяли био-тинилированные антитела к иммуноглобулинам мыши и кролика (Dako.

LSAB + KIT, PEROXIDASE). Рабочая концентрация составила 1:100 и 1:200. Ставили позитивные и негативные контрольные реакции.

Для оценки эпителиально-стромальных взаимоотношений использован эпителиально-стромальный индекс (ЭСИ), отражающий соотношение экспрессии указанных маркёров в эпителии и строме эндометрия. Показателем степени структурных изменений паренхиматозного и стромального компонентов в эндометрии стало соотношение относительных площадей эндомет-риальных желёз и окружающей стромы — железисто-стромальное соотношение (ЖСС), между железистым эпителием и стромой — эпителиаль-но-стромальное соотношнние (ЭСС), соотношение просвета желёз и стромы (СПС):

Статистический анализ проведен непараметрическим методом с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для установлениякорреляции между структурными изменениями и уровнями экспрессии маркёров в паренхиме и строме эндометрия использован коэффициент линейной корреляции Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Полученные нами результаты комплексного иммуноморфологического исследования свидетельствуют о том, что в эндометрии поздней стадии пролиферации и при различных вариантах ГЭ без атипии эпителия желёз стро-мальный компонент преобладает над паренхиматозным. При атипической ГЭ, ЭИН и эндометриоидном раке паренхиматозный компонент преобладает над стромальным. Изменение паренхиматозно-стромального соотношения характеризуется проградиентным ростом доли эпителиального компонента и уменьшением площади просвета эндометриальных желёз в динамике от простой ГЭ и комплексной ГЭ и далее — к комплексной атипической ГЭ.

В основе указанных изменений лежит увеличение пролиферативной активности эпителия желёз в той же последовательности, что подтверждает наше иммуноморфологическое исследование, в котором достоверно установлен постепенный рост экспрессии маркёра Ki-67 в эпителии при ГЭ. Доказательством взаимосвязи между структурными изменениями в эндометрии и пролиферативной активностью эпителия желёз и клеток его стромы является также положительная корреляция между изменением эпителиаль-но-стромального соотношения (ЭСС) и соотношения экспрессии маркёра пролиферации (ЭСИ) Ki-67 в эпителии и строме слизистой оболочки тела матки при разных гистологических вариантах ГЭ: Минимальные значения ЭСИ Ki-67 при простой ГЭ отражает превышение стромальной экспрессии над эпителиальной и выражается в преобладании стромального компонента в эндометрии над эпителиальным. Проградиентное увеличение значения ЭСИ Ki-67 при прогрессировании процесса от простой гиперплазии к комплексной ГЭ и, затем — к комплексной" атипической ГЭ находит своё отражение в постепенном увеличении эпителиального компонента. Таким образом, используемые нами индексы соотношения между морфометриче-скими показателями, отражающими структурные изменения в1 эндометрии и иммуногистохимическими показателями, отражающими соотношение экспрессии маркёра пролиферации в эпителии и строме эндометрия, объективно показывают, что основным звеном в механизме изменения"структуры эпителиально-стромальных взаимоотношения является эпителий эндометриальных-желёз.

Установленные изменения показателей эпителиальной и стромальной пролиферации свидетельствует о нарушениибаланса между пролиферативной активностью и апоптозом эпителия’желёз и клеток стромы, при ГЭ. Для понимания этих механизмов исследована активность гена PTEN, т.к. известно, что белковый продукт гена PTEN участвует в регуляции клеточного цикла и апоптоза. В работе выявлено, что в эпителии, желез при простой ГЭ и комплексной ГЭ количество PTEN-позитивных эпителиальных клеток и стромы незначительно ниже, чем в нормальном эндометрии. Вместе с тем, при комплексной атипической ГЭ установлено значительное уменьшение PTEN-позитивных клеток железистого эпителия и стромы. Причины изменения активности гена PTEN при различных вариантах ГЭ остаются не совсем понятными, однако, наше исследование позволяет связать пролиферацию клеток эндометрия, характер и степень этой пролиферации с состоянием активности гена РТЕЫ и проследить соответствующие изменения эпителиаль-но-стромальных взаимоотношений при этой патологии. Вероятно, при гиперплазии эндометрия происходит угнетение апоптоза клеток слизистой оболочки матки и соответственно активизация пролиферативных процессов в ней. Доказательством взаимосвязи между угнетением активности гена-супрессора рака РТЕЫ, изменением пролиферации и соотношения паренхимы и стромы в гиперплазированом эндометрии служит установленная нами отрицательная корреляция между морфометрическими и иммуногистохимическими показателями эпителиально-стромальных взаимоотношений. Проградиентное снижение активности гена-супрессора РТЕК ведёт к дисбалансу в пролиферативной активности эпителия и стромы эндометрия и, как следствие, изменению паренхиматозно-стромальных соотношений в гиперплазированном эндометрии.

В’работе впервые установлено существование двух иммунофенотипов высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномы: РТЕЫ-негативная' эндометриоидная аденокарцинома, характеризующаяся^ почти полным отсутствием РТЕЫ-позитивных клеток в эпителии и строме желез, и РТЕИ-позитивная эндометриоидная аденокарцинома, при которой сохранены эпителиальные и стромальные РТЕИ-позитивные клетки.

Наше исследование позволяет говорить о роли гиперплазии^ эндометрия в развитии рака эндометрия и возможных вариантах патогенеза эндометриоидной аденокарциномы, связанных с особенностями эпителиально-стромальных взаимоотношений, обусловленными активностью гена-супрессора РТЕ№ Содержание РТЕЫ-позитивных клеток в эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и РТЕЫ-негативных эндометриоидной аде-нокарциноме по нашим данным примерно одинаково, что указывает на мор-фогенетическую близость эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и РТЕЫ-негативной эндометриоидной аденокарциномы. Сопоставление содержания РТЕЫ-позитивных клеток в эндометрии комплексной ГЭ и в РТЕИ-позитивной эндометриоидной аденокарциноме дает основание полагать, что РТЕИ-позитивный рак эндометрия может развиваться из атипической гиперплазии эндометрия, минуя эндометриальную интраэпителиальную неопла-зию.

Результаты проведённого комплексного исследования показывают, что эндометриальную интраэпителиальную неоплазию следует рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу, которая по ряду критериев отличается как от гиперплазии эндометрия, так и от эндометриоидной адено-карциномы. В работе впервые установлены объективные иммуногистохими-ческие и морфометрические характеристики эпителиально-стромальных взаимоотношений для эндометриальной интраэпителиальной неоплазии, дополняющие уже известные признаки.

В результате сопоставительного анализа результатов морфологического, морфометрического и иммуногистохимического исследований предложены новые дифференциально-диагностические критерии ГЭ, ЭИН и ЭА.

Ill.