Гиперволемическая гипертоническая гемидилюция в интенсивной терапии церебрального вазоспазма у больных с артериальными аневризмами в остром периоде субарахноидальных кровоизлияний

Актуальность темы

.

Разработка оптимальной и направленной интенсивной терапии при субарахноидальных кровоизлияниях (САК), осложняющих клинику артериальных аневризм головного мозга, остается актуальной проблемой нейрохирургии и нейрореаниматологии [3, 5, 12, 13, 14, 15]. Это обусловлено, в первую очередь, частотой САК аневризматической природы [27, 75, 7] и, нередко, неблагоприятным прогнозом постгеморрагических состояний, несмотря на прогресс современной нейрохирургии [28, 66, 95].

В специальной литературе в качестве одного из главных осложнений субарахноидальных кровоизлияний при артериальных аневризмах выделяется развитие церебрального вазоспазма — до 70% при ангиографических исследованиях, что сопровождается клиническими проявлениями церебральной ишемии у 30% пациентов [61]. Установлено, что вазоспазм ведет к ухудшению течения заболевания и является одной из основных причин летального исхода в остром периоде САК [42, 66, 115, 117].

Результаты исследования больных в остром периоде аневризматических САК в нейрореанимационном отделении Института нейрохирургии подтвердили зависимость течения и исходов постгеморрагических состояний от ряда осложняющих факторов: отсроченной госпитализации в специализированный стационар, соматической патологии, в части наблюдений — сроков проведения хирургических вмешательств на аневризмах головного мозга, которые способствуют развитию вазоспазма и церебральной ишемии в послеоперационном периоде [1].

В современной нейрохирургии и нейрореаниматологии применяют различные методы терапии вазоспазма, среди которых наибольшее признание получил метод гиперволемической гипертонической гемодилюции («ЗН"-терапии: hypertension, hypervolemia, hemodilution) [63, 70, 72, 73, 81, 90, 93, 117, 128]. Суть метода состоит в предупреждении развития ишемического дефицита путем оптимизации гемодинамического и реологического статуса пациента [35]. В отличие от интраартериального и интратекального введение фармакологических препаратов, транслюминальной ангиопластики, метод «ЗН"-терапии является достаточно эффективным и доступным при минимальном количестве возможных осложнений [72, 81,90,117].

Однако, несмотря на более чем 30-ти летний опыт использования «ЗИ"-терапии, остаются не выясненными некоторые аспекты ее применения. В частности: клиническая эффективность, влияние на насыщение гемоглобина кислородом в оттекающей от мозга венозной крови (Svj02), церебральный вазоспазм (линейную скорость кровотока), а также развитие вторичных геморрагических внутричерепных осложнений. Оценка данных особенностей у больных в остром периоде кровоизлияния из артериальных аневризм головного мозга является значимым фактором для эффективного и безопасного применения «ЗН"-терапии, проводимой в комплексе принятых методов направленной интенсивной терапии. Цель исследования.

Разработать эффективный и безопасный метод «3-Н» терапии у больных с разрывом артериальных аневризм головного мозга с учетом факторов, осложняющих течение острого периода САК: отсроченной госпитализации в специализированный стационар, сопутствующей соматической патологии, сроков проведения хирургических вмешательств на аневризмах головного мозга. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность метода «ЗН"-терапии по показателям системной гемодинамики, динамике клинического состояния и данным комплексного нейромониторинга — югулярной венозной оксиметриидинамике JICK, регистрируемой с помощью транскраниальной допплерографии.

2. Провести сравнительный анализ осложнений и исходов у больных с церебральным вазоспазмом, оперированных в остром периоде аневризматического САК.

3. Обосновать показания и противопоказания к применению метода «ЗН"-терапии в остром периоде аневризматического САК.

4. Разработать протокол лечения больных, оперированных в остром периоде САК с применением метода «ЗН"-терапии и внедрить его в практику отделения реанимации и интенсивной терапии ИНХ им. Н. Н. Бурденко.

Научная новизна.

Впервые произведено исследование эффективности метода «ЗН"-терапии в клинических условиях у больных с церебральным вазоспазмом, оперированных в остром периоде разрыва артериальных аневризм головного мозга на основании использования комплексного нейромониторинга (Svj02, ТКД).

Дифференцированы факторы, определяющие эффективность «ЗН"-терапии, что позволило разработать показания и противопоказания к ее применению как компонента нейрореанимационного обеспечения у данной категории больных.

Практическое значение.

Результаты исследования позволяют обосновать использование в клинической практике отделения реанимации и интенсивной терапии метода «ЗН"-терапии в условиях комплексного нейромониторинга, что способствует снижению инвалидизации и летальности больных, оперированных в остром периоде САК с развитием церебрального вазоспазма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Церебральный вазоспазм, осложняющий разрыв артериальных аневризм головного мозга, приводит к выраженным нарушениям церебральной гемодинамики, сочетается с развитием гиповолемии в остром периоде САК, что в значительной степени утяжеляет клиническое течение и исход заболевания.

2. Применение «ЗН"-терапии оказывает положительное влияние на системную гемодинамику, ликвидируя гиповолемию, улучшая реологию крови, церебральную перфузию а, следовательно, и доставку мозгу кислорода.

3. Использование «ЗН"-терапии эффективно улучшает клиническое течение заболевания у больных с исходной тяжестью состояния 1−3 балла по шкале Hunt-Hess, что проявляется снижением летальности и уменьшением выраженности неврологических нарушений в указанной категории больных.

4. Метод «ЗН"-терапии может быть использован в виде компонента интенсивной терапии, как с профилактической (при отсутствии данных за церебральный вазоспазм, но высокой вероятности его развития), так и с лечебной целью (при наличии церебрального вазоспазма, как сопровождающегося клиническими проявлениями, так и без них).

5. Применение «ЗН"-терапии может быть противопоказано у больных с не выключенной аневризмой (опасность повторного разрыва), а также в послеоперационном периоде у больных с исходной тяжестью IV-V по шкале Hunt-Hess, ввиду возможного усугубления отека головного мозга. У последней категории пациентов проведение «ЗН"-терапии обязательно должно осуществляться в условиях мониторинга показателей внутричерепного давления и церебральной оксигенации.

Апробация работы.

Результаты работы были доложены на итоговой научно-практической конференции ИНХ в 2005 году.

Работа апробирована и рекомендована к защите на расширенном заседании проблемной комиссии «Нейрохирургическая патология сосудов мозга» научно-исследовательского института нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН от 26 октября 2005 года.

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и приложений. Работа изложена на 114 страницах.

Выводы.

1. Применение «ЗН"-терапии у больных, оперированных в остром периоде САК из артериальных аневризм головного мозга оказывает положительное влияние на показатели системной гемодинамики, динамику клинического состояния и доставку кислорода мозгу.

2. Выявлена клиническая эффективность метода «ЗН"-терапии в исследуемой группе по сравнению с контрольной, а при анализе летальности — ее снижение у больных с исходной тяжестью состояния I-III балла по шкале Hunt-Hess. Значимых осложнений системного (в т.ч. влияния на систему гемостаза), а также церебрального характера не получено.

3. Установлена целесообразность применения «ЗН"-терапии у больных, оперированных в остром периоде САК из артериальных аневризм головного мозга с профилактической и лечебной целью, как компонента интенсивной терапии ишемических осложнений, обусловленных церебральным вазоспазмом.

4. Результаты проведенных исследований позволили разработать и внедрить в практику ИНХ протокол ведения больных в остром периоде САК из артериальных аневризм головного мозга, включающий принципы госпитализации, диагностики и лечения.

Практические рекомендации.

Таким образом, применение гиперволемической гипертонической гемодилюции в остром периоде аневризматического САК является показанным у больных с выключенной аневризмой и проведенной тотальной ангиографией по следующим причинам:

1. С профилактической целью (при отсутствии церебрального вазоспазма при ТКД):

— у больных с дооперационной оценкой тяжести состояния — Hunt-Hess IV-V;

— у больных с Hunt-Hess III — условно, при наличии прогностических признаков развития выраженного вазоспазма: сроки оперативного вмешательства (3−14 сутки), массивность САК по данным КТ, интраоперационная визуализация большого количества сгустков в базальных цистернах, осложнения в ходе операции (разрыв аневризмы, отек головного мозга, длительное временное выключение сосудов), треппинг аневризмы, а также сочетание вышеуказанных признаков.

2. С лечебной целью (наличие данных за церебральный вазоспазм при ТКД):

— у больных с выраженным вазоспазмом (ЛСКсист хотя бы в одном из сосудистых бассейнов > 200 см/сек) при тенденции к артериальной гипотензии, а также при опасности дальнейшего нарастания скорости кровотока (прогностические признаки указаны выше), несмотря на отсутствие отрицательной неврологической динамики.

— у больных с отрицательной динамикой неврологического статуса (появление очаговой или общемозговой симптоматики в виде нарушения сознания) в независимости от выраженности вазоспазма.

С учетом возможных осложнений как системного, так и церебрального характера, необходимо:

— проведение расширенного гемодинамического мониторинга с катетеризацией легочной артерии по принятой методике (профилактика развития кардиальиых осложнений и контроль проводимой терапии);

— мониторинг церебральной оксигенации методами ЮВО или ЦО;

— мониторинг ВЧД (у больных с нарушением уровня сознания на фоне прогрессирования отека головного мозга или угрозы его развития, особенно в случаях без проведенной наружной декомпрессии);

— ежедневный контроль клеточного состава крови, электролитов и показателей свертывающей системы в течение первых 5−7 суток применения «ЗН"-терапии. Нам кажется целесообразным, чтобы данное дополнение рассматривалось в рамках уже существующего на настоящий момент предварительного протокола ведения больных в остром периоде САК из артериальных аневризм головного мозга (приложение 2).