Применение внутривенного лазерного облучения крови на фоне натрия гипохлорита в лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование)

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Одной из актуальнейших проблем современной хирургии гепатобилиарной зоны является желчный перитонит, дающий летальность, достигающую в некоторых случаях 12,2% (Шуркалин Б.К. и др., 1998; Кригер А. Г. и др., 2000; Багненко С. Ф., Мосягина В. Б., 2000; Ludwig L.L. et al., 1997; Shah S.H. et al., 2000).

Среди причин, приводящих к его развитию, особое место отводится таким заболеваниям как желчнокаменная болезнь, холангиолитиаз, флегмонозный, гангренозный, перфоративный холецистит, гнойный холангит и т. д. При этих заболеваниях частота возникновения желчного перитонита может достигать 50% (Малюгина Т.А., 1973; Затевахин И. И. и др., 1997; Чернов В. Н., Белик Б. М., Пшуков Х. Ш., 2004; Iso Y. et al., 1996; Goodwin S.C. et al., 1998; S.-B. Kang et al., 2004).

Внедрение малоинвазивных методов в современную хирургию печени и желчевыводящих путей оказывает существенное влияние на увеличение числа случаев возникновения ятрогенных осложнений, одним из которых также является желчный перитонит (Лобанков В.М. и др., 1998; Hasukic S. et al., 2000; Amendolara M. et al., 2001). Как правило, это связано с подтеканием желчи из ложа желчного пузыря, повреждением печеночного и общего желчных протоков, недостаточностью швов после холедохотомии (соскальзыванием лигатуры с культи желчного пузыря), неадекватным клипированием культи пузырного протока, ожогом стенки холедоха, выпадением дренажей из холедоха, пролежнями стенки желчного пузыря при его дренировании (Носков B.C. и др., 1998; Chen C.Y. et al., 1999; Matthews B.D. et al., 2001; Gama-Odrigues J. et al. 2001; Wills V.L. et al., 2002). He последнее место среди причин приводящих к развитию желчного перитонита занимают реконструктивные операции на желчных путях и трансплантации печени (Малярчук В.И., и др., 2003; Guitron A. et al., 2001; Yang Z.Y. et al., 2003). В последние десятилетия, в связи с криминализацией общества, отмечается устойчивая тенденция роста «боевой» травмы, характеризующейся высокой послеоперационной летальностью и большим количеством осложнений, одним из которых является желчный перитонит. При этом основными причинами его возникновения являются тупые травмы живота с повреждением печени и желчевыводящих путей, огнестрельные ранения и размозженные раны печени. Частота возникновения желчного перитонита при подобных обстоятельствах находится в пределах 2,5−6,5% (Афендулов С.А., Бегежанов Б. А., 1998; Журавлев В. Н. и др., 1998; Томашук И. П., Кукуруз Я. С., Томашук И. И., 1998; Абрамов А. Ю., 2003; Журавлев В. Н. и др., 2003; Amorotti С., Mosca D., DiBlasio P., 2002; Kohler R., et al., 2002).

Одним из наиболее серьезных осложнений при желчном перитоните является нарушение свертывающей системы и реологии крови (Алипов В.В. и др., 1997; Любавин А. Н. и др., 2002). При этом практически все звенья системы гемостаза и микроциркуляции одновременно включаются в патологический процесс. Нарушения свертывания крови на первом этапе развития носят гиперкоагуляционный характер и, в последствии, в результате разбалансированности отдельных звеньев могут переходить в фазу гипокоагуляции с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), или же проявится тромбозами различной локализации (Кузин М.И., Дадвани С. А., Сорокина М. И., 1994; Алипов В. В. и др., 1997). Возникающие расстройства системы гемостаза значительно утяжеляют течение желчного перитонита и, зачастую, являются непосредственной причиной смерти больного (Марусанов В.Е. и др., 1995; Анисимов С. В., 1999). Вопросы терапии расстройств системы коагуляции у больных с желчным перитонитом до настоящего времени остаются дискуссионными, что обусловлено трудностью диагностики, а так же недостаточной эффективностью существующих способов его коррекции (Любавин А.Н. и др., 2002).

В последние десять лет достигнут значительный прогресс в изучении патогенеза желчного перитонита благодаря серии исследовательских работ по таким вопросам, как интерреакция между воспалительным процессом в брюшной полости и биохимическими нарушениями кровиустановления функции и дисфункции неспецифической резистентности организма на фоне применения различных физико-химических методов гемокоррекции (Любавин А.Н. и др., 2002; Погосян А. Э. и др., 2002; Бабаева Г. А., Петросян Э. А., 2002; Оганесян С. С., 2003).

В то же время морфогенез желчного перитонита до сих пор остается недостаточно изученным (Бабаева Г. А., Петросян Э. А., 2002). По данным морфологических исследований материалов аутопсии людей, умерших от перитонита, признаки ДВС-синдрома наблюдали в 60% случаев (Маслякова Г. Н., 2002). Отсюда становится важным выявить объективные морфологические критерии внутрисосудистого свертывания, сопутствующего развитию и течению желчного перитонита и на основании полученных морфологических изменений оценить эффективность его лечения. Только при этом становится возможным сопоставить структуру с функцией, а морфологию с клиникой (Зербино Д.Д., Лукасевич Л. Л., 1989).

Общепризнанно, что основным патогенетическим фактором при перитоните является эндотоксикоз, представляющий собой сложный патогенетический комплекс, включающий метаболические и функциональные расстройства практически всех органов и систем, обусловленные микробной инвазией, накоплением промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, нарушением морфо-функционального строения клеточных мембран, угнетением систем естественной детоксикации организма (Миронов И.П. и др., 1999).

Одним из патогенетических механизмов развития эндотоксикоза при перитоните, и желчном перитоните в частности, является угнетение микросомально-окислительной системы печени и бактерицидной функции фермента миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов (НГ), обусловленные попаданием в кровь токсинов из брюшной полости и усилением процессов перикисного окисления липидов (ПОЛ) (Петросян Э.А. и др., 1991; Кузнецов В. А., Чуприн В. Г., Анисимов А. Ю., 1993).

Избыточное накопление токсинов эндогенной природы в организме при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и неспособность физиологических систем обеспечить их выведение, обуславливают необходимость применения специальных средств и методов дезинтоксикационной терапии. Однако существующие методы детоксикации имеют ряд ограничений в применении и не всегда доступны для широкого использования (Петров С.В. и др., 1996).

В настоящее время клинический интерес представляют различные физико-химические методы воздействия на организм (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез, непрямое электрохимическое окисление крови с применением натрия гипохлорита, энтеросорбция, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови) (Лопухин Ю.М., Молоденков М. И., 1985; Сергиенко В. И., 1988; Лопаткин Н. А., Лопухин Ю. М., 1989; Беляков Н. А., 1991; Петросян Э. А. и др., 1991; Любавин А. Н. и др., 2002; Погосян А. Э. и др., 2002).

Для лечения большинства гнойно-воспалительных заболеваний широкое применение нашел метод непрямого электрохимического окисления крови с использованием натрия гипохлорита, который обладает сильным окислительным действием. Натрия гипохлорит является солью гипохлорной кислоты (НСЮ), которая в значительных количествах продуцируется ферментом активированных нейтрофильных гранулоцитовмиелопероксидазой, катализирующей окисление аниона хлора в присутствии перекиси водорода. Кроме окислительной активности, НСЮ обладает сильным хлорирующим действием, в частности, входящий в состав клеточных мембран холестерин превращается под действием НСЮ в холестеринхлоргидрин, что ведет к нарушению целостности мембраны и лизису клеток.

Санация брюшной полости животных с перитонитом показала высокую антимикробную эффективность натрия гипохлорита как при самостоятельном использовании, так и в сочетании с другими антибактериальными лекарственными препаратами, что приводило к содружественному усилению эффекта (Петросян Э.А. и др., 1991). При условии адекватного хирургического вмешательства это обеспечивало успешное разрешение гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости.

Известен также иммуномодулирующий эффект натрия гипохлорита в низкой концентрации, выражающийся в повышении функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета (Петросян Э.А. и др., 1991; Зверева М. В. и др., 1994).

Положительное влияние натрия гипохлорита на систему гемостаза проявляется прямым и опосредованным дезагрегирующим воздействием на тромбоциты, прерыванием образования нерастворимого фибрина за счет взаимодействия и модификации фибрин-мономеров, активирующего влияние на внешний и внутренний механизм активации фибринолиза (Петросян Э.А. и др., 1991; Петросян Н. Э., 2001; Любавин А. Н. и др., 2002).

Эти данные убедительно свидетельствуют об актуальности разработки и патогенетическом обосновании комбинированного использования натрия гипохлорита при лечении желчного перитонита.

В последнее время в комплексном лечении различных гнойно-воспалительных заболеваний широкое применение нашли методы «фотомодификации крови», к которым относят облучение крови ультрафиолетом, видимым светом и лазерным излучением (Соколов А.А., Бельских А. Н., 2000).

Одним из способов высокоэффективного воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением на организм является внутривенное лазерное облучение крови (BJIOK), которое в настоящее время успешно используется в кардиологии, пульмонологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, гинекологии, урологии, анестезиологии, хирургии дерматологии и других областях медицины (Парзян Г. Р., Гейниц А. В., 2000;

Бабушкина Г. В., Картелишев А. В., 2003; Москвин С. А., Азизов Г. А., 2003; Царев О. А., 2003; Лутошкин М. Б., 2003). Многие авторы подчеркивают, что одним из преимуществ этого метода является то, что внутривенная лазерная терапия может быть осуществлена практически в любом стационаре или поликлинике (Москвин С.А., Азизов Г. А., 2003).

Использование BJIOK при лечении различных воспалительных заболеваний приводит к снижению процессов эндогенной интоксикации, стимуляции клеточного иммунитета, улучшению гемореологических свойств крови, уменьшению количества осложнений, раннему очищению раны и стимулированию репаративных процессов (Беляевский А.Д. и др., 1998; Васильев А. П., Стрельцова Н. Н., Секисова М. А., 1999; Буйлин В. А., Москвин С. В., 2001; Тарасенко С. В., 2001; Буйлин В. А., Брехов Е. И., Брыков В. И., 2003; Reddi G.K., Stehno-Bittel L., Enwemeka C.S., 1998; Webb C.5 Dyson M., Lewis W. H, 1998; Sroka M. et. al.5 1999).

Включение облучения крови светом гелий-неонового лазера дает возможность снизить летальность, уменьшить количество осложнений, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре (Парзян Г. Р., Гейниц А. В., 2000).

В основе биостимулирующего эффекта BJIOK лежит его фотобиологическое действие, обусловленное поглощением квантов света различными внутриклеточными компонентами, которые меняют при этом свое состояние, с последующей физико-химической перестройкой белковых полимеров, в частности, изменением активности ферментов и структурно-функциональных свойств клеточных мембран, повышением редокс-потенциала митохондрий и др. (Владимиров Ю.А., 1994,1999; Клебанов Г. И. и др., 2001).

Безусловно, интересным и перспективным видится использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексе с внутривенным введением натрия гипохлорита. Данная комбинация является особенно эффективной и патогенетически оправданной при относительной недороговизне и доступности (Тарасенко С.В., Пашкин К. П., 2001).

Исходя из вышеизложенного, одним из важных направлений решения проблемы лечения желчного перитонита является патогенетическое и морфологическое обоснование применения натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении данной патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повышение эффективности лечения желчного перитонита путем комплексного применения натрия гипохлорита и внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Изучить морфологические и гистохимические проявления внутрисосудистого свертывания крови в микроциркуляторном русле париетальной брюшины у животных с 24-часовым желчным перитонитом.

2. Изучить биохимические изменения свертывающей системы крови у животных с 24-часовым желчным перитонитом.

3. Выявить зависимость морфологических и гистохимических изменений развивающихся в париетальной брюшине от изменений, развивающихся в свертывающей системе крови у животных с 24-часовым желчным перитонитом.

4. Изучить динамику морфологических и гистохимических изменений париетальной брюшины у животных с желчным перитонитом при комплексном и раздельном применении инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и БЛОК.

5. Изучить динамику биохимических изменений свертывающей системы крови у животных с желчным перитонитом при комплексном и раздельном применении инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и БЛОК.

6. Выявить в динамике зависимость морфологических и гистохимических изменений развивающихся в париетальной брюшине от изменений, развивающихся в свертывающей системе крови у животных с желчным перитонитом при комплексном и раздельном применении инфузий 0,04% раствора натрия гипохлорита и BJIOK.

7. Оценить диагностическую значимость определения степени зрелости фибрина в процессе развития и лечения желчного перитонита.

8. Оценить эффективность лечения и предложить патогенетически обоснованную схему комплексного применения натрия гипохлорита и БЛОК при лечении желчного перитонита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате проведенных исследований впервые:

1. В условиях эксперимента выявлены морфологические проявления внутрисосудистого свертывания крови в микроциркуляторном русле париетальной брюшины в процессе развития и течения желчного перитонита.

2. Изучены особенности влияния ВЛОК на морфологию париетальной брюшины у животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития.

3. Изучены особенности влияния ВЛОК на состояние системы гемостаза животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития.

4. Изучены особенности комплексного влияния натрия гипохлорита и ВЛОК на морфологию париетальной брюшины у животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития.

5. Изучены особенности комплексного влияния натрия гипохлорита и ВЛОК на состояние системы гемостаза животных с жёлчным перитонитом в зависимости от сроков его развития.

6. Изучена динамика изменения зрелости фибрина при развитии и комплексном лечении желчного перитонита с использованием натрия гипохлорита и ВЛОК.

7. Представлено морфо-функциональное обоснование комплексного применения натрия гипохлорита и BJIOK для купирования гемостазиологических и структурных нарушений при жёлчном перитоните.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Впервые в условиях эксперимента проведена комплексная работа по изучению морфологических и биохимических показателей при желчном перитоните. В ходе работы впервые изучены морфологические, гистохимические изменения париетальной брюшины, состояние системы гемостаза при раздельном применении внутривенного лазерного облучения крови и комплекса натрия гипохлорита и BJIOK. Показана взаимосвязь между морфологическими изменениями и их функциональными проявлениями.

Особую теоретическую значимость представляют результаты исследования сроков зрелости фибрина при развитии и комплексном лечении желчного перитонита, служащие надежным критерием адекватности проводимой комплексной терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Итогом проведенных исследований явилось обоснование нового решения проблемы лечения желчного перитонита применением BJTOK на фоне натрия гипохлорита. Применение указанного метода в клинической практике позволит повысить эффективность лечения, снизить летальность, сократить продолжительность пребывания в стационаре и, тем самым, получить экономический эффект.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

В результате проведенной работы на защиту выносятся следующие положения:

1. Установлено, что выявление степени зрелости фибрина у животных с экспериментальным желчным перитонитом является адекватным диагностическим критерием, позволяющим оценить степень остроты воспалительного процесса, выявить приблизительное время развития гемокоагуляционных нарушений, более полно и правильно представить динамику их развития и степень купирования под воздействием различных лечебных факторов.

2. Установлено, что комплексное применение внутривенного лазерного облучения крови и натрия гипохлорита является эффективным и патогенетически обоснованным способом купирования гемостазиологических и структурных расстройств, развивающихся у животных с экспериментальным желчным перитонитом.

СВЕДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Кубанской государственной медицинской академии (ректорпрофессор Б.Г. Ермошенко). Основные положения диссертационной работы представлялись на I межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения-2001» (Санкт-Петербург, 2001), на I Всероссийской научно-практической конференции «Медицина будущего» (Краснодар-Сочи, 2002), на X и XII Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (Ялта-Гурзуф, 2002, 2004), на XIX Всероссийской конференции с международным участием «Физиология и патология заболеваний органов пищеварения» (Сочи, 2004), Учредительном съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода» (Сочи, 2004). Основное содержание диссертационной работы изложено в 10 публикациях.

Считаю своим долгом выразить искреннюю признательность и глубокую благодарность моему учителю и научному руководителю заведующему кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Кубанской государственной медицинской академии, заведующему лабораторией экспериментальной гастроэнтерологии, Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии доктору медицинских наук, профессору Эдуарду Арутюновичу ПЕТРОСЯН за ежедневную помощь в выполнении работы.

Выражаю благодарность и признательность коллективу кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии и лаборатории экспериментальной гастроэнтерологии Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за оказанную помощь и дружескую поддержку в выполнении диссертационной работы.

125 ' ВЫВОДЫ.

1. Морфологическое исследование париетальной брюшины у животных с 24-часовым желчным перитонитом позволило выявить нарушения со стороны микроциркуляторного русла, в виде расширения просвета сосудов, их полнокровия, стазов, агрегации эритроцитов с образованием эритроцитарных и фибриновых тромбов, множественными кровоизлияниями. При этом, выявляемые в сосудистом русле и на мезотелии брюшины отложения «зрелого» фибрина свидетельствуют о выраженности воспалительного процесса в брюшной полости.

2. Развитие 24-часового желчного перитонита сопровождается выраженным дисбалансом сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, антикоагуляционного и фибринолитического звеньев системы гемостаза с общей тромбофилической направленностью, что проявляется как увеличением количества тромбоцитов, активацией их агрегационных свойств, укорочением ВСК, АПТВ, удлинением ПТВ, увеличением содержания фибриногена и РФМК, так и снижением содержания AT III и торможением времени зуглобулинового лизиса.

4. Комплексное использование натрия гипохлорита и ВЛОК при лечении желчного перитонита приводит к нормализации практически всех звеньев системы гемостаза к 7-м суткам наблюдения, в то время как изолированное использование натрия гипохлорита к 10-м, а ВЛОК — к 15 суткам.

5. К 30-м суткам в группе животных с желчным перитонитом, где использовали ВЛОК, развивается фиброз и склероз париетальной брюшины, а морфологические проявления нарушения системы гемостаза сохраняются вплоть до 10-х суток наблюдения.

6. В группах животных с желчным перитонитом, где использовали натрия гипохлорит и комплексное применение натрия гипохлорита и ВЛОК, морфологические проявления нарушения системы гемостаза практически полностью исчезают к 3-м суткам послеоперационного периода.

7. К 30-м суткам в группе животных с желчным перитонитом, где использовали натрия гипохлорит, сохраняются признаки продуктивного воспаления париетальной брюшины, в то время как в группе животных с желчным перитонитом, где использовали комплексное применение натрия гипохлорита и BJIOK наблюдается полное восстановление париетальной брюшины.

8. Гистохимические методы выявления степени зрелости фибрина позволяют оценить степень остроты воспалительного процесса, выявляют время развития гемокоагуляционных нарушений, более полно и правильно прогнозируют динамику их развития и степень купирования.

9. Комплексное применение натрия гипохлорита и ВЛОК при лечении желчного перитонита показало его высокую эффективность, что способствовало коррекции гемостазиологических и морфо-функциональных признаков воспаления в париетальной брюшине.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Широкое внедрение малоинвазивных методов в современную хирургию гепатобилиарной зоны, значительное увеличение количества больных с травматическими повреждениями печени, а также осложненными формами желчнокаменной болезни и острого холецистита, сопровождающиеся развитием опаснейшего осложнения — желчного перитонита, обуславливает необходимость поиска новых способов его эффективного лечения (Журавлев В.Н. и др., 2003; Чернов В. Н., Велик Б. М., Пшуков Х. Ш., 2004; Amendolara М. et al., 2002; Kohler R. et al., 2002; Kang S.-B. et al., 2004). В настоящее время патогенез желчного перитонита рассматривается с точки зрения эндотоксикоза, который можно определить как комплекс тяжелых патофизиологических реакций с угрозой и реальностью развития во всех органах и системах необратимых морфологических и функциональных нарушений (Григорьев Е.Г., Коган А. С., 1996). В то же время одним из важных звеньев патогенеза желчного перитонита являются нарушения свертывающей системы крови, с развитием либо локального, либо диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (Любавин А.Н. и др., 2002; Маслякова Г. Н., 2002; Echtenacher В., Weigl К., Lehn N., Mannel D.N., 2001; Hambleton J., Leung L.L., Levi M., 2002).

Вопросы морфо-функциональных проявлений нарушения свертывающей системы крови у больных с желчным перитонитом до настоящего времени остаются дискуссионными, что обусловлено отсутствием надежных критериев их диагностики. Ряд специалистов главным фактором неудовлетворительной терапии перитонитов и желчного перитонита, в частности, считает отсутствие эффективных способов детоксикации организма (Петров С.В. и др., 1996; Булынин В. И., Глухов А. А., 1999).

В ряде работ, посвященных лечению желчного перитонита, были получены результаты, свидетельствующие о высокой эффективности метода непрямого электрохимического окисления, основанного на использовании натрия гипохлорита в комплексном лечении данного заболевания (Бабаева Г. А., Петросян Э. А., 2002; Любавин А. Н. и др., 2002; Погосян А. Э. и др., 2002; Оганесян С. С., 2003). Натрия гипохлорит обладает выраженным детоксикационным, антимикробным и иммуномодулирующим эффектом, значительно улучшает микроциркуляцию и реологию крови (Мусселиус С.Г., 1998; Петросян Н. Э., 2001; Любавин А. Н. и др., 2002).

В последнее время в комплексном лечении различных гнойно-воспалительных заболеваний широкое применение нашли методы «фотомодификации крови», к которым относят и облучение крови лазерным светом (Соколов А.А., Вельских А. Н., 2000). Доказано, что под влиянием ВЛОК происходит улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, нормализация гемостатического потенциала крови (Шишкин С.А., 1997; Спасов А. А. и др., 1998; Царев О. А., 1997; Буйлин В. А., Брехов Е. И., Брыков В. И., 2003; Yaakobi Т. et al., 2001).

Таким образом, учитывая положительное влияние натрия гипохлорита и ВЛОК на систему гемостаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, нам представляется возможным провести исследование по их комплексному применению в лечении желчного перитонита.

Целью настоящего исследования было повышение эффективности лечения желчного перитонита путем комплексного применения натрия гипохлорита и внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови.

Для решения поставленной задачи экспериментальные животные были разделены на 5 групп: I группа — интактные животныеII группаконтрольная, в которой исследования проводили через 24 часа после создания модели экспериментального желчного перитонитаIII группа — группа сравнения, где было использовано комплексное лечение, включающее: интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия из расчёта 1/10 объема циркулирующей крови (ОЦК) сразу после операции и через 12 часов после нее, а также внутривенное низкоинтенсивное лазерное облучение крови (ВЛОК) мощностью 2 мВ в течение 5 мин через 24 и 48 часов после санирующей операцииIV группа — группа сравнения, где было использовано комплексное лечение, включающее интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,04% раствора натрия гипохлорита из расчета 1/10 ОЦК сразу после операции и через 12 часов после нее- 5 группа — основная, где было использовано комплексное лечение, включающее интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,04% раствора натрия гипохлорита, из расчета 1/10 ОЦК, сразу после операции и через 12 часов после нее, а также ВЛОК мощностью 2 мВ в течение 5 мин через 24 и 48 часов после санирующей операции.

В работе была использована экспериментальная модель жёлчного перитонита, разработанная в лаборатории Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (Патент РФ № 2 175 784 от 28.07.99), суть которой заключается в пункционном введении аптечной стерильной желчи в брюшную полость на фоне заранее созданного очага асептического воспаления, путем подкожного введения в область бедра животного 0,25 мл 10% раствора хлористого кальция из расчета на 1 кг веса животного.

Для изучения морфологического материала использовались биоптаты париетальной брюшины. Оценку морфологических изменений проводили на срезах, окрашенных гематоксилин-эозином. Гистохимически проводили реакцию на определение степени зрелости фибрина по Пикро-Маллори. Выбор этого метода обусловлен тем, что в последнее время довольно широкое внимание уделяется элективным методам выявления фибрина при морфологическом исследовании внутрисосудистого свертывания крови (Зербино Д.Д., Лукасевич Л. Л., 1989; Литвинов Р. И., Харин Г. М., 2001;

Маслякова Г. Н., 2002). Установлено, что в процессе свертывания крови происходит закономерное изменение тинкториальных свойств молекул фибрина, которое можно выявлять и фиксировать в разные сроки (Саенко А.В., 1998). Это дает возможность приблизительно указать время развития гемокоагуляционных нарушений, более полно и правильно представить их патогенез (Зербино Д. Д., Лукасевич Л. Л., 1989).

Для распознавания гемостазиологических нарушений использовали расширенную коагулограмму. Активность тромбоцитарного звена гемостаза определяли по содержанию тромбоцитов в крови и их агрегационной активности при взаимодействии с универсальным индуктором агрегации. Коагуляционный гемостаз оценивали при помощи определения ВСК по Ли-Уайту, АПТВ, ПТВ, концентрации фибриногена и РФМК. Антикоагуляционное звено гемостаза оценивали по активности основного физиологического антикоагулянта — антитромбина III, фибринолитическое звено — по времени эуглобулинового лизиса фибринового сгустка.

Морфологические проявления микроциркуляторных расстройств при 24-часовом желчном перитоните характеризовались яркими нарушениями в сосудистом русле париетальной брюшины, которые носили выраженную гиперкоагуляционную направленность и проявлялись расширением сосудов, их полнокровием, стазами, агрегацией эритроцитов с образованием эритроцитарных и фибриновых тромбов, выполненных фибрином с давностью образования 18−24 часа, что указывало на развитие внутрисосудистого свертывания крови.

При анализе коагулограммы у животных с 24-часовым желчным перитонитом получены данные, позволяющие говорить о серьезных нарушениях практически во всех звеньях системы гемостаза. Так, активация сосудисто — тромбоцитарного звена гемостаза при воспалительных процессах связана с появлением в крови веществ, стимулирующих адгезию и агрегацию тромбоцитов. В свою очередь, увеличение активности тромбоцитов приводит к перераспределению их из центрального русла к периферии с образованием рыхлых агрегатов, кроме того, активные тромбоциты секретируют в кровь биологически активные вещества, которые стимулируют процессы адгезии и агрегации и приводят к запуску коагуляционного звена гемостаза (Зербино Д.Д., Лукасевич Л. Л., 1989; Пчельникова Е. Ф. и др., 1990). Однако для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза количественной характеристики тромбоцитов не всегда достаточно. Для более полной оценки необходимо изучение состояния агрегационной функции тромбоцитов, что помогает оценить функциональное состояние тромбоцитарного гемостаза и определить характер изменений, которые могут быть направлены в сторону тромбофилии или гипокоагуляции (Воробьев А.И., 1985). В наших исследованиях у животных с 24-часовым желчным перитонитом мы выявили увеличение количества тромбоцитов, сопровождающееся увеличением агрегационной способности тромбоцитов. Выявленный тромбоцитоз может отражать скрытый механизм активации тромбоцитов, который играет роль в развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, а так же являться фактором нарушения микроциркуляции и тромбообразования, что подтверждено работой Е. Ф. Пчельниковой и др. (1990).

Нарушения в коагуляционном звене гемостаза у животных с 24-часовым желчным перитонитом характеризовались достоверным укорочением АПТВ, которое характеризует состояние внутреннего звена активации системы гемостаза и удлинением ПТВ — внешнее звено. Так, АПТВ было достоверно ниже нормальных величин, и составляло 18,6±1,1 сек, против 23,7±0,7 у интактных животных (р<0,05), а ПТВ — 12,3±0,2 сек, против 10,7±0,2 сек (р<0,05) соответственно. Подобные изменения со стороны АПТВ и ПТВ указывают на нарушение внешнего и внутреннего механизма активации коагуляционного звена гемостаза в результате повышенного содержания всех плазменных факторов свертывания крови, за исключением факторов VII и XIII, и массивного освобождения из сосудистой стенки и тромбоцитов тканевого ингибитора внешнего пути свертывания.

TFPi, что характерно для протромботического состояния.

Увеличение концентрации фибриногена, как белка «острой фазы» воспаления, не всегда связывают с нарушениями в системе гемостаза. Повышение его концентрации при воспалительных реакциях, как предшественника фибрина, является защитным механизмом и связано с увеличением содержания в крови глюкокортикоидных гормонов и АКТГ, способных стимулировать продукции фибриногена в печени, аналогичным влиянием обладают медиаторы, выделяемые гранулоцитами при развитии воспалительной реакции. Таким образом, увеличение концентрации фибриногена на 25% (р<0,05) у животных с 24-часовым желчным перитонитом можно объяснить острым течением заболевания. В то же время увеличение концентрации фибриногена приводит к усилению агрегации эритроцитов и прочим микрореологическим нарушениям, что в свою очередь ухудшает микроциркуляцию вплоть до полного блокирования.

Одним из признаков тромбинемии и тромбофилического состояния является увеличение в крови концентрации РФМК. Это связано с блокированием образования фибрина на стадии полимеризации фибрин-мономеров в нерастворимый фибрин-полимер, а так же накоплением в крови продуктов биодеградации фибрина и фибриногена. В наших исследованиях у животных с 24-часовым желчным перитонитом концентрация РФМК в крови была достоверно выше чем у интактных животных и составляла 20,5±1,2 г/л.

9 О х 10″, против 14,6±0,2 г/л х 10″ у интактных животных (р<0,05), что, по-видимому, связано с массивной тромбинемией и выходом фибриногена и продуктов его деградации в кровь.

Со стороны противосвертывающей системы у животных с 24-часовым желчным перитонитом мы выявили достоверное снижение уровня AT III почти на 20%, что указывает на угнетение противо свертывающего звена системы гемостаза, уменьшение общей антикоагулянтной активности плазмы крови и развивающееся у животных предтромботическое состояние.

Состояние фибринолитической системы при развитии желчного перитонита характеризовалось достоверным угнетением фибринолиза, что выражалось в увеличении на 16% времени эуглобулинового лизиса фибринового сгустка (р<0,05). Подобное состояние является типичным для течения гнойно-воспалительных заболеваний и может быть связано с повышением уровня кортизола, снижением концентрации естественных антикоагулянтов, наличием в кровотоке ингибиторов активности активатора плазминогена.

Обобщая полученные данные, можно сказать, что в группе животных с 24-часовым желчным перитонитом в патологический процесс вовлекаются все без исключения изученные звенья гемостаза. Применение морфологического и гистохимического методов позволило также выявить наличие выраженных гемокоагуляционных расстройств, имевших явную тромбофилическую направленность. Учитывая вышеизложенное, можно утверждать, что срочная коррекция выявленных гемокоагуляционных нарушений — одно из главных требований, которое необходимо соблюдать для успешного лечения желчного перитонита.

Для оценки эффективности комплексного применения натрия гипохлорита и BJIOK мы проводили сравнение полученных результатов в III, IV и V группах животных.

В III группе сравнения было использовано комплексное лечение, включающее: интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия из расчёта 1/10 объема циркулирующей крови (ОЦК) сразу после операции и через 12 часов после нее, а также BJIOK мощностью 2 мВ в течение 5 мин через 24 и 48 часов после санирующей операции. В IV группе сравнения было использовано комплексное лечение, включающее интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,04% раствора натрия гипохлорита из расчета 1/10 ОЦК сразу после операции и через 12 часов после нее. В V основной группе было использовано комплексное лечение, включающее интраоперационную санацию брюшной полости раствором фурацилина (1:5000) в объеме 400 мл, внутривенное введение 0,04% раствора натрия гипохлорита, из расчета 1/10 ОЦК, сразу после операции и через 12 часов после нее, а также ВЛОК мощностью 2 мВ в течение 5 мин через 24 и 48 часов после санирующей операции.

Проведенный морфологический анализ показал, что в III группе с применением ВЛОК, где к 1-м суткам наблюдения послеоперационные мероприятия ограничивались, внутривенным введением физиологического раствора, в париетальной брюшине сохранялась ярко выраженная сосудистая воспалительная реакция с выраженным тромботическим и геморрагическим компонентом, наличием очаговых дистрофических, атрофических и некробиотических изменений и лейкоцитарной инфильтрацией с преобладанием нейтрофильных гранулоцитов. В IV и V группах, где инфузионную терапию проводили раствором натрия гипохлорита, перечисленные выше изменения носили уже не столь выраженный характер. При этом во всех изучаемых группах при гистохимическом исследовании выявлялся как «зрелый», так уже и «старый» фибрин, причем в IV и V группах фибрин ранних сроков образования преобладал над фибрином более поздних сроков образования.

К 3-м суткам послеоперационного периода в IV группе, где использовали только инфузии натрия гипохлорита, и V основной группе, где использовали комплексное применение инфузий натрия гипохлорита и ВЛОК, наблюдается тенденция к снижению остроты воспалительного процесса, в то время как в III группе с применением ВЛОК, где использовалось только внутривенное лазерное облучение крови его интенсивность сохраняется, о чем свидетельствует значительно большая выраженность воспалительной реакции сосудистого русла в III группе с применением ВЛОК, чем в IV группе с применением натрия гипохлорита и V основной групп! При этом выявление в IV группе с применением натрия гипохлорита «зрелого» фибрина на фоне незначительной реакции сосудистого русла, по-видимому, свидетельствует о начавшемся в этой группе фибринолизе под действием натрия гипохлорита, в то время как в III группе с применением ВЛОК, где отложение «зрелого» фибрина выявляются на фоне яркой воспалительной реакции сосудистого русла скорее всего говорит о его продолжающейся конгломерации в результате сохранения остроты воспалительного процесса в этой группе.

На 10-е сутки послеоперационного периода морфологические проявления расстройства гемокоагуляции, выявляются только в III группе с применением ВЛОК, в то время как в IV группе с применением натрия гипохлорита и V основной группе наблюдается тенденция к нормализации морфологической структуры.

На 30-е сутки послеоперационного периода наблюдается полное восстановление париетальной брюшины в V основной группе, в то время как в III группе с применением ВЛОК наблюдаются выраженные признаки фиброза и склероза, а в IV группе с применением натрия гипохлорита сохраняются незначительные признаки продуктивного воспаления.

Таким образом, на основании проведенного морфологического анализа можно говорить о том, что комплексное применение натрия гипохлорита и ВЛОК приводит к практически полному купированию морфологических проявлений нарушения свертывающей системы крови в париетальной брюшине к 3-м суткам послеоперационного периода и нормализации ее гистологической структуры к 30-м суткам наблюдения. В то же время при использовании ВЛОК без предварительного введения натрия гипохлорита к 30-м суткам послеоперационного периода развивается фиброз и склероз париетальной брюшины, а морфо-функциональные проявления нарушения системы гемостаза сохраняются вплоть до 10-х суток наблюдения. При использовании в схеме лечения только инфузий натрия гипохлорита морфологические признаки дисфункции свертывающей системы крови практически полностью исчезают к 3-м суткам послеоперационного периода, но в тоже время полного восстановления гистологической структуры париетальной брюшины не происходит вплоть до 30-х суток наблюдения.

Проведенные гистохимические исследования показали, что тинкториальные свойства выявляемого в микроциркуляторном русле, периваскулярном пространстве и на поверхности париетальной брюшины фибрина созвучны со степенью выраженности морфологических изменений в париетальной брюшине. Таким образом, данный элективный метод определения фибрина позволяет выявить степень гемокоагуляционных расстройств в микроциркуляторном русле париетальной брюшины и служит надежным критерием адекватности проводимой терапии.

При анализе коагулограммы в изучаемых группах мы выяснили, что уже на 1-е сутки после проведенной санации изменения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза носили разнонаправленный характер в IV и V группах, в которых к этому сроку было проведено двукратное внутривенное введение 0,04% раствора натрия гипохлорита и III группе, в которой к этому сроку было проведено двукратное внутривенное введение 0,9% раствора NaCl. Так, количество тромбоцитов в III группе было по-прежнему достоверно выше уровня интактных животных (р<0,05), в то время как время агрегации было достоверно ниже чем у интактных животных (р<0,05). В группах же, где использовались двукратные внутривенные инфузии натрия гипохлорита количество тромбоцитов и их агрегационная способность с 1-х суток послеоперационного периода не отличались от интактных животных (р>0,05), что можно. объяснить против. оагрегационными свойствами модифицированных белков и аминокислот крови гипохлоритом натрия или ингибированием фактора Виллебранда (Рощупкин Д.И. и др., 1995; Мурина М. А. и др., 1995). На 3-е сутки послеоперационного периода в III группе сравнения с применением ВЛОК количество тромбоцитов все еще оставалось достоверно выше интактных значений (р<0,05), в то время как их агрегационная способность уже находится в пределах популяционной нормы (р>0,05), что, по-видимому, связано с антиагрегационным действием ВЛОК, в основе которого лежит физико-химическая перестройка рецепторов тромбоцитов. Нормализация количества тромбоцитов в этой группе регистрируется к 7-м суткам послеоперационного периода.

Изменения со стороны коагуляционного звена гемостаза во всех изучаемых группах на 1-е сутки послеоперационного периода носят однонаправленный характер, показывающий разбалансированность внутреннего и внешнего путей свертывания крови. Так на 1-е сутки после проведенной санации во всех изучаемых группах наблюдалось достоверное удлинение АПТВ по сравнению с животными с 24-х часовым желчным перитонитом и интактными животными (р<0,05), причем достоверных различий между группами выявлено не было (р>0,05). Данные изменения могут быть связаны с инактивацией взаимодействия II, IX, X, XI и XII факторов в результате повреждения или с наличием патологических ингибиторов, одними из которых являются РФМК. С другой стороны ПТВ, отражающее состояние внешнего механизма активации коагуляционного звена гемостаза, на 1-е сутки послеоперационного периода во всех изучаемых группах находилось на том же уровне, что и у животных с 24-х часовым желчным перитонитом (р<0,05). На 3-е сутки послеоперационного периода была выявлена нормализация внутреннего механизма коагуляционного звена гемостаза в III группе с применением ВЛОК и V основной группе, в которых АПТВ к этому сроку не отличалось от интактных животных (р>0,05). Сходную динамику мы находим и со стороны внешнего механизма активации коагуляционного гемостаза, где на 3-е сутки послеоперационного периода в III группе и V основной группе, в которых проводилось двукратное внутривенное облучение крови ПТВ, не отличается от показателей интактных животных (р>0,05). В IV группе с применением натрия гипохлорита, где ВЛОК не проводилось, как АПТВ, так и ПТВ к 3-м суткам остается достоверно выше уровня интактных животных (р<0,05), что может указывать на тенденцию к гипокоагуляции, и может быть связано с плазминовой деградацией факторов V, VIII, IX, XI или ингибированием фибринообразования под действием натрия гипохлорита, а так же его антикоагулянтного действия. Однако, на 7-е сутки послеоперационного периода в III группе с BJIOK наблюдается достоверное укорочение АПТВ, по отношению к интактным животным (р<0,05), что может быть связано с активацией плазменных факторов свертывания лазером (Неймарк А.И. и др., 1996; Yamashita Т. et all., 1994), а окончательная стабилизация этого показателя происходит только на 15-е сутки послеоперационного периода. Таким образом, более раннее восстановление как внутреннего, так и внутреннего звеньев коагуляционного гемостаза выявляется в V основной группе, где BJIOK проводилось на фоне ранее проведенной дезинтоксикационной терапии с использованием натрия гипохлорита и BJIOK, что может быть объяснено взаимодействием двух указанных лечебных факторов.

Изменения со стороны конечного звена коагуляционного гемостаза в течение трех первых суток послеоперационного периода проявлялись достоверной гиперфибриногенемией и увеличением РФМК во всех изучаемых группах (р<0,05). Более ранняя стабилизация этих показателей отмечается в IV группе с применением натрия гипохлорита, что может происходить как за счет прямого воздействия натрия гипохлорита на фибриноген, так и за счет его воздействия на фазу образования фибрин-полимера. При этом избыток фибрин-мономеров соединяясь с фибриногеном способствует инактивации последнего (Любавин А.Н. и др., 2002). Более позднее снижение фибриногена и РФМК в III и V группах животных, где использовалось BJIOK, по-видимому, связано с нарушением их элиминации под квантовым действием лазерного света.

При изучении противосвертывающей системы на 1-е сутки после санирующей операции во всех изучаемых группах активность AT III достоверно не отличается от активности AT III у животных с 24-х часовым желчным перитонитом (р>0,05), и в то же время достоверно ниже активности.

AT III у интактных животных (р<0,05). Восстановление активности AT III до показателей интактных животных наблюдается ко 2-м суткам послеоперационного периода в V основной группе (р>0,05) и к 3-м в IV группе с применением натрия гипохлорита (р>0,05). Но, если в IV группе с применением натрия гипохлорита и V основной группах нормализация противосвертывающей системы сохраняется до конца наблюдения, то в III группе сравнения с BJIOK на 7-е сутки послеоперационного периода отмечается достоверное повышение активности AT III относительно интактных животных (р<0,05), что может быть следствием активации гепарина в комплексе с которым находится AT III под действием BJIOK. Другим возможным механизмом активации AT III под действием BJIOK является некоторое нарушение целостности эндотелиальных клеток, что приводит к высвобождению из них AT III (Яковлева Н.Е., 2001). Восстановление активности AT III в этой группе животных происходит к 10-м суткам послеоперационного периода. Более ранняя стабилизация AT-III в V основной группе показывает биологическое воздействие комплексного применения натрия гипохлорита и ВЛОК на естественный антикоагуляционный потенциал крови и свидетельствует о восстановлении баланса между свертывающим и противосвертывающим компонентами системы гемостаза.

При изучении фибринолитической системы на 1-е сутки после проведенной санации во всех изучаемых группах животных наблюдается дальнейшее достоверное удлинение времени лизиса сгустка по сравнению с животными с 24-часовым желчным перитонитом (р<0,05). Несмотря на проводимую терапию, торможение эглобулинового лизиса сохраняется во всех изучаемых группах на протяжении первых трех суток после санации и только на 7-е сутки после проведенного лечения в IV группе с применением натрия гипохлорита и V основной группе наблюдается достоверное укорочение времени эуглобулинового лизиса до уровня интактных животных (р>0,05). В III группе с применением ВЛОК, где использовалось изолированное ВЛОК эуглобулиновый лизис достигает уровня интактных животных только на 10-е сутки послеоперационного периода (р>0,05). Более раннее восстановление фибринолитического звена гемостаза в группах, где использовался натрия гипохлорит, по-видимому, происходит за счет активации фибринолитической активности плазмы по внешнему пути, которая обусловлена массивным высвобождением активатора из клеток крови и тканевого активатора трансформации плазминогена в плазмин. В результате происходит быстрое расщепление фибрина с повышенным выведением продуктов деградации фибрина из сосудистого русла (Петросян Э.А. и др., 1991; Анисимов С. В., Антонян Н. А., 2001, Петросян Н. Э, 2001).

Таким образом, к 7−10-м суткам послеоперационного периода система гемостаза практически приходит в норму у животных IV группы с применением натрия гипохлорита и V основной группы. Причем в V основной группе, где использовали комплексное лечение натрия гипохлорита и ВЛОК, большинство показателей системы гемостаза нормализуется к 7-м суткам наблюдения, в то время как в IV группе сравнения с натрия гипохлоритом к 10-м. В III группе сравнения с ВЛОК купирование гемостазиологических нарушений происходит в еще более поздние сроки.

В заключение можно утверждать, что предложенный комбинированный метод лечения желчного перитонита с использованием натрия гипохлорита и ВЛОК позволил провести коррекцию гемостазиологических нарушений, способных серьезно осложнить течение желчного перитонита. Необходимо также отметить, что комплексное применение натрия гипохлорита и ВЛОК при лечении желчного перитонита приводит к более раннему и полному купированию микроциркуляторных расстройств и признаков воспаления в париетальной брюшине. Метод не противопоставляется другим способам лечения, а представляет собой важное патогенетическое средство в арсенале известных способов лечения перитонита, что позволит снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.