Диагностика морфологических нарушений зубочелюстной системы при трансверсальной резцовой окклюзии

Одним из ведущих признаков нарушения смыкания зубных рядов в трансверсальном направлении как всего зубного ряда («перекрестная окклюзия»), так и аномалии смыкания зубов только в переднем его отделе является смещение средней линии зубных рядов верхней и нижней челюстей (не совпадение межрезцовой линии — трансверсальная резцовая окклюзия — Персии Л. С., 2000).

Трансверсальная резцовая окклюзия является аномалией смыкания передних зубов верхней и нижней челюстей в трансверсальном направлении. Данная аномалия проявляется несовпадением средней межрезцовой линии, то есть контактные точки верхних и нижних центральных резцов не располагаются на одной вертикали и не совпадают со срединной линией лица.

Трансверсальная резцовая окклюзия может сочетаться с сагиттальной резцовой дизокклюзией, глубокой резцовой окклюзией или дизокклюзией и с вертикальной резцовой дизокклюзией. При этом трансверсальная резцовая окклюзия не является обязательным признаком аномалии смыкания зубных рядов в боковых отделах, но может сочетаться с аномалиями окклюзии в боковых отделах по трем направлениям: по сагиттали, по трасверсали, по вертикали.

Распространенность перекрестной окклюзии неодинакова в различных возрастных периодах: у детей и подростков, она колеблется от 0.39 до 1.9% среди всех зубочелюстных аномалий (Хорошилкина Ф.Я., 1982).

Аномалии смыкания зубных рядов в переднем или боковом отделах, или по всему зубному ряду в трансверсальном направлении имеют характерные лицевые признаки: смещение подбородочного отдела нижней челюсти влево или вправо, и как следствие — асимметрию левой и правой половины лица. Важным моментом является то, что с возрастом число людей с асимметрией лица возрастает (.Malinovski A, Losiak В., 1974). Однако, Р.Н. Burke (1971) не установил связь между величиной асимметрии и возрастом.

Другие авторы (Биша Г. Я., Ширика З. П., 1975) указывают, что в период прикуса постоянных зубов число детей с асимметрией зубных рядов уменьшается с 72−84% до 15−17%.

Причина возникновения и формирования данной аномалии окклюзии полиэтиологична. Так, Ф. Я. Хорошилкинаи соавт. (1987) считают, что расположение зубов в трансверсальном направлении — их удаление от срединной плоскости или приближение к ней на каждой челюсти и каждой её половине — отражается на смыкании зубных дуг.

В то же время И. И. Ужумецкене (1969, 1970), Ф. Я. Хорошилкина (1982) указывали на то, что трансверсальные аномалии смыкания зубных рядов являются следствием несоответствия размеров, формы и положения зубных рядов или челюстных костей, что позволяет выделять три формы «перекрестной окклюзии» в зависимости от ее этиологии: зубоальвеолярная, суставная и гнатическая. Каждая форма данной аномалии может быть односторонней, двусторонней, симметричной и асимметричной.

JI.B. Ильина-Маркосян (1974) среди трансверсальных аномалий, определяющихся относительно сагиттальной плоскости, выделила латеральный (перекрестный) прикус со смещением и без смещения нижней челюсти. В группе без смещения нижней челюсти ею выделена трансверсальная резцовая окклюзия («фронтальный латеральный прикус»): правосторонний и левосторонний.

Этиологические факторы, приводящие к указанным нарушениям окклюзии, многообразны, что приводит к трудностям в дифференциальной диагностике различных форм изучаемой аномалии.

Морфологическое состояние зубочелюстной системы при смещении средней линии зубных рядов изучали М. В. Сакира (1973), А. Д. Абдазимов (1974), A.C. Щербаков (1987), Т. Н Терехова, H.A. Гарбацевич (1991), В. П. Норкунайте (1992), С. Н. Ларионов (1997), O.A. Шевченко (1997), A.M. Schwarz (1964), Chladkova (1965). В частности, С. Н. Ларионов (1997) установил, что высокий уровень смещения средней линии (79,52%) наблюдался при перекрестной окклюзии (перекрестном прикусе — по автору). В основном асимметрия наблюдалась при зубоальвеолярных формах аномалии и в зависимости от клинической картины автором выделены три группы смещения средней линии: смещение средней линии верхней челюсти (влево, вправо), смещение средней линии нижней челюсти (влево, вправо), смещение на обеих челюстях (односторонне, разностороннее). Однако им не изучено при этом морфологическое состояние височно-нижнечелюстных суставов, положение и наклон резцов и их связь с изученной аномалией зубных рядов.

Необходимо отметить, что авторами не применялся комплексный подход при диагностике изучаемой аномалии, которая требует использования всех методов диагностики в ортодонтии.

Знание особенностей изменения морфологического состояния зубочелюстной системы поможет совершенствовать методы дифференциальной диагностики смещения средней линии зубных рядов, поставить более точный диагноз, составить план и выбрать метод лечения аномалии, предупредить возможность рецидива или осложнений.

Учитывая актуальность и практическую значимость данной проблемы, планируется провести настоящее исследование.

Цель исследования — совершенствование методов диагностики нарушений зубочелюстной системы при трансверсальной резцовой окклюзии зубных рядов у пациентов 13−18 лет. Задачи исследования:

1. Изучить размеры зубов, зубных рядов, апикальных базисов, симметричность зубных рядов у пациентов 13−18 лет с трансверсальной резцовой окклюзией.

2. Изучить положение (наклон) резцов и клыков относительно срединной линии лица у пациентов 13−18 лет с трансверсальной резцовой окклюзией.

3. Изучить положение клыков, моляров, точек Ъу и во относительно срединной линии лица у пациентов 13−18 лет с трансверсальной резцовой окклюзией.

4. Изучить размеры и положение элементов височно-нижнечелюстных суставов пациентов 13−18 лет с трансверсальной резцовой окклюзией;

5. Дать сравнительную характеристику состояния зубочелюстной системы у пациентов 13−18 лет с трансверсальной резцовой окклюзии зубных рядов.

Научная новизна.

1. Комплексное использование эффективных методов исследования позволило сформулировать и научно обосновать показания к выбору методов диагностики нарушений зубочелюстной системы у пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией.

2. Впервые дана комплексная оценка морфологическому состоянию зубочелюстной системы пациентов 13−18 лет с трансверсальной резцовой окклюзией зубных рядов на основе данных параметров гипсовых моделей челюстей и данных томограмм в области височно-нижнечелюстных суставов.

3. Впервые дана морфометрическая характеристика лицевого отдела черепа у детей с трансверсальной резцовой окклюзией зубных рядов на основе данных тёлерентгенограмм головы в прямой проекции и ортопантомограмм челюстей.

4. Впервые дана сравнительная характеристика морфологических параметров пациентов 13−18 лет с трансверсальной резцовой окклюзией.

5. На основе данных проведенного исследования даны рекомендации по проведению диагностики нарушений зубочелюстной системы у пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией.

Практическая значимость.

Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, будут способствовать совершенствованию не только диагностики нарушений зубочелюстной системы у пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией, но и с прочими аномалиями, но и, что самое главное, правильному и рациональному выбору способа исправления выявленных нарушений, а также для предотвращения возможного рецидива аномалии.

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий со студентами, на лекциях для студентов и клинических ординаторов, врачей факультета усовершенствования врачей.

Диссертационная работа выполнена на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ, заведующий кафедрой заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Л. С. Персии.

Результаты исследования внедрены в ортодонтическом отделении Стоматкомплекса МГМСУ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Морфометрическая характеристика зубочелюстной системы пациентов 1318 лет с трансверсальной резцовой окклюзией зубных рядов на основе данных параметров гипсовых моделей челюстей и данных томограмм височно-нижнечелюстных суставов.

2. Морфометрическая характеристика лицевого отдела черепа у детей с трансверсальной резцовой окклюзией зубных рядов на основе данных телерентгенограмм головы в прямой проекции и ортопантомограмм челюстей.

Апробация работы.

Основные материалы исследования доложены на конференции молодых ученых МГМСУ (апрель, 2004 г.), на 1П международной конференции по ортодонтии (г. Минск, Белоруссия, 2004 г.), на 80-ом Конгрессе Европейского общества ортодонтов — стендовый доклад (г. Айхен, Дания, 2004 г.), на 8-ом Конгрессе ортодонтов Греции — устный доклад на английском языке (Афины, октябрь 2004 г.).

Публикации. l. Rodionova J. V., Repina T.V., Persin L.S. Dental morphology before and after orthodontic treatment of distal occlusion. (Родионова Ю.В., Репина T.B., Персии JI.С. Зубочелюстная морфология до и после ортодонтического лечения дистальной окклюзии).- / European Journal of Orthodontics.-October 2003. -Number 5. — Volume 25. S.552.

2. Родионова Ю. В., Максимов H.B., Панкратова H.B. Положение передних зубов при врожденной адентии боковых резцов верхней челюсти. // Материалы научно-практической конференции «Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей» — Тверь. — 23−24 января 2004 г. — С.242−245.

3. Родионова Ю. В., Максимов Н. В., Панкратова Н. В., Колесов М. А. Оценка положения клыков и центральных резцов при адентии боковых резцов верхней челюсти.//Сб. матер. научно-практической конференции «Перспективы развития последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии». -Москва, — 2003 г. С.350−352.

4. Rodionova J.V., Persin L.S., Lebedenko I.J. Temporomandibular joint morphology in patients with transversal incisor occlusion. (Родионова Ю.В., Персии JI.C., Лебеденко И. Ю. Морфология височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией).- Final programme // Abstracts / 80-th Congress of the European Orthodontic Society/ Congress Posters.- June 711, 2004. — Aarhus, Denmark.- S. 422.

5. Родионова Ю. В., Панкратова H.B., Персии Л. С. Топография височно-нижнечелюстных суставов у пациентов 13−18 лет с трансверсальной резцовой окклюзией. //Сборник научных трудов «Новые технологии в стоматологии». -Кубанская Государственная медицинская академия — МоскваКраснодар.-2004;С. 151−152.

6. Rodionova J.V., Pankratova N.V., Persin L.S. Transversal incisor occlusion and TMJ condition. (Родионова Ю.В., Панкратова H.B., Персии JLC. Трансверсальная резцовая окклюзия и ВНЧС).- 8—th Panhellenic Orthodontic congress. — Athens, 15−17 October 2004. — S. 33−34.

7. Родионова Ю. В., Персии Л. С., Панкратова H.B. Размеры элементов височно-нижнечелюстных суставов у пациентов 13−18 лет с трансверсальной резцовой окклюзией. // «Ортодонтия». — 2004. № 3 — 4, — С.52−55.

выводы.

1. У пациентов в возрасте 13−18 лет с трансверсальной резцовой окклюзией смыкание боковых зубов было в 40% случаев — физиологическим, в 28,6% случаев имела место дистальная окклюзия, в 11,4% случаев — мезиальная окклюзия. В 20,0% случаев и в равной мере распределились пациенты с нарушением смыкания боковых зубов в трасверсальном направлении: двусторонним, левосторонним и правосторонним.

2. Трансверсальная резцовая окклюзия в сочетании с физиологической окклюзией боковых зубов у пациентов в возрасте 13−18 лет проявляется не совпадением межрезцовой линии и срединной линии лица. Причиной формирования аномалии является разнонаправленный наклон передних зубов вследствие изменения их положения из-за сужения и укорочения зубных рядов. Ширина зубных рядов в области премоляров и моляров уменьшена на 5,5−11,6%, длина переднего отрезка нижнего зубного ряда — на 15,7%, длина апикального базиса верхней и нижней челюстей — на 15,818,5%, лонгитудинальная длина нижнего зубного ряда — на 4,9%.

Увеличены углы медиолатерального наклона верхних клыков на 6,8% и 3,8%, а нижних — уменьшены на 5,5% и 3,6%. Углы наклона нижних боковых и верхних центральных резцов справа превышают норму на 1,9 — 4,8%.

3. Выделено 6 вариантов несовпадения межрезцовой линии относительно срединной линии лица: межрезцовая линия верхней и нижней челюстей смещена вправо или влевосмещена — медиально (верхней влево, нижней вправо) — смещена латерально — (верхней вправо, нижней влево) — смещена верхняя вправо и смещена нижняя влево.

4. У обследованных пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией и физиологическим смыканием боковой группы зубов высота ветви нижней челюсти одинакова справа и слева и занимает правильное положение относительно срединной линии лица, что также подтверждается проведенными клиническими функциональными пробами по Ильиной-Маркосян.

5. Топография элементов ВНЧС не влияет на формирование трансверсальной резцовой окклюзии, хотя размеры суставной ямки уменьшены на 17,0−26,4%, высота ямки слева и справа одинакова. Головка нижней челюсти по ширине уменьшена на 3,2% и 2,1% (соответственно справа и слева), а высота — на 28,7 и 27,5% (соответственно справа и слева). Суставная щель в переднем отделе равномерно уменьшена справа и слева на 33,5%, в верхнем — на 14,8% и 21,2%, в заднем — на 14,2% и 15,3% (соответственно справа и слева, (р>0,05). Отмеченные изменения, вероятно, являются характерными особенностями пациентов с трансверсальной резцовой окклюзии.

6. У пациентов 13−18 лет с трансверсальной резцовой окклюзией сочетающейся с дистальной окклюзией боковых зубов причиной формирования аномалии является изменение наклона и положения передних зубов, которое обусловлено мезиальным смещением верхних премоляров и моляров и, как следствие, сужением верхнего зубного ряда в области премоляров и моляров (на 9,2−10,5%, р<0,001). Также уменьшены длина переднего отрезка зубных рядов на 0,5- 8,9%- лонгитудинальная длина зубных рядов на 3,5−4,1%, длина апикального базиса верхней и нижней челюстей — на 15,2−24,2%,.

7. Увеличены углы медиолатерального наклона верхних и нижних клыков незначительно, кроме нижних клыков справа, которые равны норме. Углы наклона центральных и боковых резцов верхней и нижней челюстей увеличены на 1,9−3,5%, кроме нижних центральных резцов справа и слева (уменьшены на 1,2−4,6%) и верхних центральных резцов — соответствуют норме.

8. У пациентов 2-ой группы выделено 7 вариантов не совпадения межрезцовой линии со срединной линией лица: межрезцовая линия верхнего и нижнего зубных рядов смещена влево либовправов равной мере смещена межрезцовая линия только на верхней челюсти вправо, а на нижней челюсти — влевосмещение на верхней челюсти вправо, на нижней — влеворавное количество случаев на верхней челюсти — влево, а на нижней — вправо, и группа пациентов, имеющих смещение межрезцовой линии нижней челюсти вправо.

9. Обследованные пациенты с трансверсальной резцовой окклюзией в сочетании с дистальной окклюзией боковых зубов имеют справа и слева одинаковую высоту ветвей нижней челюсти, которая занимает правильное положение в лицевом скелете в трансверсальной плоскости и не влияет на формирование аномалии. Определено уменьшение суставной щели в большей степени в переднем и заднем отделах, в меньшей — в верхнем. Однако, суставная щель уже в переднем отделе.

10. Размеры зубов пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией и физиологической окклюзией боковых зубов (1-ая группа) или дистальной окклюзией (2-ая группа) не имеют достоверного различия. Ширина нижнего зубного ряда у пациентов 2 группы больше, чем у пациентов 1 группы (на 2,7−4,6%) и это увеличение в области нижних первых моляров на 4,6%.

11. У пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией не совпадение межрезцовой линии со срединной линией лица происходит вследствие изменения углов медиолатерального наклона резцов и клыков как у пациентов с правильным смыканием боковых зубов, так и с аномальным. Существенным фактором является то, что при аномальном смыкании боковых зубов изменения углов медиолатерального наклона более выражены, в частности нижних клыков.

У пациентов 2 группы вариантов не совпадения межрезцовой линии со срединной линией больше на одну подгруппу. В подгруппе, где сочетается смещение верхней межрезцовой линии влево, а нижней вправо, достоверно большее отклонение верхней точки влево у пациентов 2 группы (р<0,01). В подгруппе с отклонением межрезцовой линии только на нижней челюсти влево оно более выражено у пациентов с дистальной окклюзией боковых зубов, из-за более выраженного медиолатерального наклона нижних клыков.

12. У пациентов обеих групп топография височно-нижнечелюстных суставов не влияет на формирование трансверсальной резцовой окклюзии, уменьшения размеров элементов суставов симметрично слева и справа и более выражены у пациентов 1 группы.

Сравнение достоверности различия величины передней и задней суставной щели подтверждает, что положение суставной головки во впадине в двух изучаемых группах может быть центральным или передним, если судить о топографии головки, как это принято, по ширине суставной щели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании пациентов с трансверсальной резцовой окклюзией в возрасте 13−18 лет необходимо исключить аномалию положения нижней челюсти в трансверсальной плоскости. С этой целью на телерентгенограмме головы в прямой проекции проводят срединную линию лица и изучают расстояния до нее справа и слева от точек Со, Оо, Ъу, от клыков, премоляров и моляров верхней и нижней челюстей, а также высоту ветвей нижней челюсти.

2. Для совмещения межрезцовой линии со срединной линией лица в процессе проведения ортодонтического лечения необходимо выявить причины этих нарушений, изучив расположение межрезцовых контактных точек каждой челюсти относительно срединной линии лица на телерентгенограммах головы в прямой проекции.

3. Для целенаправленного воздействия и достижения нормальной резцовой окклюзии необходимо изучать углы медиолатерального наклона резцов и клыков на ортопантомограммах челюстей.