Эпидемиологическая и гигиеническая характеристика йоддефицитных состояний на территории Омского региона

Эндемический зоб представляет собой одну из важнейших медико-социальных проблем современной России. Диффузное увеличение щитовидной железы у детей в последние годы вышло на первое место среди всей эндокринной патологии. Практически вся территория Российской Федерации является зоной дефицита йода в окружающей среде и соответственно эндемична по зобу (И.И. Дедов, 1999). Проблема эндемического зоба и его профилактика всегда были в поле внимания здравоохранения. Однако в конце 70-х годов мониторинг этой патологии был повсеместно остановлен, не осуществлялся должный контроль за эндемией и факторами, определяющими распространение этой патологии. В последние 20 лет в связи с прекращением йодной профилактики и осложнением экологической обстановки, на многих территориях страны возрастает напряженность зобной эндемии (Э.П. Касаткина, 1997).

Исследованиями последних десятилетий установлен целый ряд заболеваний, обусловленных влиянием йодной недостаточности на организм человека в различные периоды его жизни. Эндемия йоддефицитных состояний (ЙДС) может оказывать выраженное негативное влияние как на показатели, характеризующие общий уровень состояния здоровья местного населения, так и может создавать угрозу интеллектуальному потенциалу нации (И.И. Дедов, 1999).

Омская область характеризуется выраженной региональной спецификой состояния здоровья населения, связанной, в том числе и с низким уровнем природного йода в объектах внешней среды. Однако до последнего времени не проводились комплексные исследования по данной проблеме, не использовались возможности современных санитарно-гигиенических и социологических методов, не были реализованы методологические возможности эпидемиологического метода при изучении проявлений и предпосылок распространенности массовых заболеваний человека.

Правительство Российской Федерации в последние годы уделяет большое внимание решению вопросов ликвидации заболеваний, обусловленных дефицитом йода (Постановление Правительства от 05.10.99 г. № 1119), а одной из стратегических задач деятельности учреждений госсанэпидслужбы на 2002 — 2010 гг. является профилактика заболеваний, связанных с недостатком микронутриентов (Г.Г. Онищенко, 2001).

Вышеизложенное определяет необходимость изучения эпидемиологических проявлений эндемии йоддефицитных состояний на территории Омского региона, а так же предпосылок, их определяющих, совершенствования системы социально-гигиенического мониторинга за этой группой заболеваний, а так же разработки целевой, регионально ориентированной, программы профилактики.

Цель исследования: изучение особенностей распространения йоддефицитных состояний и предпосылок, их определяющих, на территории Омского региона, для разработки регионально ориентированной программы профилактики.

Задачи исследования:

1. Выявить эпидемиологические особенности йоддефицитных состояний на территории Омского региона.

2. Дать санитарно-гигиеническую характеристику предпосылок, способствующих формированию эндемии йоддефицитных состояний.

3. Изучить социальные факторы эндемии йоддефицитных состояний.

4. Разработать систему социально-гигиенического мониторинга за йоддефицитными состояниями.

5. Обосновать и разработать регионально ориентированную целевую программу профилактики йоддефицитных состояний на территории Омского региона.

Научная новизна работы.

Впервые в Сибирском регионе на примере Омской области использован комплексный подход к изучению проявлений эндемии йоддефицитных состояний. В частности, использован комплекс методов (эпидемиологический, гигиенический, лабораторные исследования, социологический, математической статистики), позволивший установить особенности проявлений эндемии ЙДС и предпосылки, их определяющие.

Выявлены «территории риска», «группы риска». Показано, что среди коренного населения Омского региона более выражен йодный дефицит, чем среди пришлого населения.

Установлено, что факторами, способствующими активизации эндемии ЙДС на территории Омской области, являются низкое содержание йода в суточном рационе питания населения, заниженная концентрация йода в йодированных продуктах питания промышленного производства (соль, хлебобулочные изделия), низкий уровень медицинской грамотности и информированности населения по проблеме ЙДС.

Разработана система социально-гигиенического мониторинга за ЙДС для реализации на региональном уровне, включающая подсистемы информационного обеспечения и аналитическую.

Практическая значимость работы и внедрение в практику.

Полученные научно обоснованные данные распространенности ЙДС на территории Омской области позволили провести ранжирование территорий по уровню йодной недостаточности, что послужило основой для планирования адаптированного комплекса профилактических мер. Впервые определены территории с умеренным дефицитом йода, требующие срочных профилактических мероприятий, и районы с легким йодным дефицитом, для которых эти мероприятия являются важными.

Оценка рациона питания и информированности по проблеме ЙДС использованы для целевой работы по гигиеническому просвещению населения.

Полученные материалы использованы при разработке Целевой Программы по выявлению и профилактике эндемического зоба в Омской области на 1996 — 1999 гг. (утверждена начальником главного управления здравоохранения Администрации Омской области, 1996 г.). Реализация Программы, адаптированной к местной ситуации, позволила более эффективно использовать силы и средства, направленные на профилактику ИДС.

Материалы работы использованы при подготовке методических указаний № 21.9.010−98 по организации работы по профилактике йоддефицитных состояний (утверждены приказом по Омскому областному центру Госсанэпиднадзора от 28.08.98 г. № 135) — приказа Омского областного центра Госсанэпиднадзора от 19.08.98 г. № 130 «О профилактике йоддефицитных состояний" — совместного приказа главного управления здравоохранения Администрации Омской области и центра Госсанэпиднадзора в Омской области от 03.10.2000 г. № 257/ 267 «Об организации системы мониторинга йоддефицитных состояний на территории Омской области» .

Разработанные принципы социально-гигиенического мониторинга и методические подходы к организации профилактики ИДС внедрены в практическую деятельность центров Госсанэпиднадзора в Омской, Тюменской, Курганской областей, Республики Казахстан.

Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии, медицинской экологии, с курсами гигиены питания и радиационной гигиены Омской государственной медицинской академии, при чтении лекций и проведении практических занятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эндемия йоддефицитных состояний на территории Омского региона характеризуется высоким уровнем и неблагоприятной динамикой заболеваемости, ростом числа случаев среди коренного населения, среди молодежи и лиц трудоспособного возраста (высокий медико-социальный риск).

2. Установлена устойчивая взаимосвязь между интенсивностью эндемии йоддефицитных состояний и факторами жизнеобитания населения в регионе. Заболеваемость детерминируется гигиеническими факторами (недостаток йода в природной окружающей среде, продуктах питания), образом жизни людей, состоянием гигиенического воспитания и информационного обеспечения населения.

3. Наиболее рациональным методическим подходом при разработке и реализации комплексной целевой территориально ориентированной Программы профилактики йоддефицитных состояний в регионе является использование материалов социально-гигиенического мониторинга, основанного на системном подходе.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр эпидемиологии, медицинской экологии, с курсами гигиены питания и радиационной гигиены Омской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей и научных сотрудников, посвященной 80-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2000 г.), юбилейной научно-практической конференции гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов (Петропавловск, 2000 г.), областных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения области» (Омск, 2000 г., 2001 г., 2002 г.), 9-м Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2001 г.), межрегиональной конференции по социально-гигиеническому мониторингу (Омск, 2002 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

ВЫВОДЫ.

1. Заболеваемость населения Омского региона йоддефицитными состояниями носит эндемический характер, с высоким уровнем интенсивности (до 588,3 на 100 тысяч населения в 2000 году). Динамика заболеваемости в последние 10 лет не имела тенденции к снижению. о.

2. Иоддефицитные состояния в Омском регионе имеют неравномерное распределение по территории. Значительная часть районов (20 из 32) могут быть отнесены к территориям умеренного риска, а 12 районов рассматриваются как территории повышенного риска йоддефицитных состояний. Это, в основном, северные районы.

3. В структуре заболеваний щитовидной железы преобладает диффузный (эндемический) и многоузловой (эндемический) зоб, доля этих патологий достигает 83,0%.

4. Выявлены «группы риска», к которым относятся дети, подростки, молодые люди, а так же лица женского пола.

5. К ведущим факторам риска йоддефицитных состояний относятся: дефицит природного йода в объектах внешней среды, недостаточное поступление йода в организм человека с пищевыми продуктами, недостаточная информированность населения, особенно молодого, в вопросах этиологии и профилактики этих заболеваний, отсутствие системного гигиенического и медицинского воспитания и обучения населения.

6. К основным недостаткам проводившихся мероприятий по профилактике йоддефицитных состояний следует отнести отсутствие единой системной их организации, основанной на материалах социально-гигиенического мониторинга и организационно-функциональной взаимосвязи различных ведомственных структур.

7. Разработанная программа профилактики йоддефицитных состояний адекватная сложившейся ситуации, регионально ориентирована и основана на материалах санитарно-эпидемиологического надзора.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Омская область характеризуется выраженной региональной спецификой состояния здоровья населения, связанной, в том числе и с низким уровнем природного йода в объектах внешней среды. Однако до последнего времени не проводились комплексные исследования по данной проблеме, не использовались возможности современных санитарно-гигиенических и социологических методов, не были реализованы методологические возможности эпидемиологического метода при изучении проявлений и предпосылок распространенности массовых заболеваний человека.

Вышеизложенное, определило необходимость изучения эпидемиологических проявлений эндемии йоддефицитных состояний на территории Омского региона, а так же предпосылок, их определяющих, совершенствования системы социально-гигиенического мониторинга за этой группой заболеваний, а так же разработки целевой, регионально ориентированной, программы профилактики.

Многолетняя динамика заболеваемости ЙДС на территории Омской области за 1991;2000гг. характеризовалась значительными колебаниями, но построенный тренд заболеваемости, свидетельствовал о тенденции постоянного роста заболеваемости, как в городской, так и сельской местности. При этом, особенно интенсивный рост заболеваемости отмечался с 1995 г., когда за период 1995;2000гг. показатель возрос в Омской области в 3,0 раза и достиг в 2000 г. величины 588,3 на 100 тыс. населения. Среди сельских жителей уровни заболеваемости всегда на 17,5−22,3% были выше, чем у населения г. Омска.

Распределение показателей болезненности йоддефицитными состояниями по отдельным территориям региона варьировало в весьма значительных пределах. Так, среднемноголетние уровни за 1991;2000гг. по территориям колебались от 165,1 до 6920,4 на 100 тыс. населения.

По многолетним показателям болезненности ЙДС проведено районирование сельских территорий региона с применением метода сигмальных отклонений, что позволило выделить по эндемичности ЙДС 5 групп районов. В дальнейшем первые две группы районов (показатели выше среднего уровня на 2 — 3 сигмы) были определены как территории повышенного риска йоддефицитных состояний, а три другие — территории умеренного риска. При этом, фактически все территории северных районов Омской области оказались в группах повышенного риска йоддефицитных состояний.

В структуре йоддефицитных состояний, зарегистрированных за период 1991;2000гг., ведущей патологией щитовидной железы на территории Омской области являлся диффузный (эндемический) зоб, который составил 71,1% от всех заболеваний щитовидной железы. На втором месте — многоузловой (эндемический) зоб (11,9%). Выявлены различия в структуре патологии щитовидной железы в г. Омске и сельских районах области. В г. Омске достоверно меньше доля диффузного зоба — 64,9% (село — 79,8%) и выше многоузлового — 13,8% (село — 8,9%). Здесь же фиксировались случаи врожденной йодной недостаточности, что вероятно связано с более высоким уровнем диагностики этой патологии в условиях городских лечебно-профилактических учреждений.

Анализ среднемноголетних (1991;2000гг.) интенсивных показателей заболеваемости и болезненности населения йоддефицитными состояниями свидетельствовал, что группами высокого риска заболевания в Омской области являются дети, подростки и лица молодого возраста. В частности, наиболее высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы в возрастных группах 10−14 лет (109,1), 15−19 лет (110,7), 20−24 года (68,6 на 10 тысяч человек). К группам повышенного риска заболевания ЙДС также относятся лица женского пола и коренные жители области. Болезненность лиц женского пола в 2,0 раза превышала уровень мужчин (показатели соответственно: 197,6 и 98,3 на 10 тысяч человек). Среди заболевших ЙДС, пришлые лица составляли 31,2%.

Факторы риска, определяющие эпидемиологические проявления заболеваемости йоддефицитными состояниями на территории Омской области. Для определения реального потребления йода с суточным рационом изучалось фактическое питание сельских жителей, с помощью анкетирования. Как показало исследование, среднее содержание йода в суточном рационе, как взрослых, так и детей было существенно ниже в районах повышенного риска заболевания ЙДС, по сравнению с районами умеренного риска. В целом, реальное суточное потребление йода населением районов области оказалось в 1,5−2,0 раза ниже уровня рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения (для детей, в зависимости от возраста — 50,0 — 120,0 мкг., для взрослых — 150,0 -200,0 мкг.).

Лабораторные исследования содержания йода в объектах внешней среды (вода, почва, корма сельскохозяйственных животных) показали, что концентрация природного йода в пробах внешней среды была подвержена значительным колебаниям. Так в пробах питьевой воды, отобранных в местах водозабора районов повышенного и умеренного риска, содержание йода было практически одинаковым и составляло в среднем около 0,1 мкг/дмЗ. Содержание йода в почве районов повышенного и умеренного риска существенно различалось (р< 0,001), хотя средние их значения были невелики (соответственно 0,06 ± 0,003 м/кг и 0,09 ± 0,002 мкг/кг). Более существенно различалось среднее содержание природного йода в пробах кормов сельскохозяйственных животных. Так в районах с повышенным риском йоддефицитных заболеваний этот показатель был 0,06 ± 0,001 мкг/кг, а в районах с умеренным риском — 0,45 ± 0,01 мкг/кг (Р<0,001). Представленные данные свидетельствовали о прямой зависимости эндемии ИДС от концентрации природного йода в объектах внешней среды.

Иодированная соль является важным средством профилактики йоддефицитных состояний. Содержание йода в ней должно составлять 40,0 ± 15,0 мкг/г (ГОСТ 13 830−91 «Соль поваренная пищевая»). Как показали лабораторные исследования, среднее содержание йода в соли «Уральская» соответствует требованиям ГОСТа и составляет 45,8 ±1,4 мкг/г), в то время как в соли «Илецкая» концентрация йода значительно ниже — в среднем 24,5 ±1,2 мкг/г (Р<0,001). Все это свидетельствует о необходимости постоянного лабораторного мониторинга за качеством йодированных продуктов.

В ходе социологических исследований была изучена адекватность медицинского обслуживания и медицинского информирования населения по проблеме эндемического зоба, а также информированность респондентов по вопросам эпидемиологии эндемии йоддефицитных заболеваний и профилактики эндемического зоба. По результатам социологического опроса установлено, что 66,7% респондентов, проживавших на эндемичных территориях, ранее не обследовались на эндемический зоб. При этом, 70,4% опрошенных изъявили желание пройти обследование, 72,3% респондентов хотели бы получить дополнительную информацию по проблеме эндемического зоба. Установлено, что не знали о месте локализации патологического процесса при эндемическом зобе 15,3% опрошенных, и об этиологии этого заболевания -14,9%. С возрастом информированность населения о заболеваниях щитовидной железы повышается. Однако то, что более 20,0% опрошенных в возрасте 20 — 24 года неправильно ответили на поставленные вопросы, свидетельствует о необходимости усиления гигиенического воспитания населения в детском и подростковом возрасте. Среди опрошенных мужчин, не информированных респондентов в 3,0 раза больше, чем среди женщин. Недостаточный уровень информированности и у лиц с неполным средним и общим средним образованием, среди которых только соответственно 53,7% и 76,0% респондентов правильно ответили на вопросы об этиологии эндемического зоба.

Наличие знаний о роли йодированной соли в профилактике эндемического зоба создает у людей мотивировку использовать этот продукт в пищу. В группе респондентов информированных и обеспокоенных риском заболевания эндемическим зобом использовали йодированную соль в пищу 63,9% опрошенных, в группе людей равнодушных к этой проблеме данный показатель составил только 36,1%.

Все это свидетельствует о необходимости активизации работы по медицинскому просвещению о проблеме йоддефицитных состояний среди населения, с учетом ее адаптации к различным группам населения и контроля эффективности с помощью социологических исследований.

Принципы организации системы управления заболеваемостью йоддефицитными состояниями. Система управления заболеваемостью йоддефицитными состояниями на административной территории должна включать две подсистемы: социально-гигиенического мониторинга (санитарно-эпидемиологического надзора) и организационно-исполнительскую, включающую систему адекватных профилактических мероприятий.

Нами разработана программа социально-гигиенического мониторинга за ЙДС, которая представлена следующей структурой:

•управленческая цель и задачи,.

•организационная структура мониторинга, функции основных исполнителей,.

•подсистема информационного обеспечения, •аналитическая подсистема.

На современном этапе, в условиях повсеместного дефицита природного йода в объектах внешней среды, социально-гигиенический мониторинг (санитарно-эпидемиологический надзор) за ИДС призван обосновать комплекс рациональных мероприятий, полноценная реализация которых позволит снизить интенсивность эндемии ИДС и обеспечить в дальнейшем ее минимальный уровень среди населения конкретной территории.

Учитывая, что в системе мониторинга за ИДС задействованы учреждения различных министерств и ведомств, принципы взаимодействия учреждений-исполнителей на местном уровне должны утверждаться указом (постановлением) Главы администрации территории, а их деятельность целесообразно координировать с помощью межведомственного координационного совета по социально-гигиеническому мониторингу при администрации области (края, республики — в составе РФ). Среди учреждений, осуществляющих мониторинг за ИДС, центральное место следует отводить центрам Госсанэпиднадзора (в субъекте Федерации и территориальным), которые имеют достаточные силы, средства и реальные возможности для реализации диагностических, методических, организационных, исполнительских и контрольных функций. При этом важную роль в системе мониторинга должны играть и учреждения здравоохранения, ориентированные в первую очередь на клинико-диагностическую деятельность.

Подсистема информационного обеспечения социально-гигиенического мониторинга за ЙДС представлена из 4-х блоков:

1. Эпидемиологические проявлениях эндемии ЙДС и ее влияние на показатели здоровья населения (по данным отчетных форм о заболеваемости, планируемых локальных эпидемиологических исследований, лабораторного мониторинга за уровнем экскреции йода с мочой у школьников (йодурия) и уровнем неонатального ТТГ).

2. Факторы внешней среды, способствующие формированию эндемии ИДС (по данным лабораторных исследований объектов внешней среды на содержание йода и других микронутриентов).

3. Социальные факторы эндемии ИДС (по данным исследований рационов питания населения, контроля предприятий торговли и общественного питания, социологических исследований об информированности населения о проблеме ИДС и адекватности профилактических программ запросам людей).

4. Качество и эффективность профилактической работы на административной территории (по данным годовых отчетных форм ЛПУ и центров Госсанэпиднадзора, инспекционного контроля, социологических исследований).

Одним из наиболее важных элементов в системе управления заболеваемостью ИДС, обеспечивающим реальный эффект, является региональная целевая программа профилактики этой патологии. Программа должна разрабатываться на основе материалов социально-гигиенического мониторинга, что делает ее адекватной медико-социальной ситуации и регионально ориентированной.

В процессе данного исследования были разработаны региональная модель социально-гигиенического мониторинга и основанная на ней целевая программа по профилактике йоддефицитных заболеваний в Омской области на 2002 — 2006 годы. Следует полагать, что реализация этой Программы позволит обеспечить снижение уровня заболеваемости йоддефицитными состояниями на территории, уменьшить социально-экономические последствия эндемии.