Особенности клинического течения ишемической болезни сердца и миокардиальной функции у мужчин с различным коронароангиографическим статусом

Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из главных причин преждевременной смерти и инвалидизации у мужчин трудоспособного возраста (Оганов Р.Г., Поздняков Ю. М., Карпов Ю. А., 2004) [28]. В стандартизованных по возрасту группах смертность мужчин от ИБС более чем в 2 раза выше, чем женщин (Anderson R.N. et al., 1997).

Течение, исходы ишемической болезни сердца определяются наличием и степенью выраженности фиброзно-атероматозных бляшек в эпикардиаль-ных коронарных артериях (Карпов Р.С., 1998, Аронов Д. М., 2000). Возникновение и развитие коронарного атеросклероза связывают с воздействием на организм человека ряда поведенческих (курение, избыточная масса тела и др.), биологических (пол, возраст, артериальная гипертония, гиперхолестери-немия и др.) и социально-психологических факторов кардиоваскулярного риска (Чазов Е.И., 1998, Маколкин В. И., 2002, Грацианский Н. А., 2004, Оганов Р. Г., 2003) [10,33,42,29]. В то же самое время, по данным зарубежной и отечественной литературы, от 10 до 30% пациентов с клиническими и инструментальными признаками ишемической болезни сердца при проведении им селективной коронароангиографии имеют неизмененные или малоизме-неыные коронарные артерии (Lichtlen P.R., 1995, Иоселиани Д. Г., 1993) [104,12]. П. Е. Лукомский (1972) считал, что «атеросклероз венечных артерий наблюдается в подавляющем большинстве секционных случаев инфаркта миокарда. Однако очень редко инфаркт миокарда встречается и при неизмененных или мало измененных венечных артериях. Эти случаи имеют важное теоретическое значение, так как доказывают возможность возникновения инфаркта миокарда в результате функциональных нарушений коронарного кровотока. Под функциональныминарушениями коронарного кровотока, приводящими к болевому синдрому и инфаркту миокарда, обычно подразумевают спазм венечных артерий.» [22]. 6.

В 1973 году Kemp H.G. ввел термин «синдром X», обозначающий. больных РТБС с неизмененными коронарными артериями [86].

Недостаточно изучен вопрос о значении главных факторов кардиова-скулярнот, риска для развития различных клинико-ангиографических форм ИБС. Особо важное значение приобретает оценка особенностей клиники и течения ИБС у пациентов с различным состоянием коронарного русла. Требует дальнейшего изучения и: вопрос о нарушениях миокардиальной функции у больных различными клинйческими. формами ИБС и разными типами поражения коронарных артерий.

Цель исследования: Оценить состояние-коронарных артерий у боль- - ных с различными клиническими формами ишемической^ болезни сердца во г взаимосвязи с факторами1 кардиоваскулярного риска и миокардиальной функцией. ' • ¦ > «.

Задачи исследования.

1. Выяснить возрастно-половые типологические особенности состояния коронарного русла у мужчин и женщин с ишемической болезнью сердца.

3. Провести сравнительный анализ основных факторов кардиоваску-лярного риска у мужчин с измененными, малоизмененными и неизмененными коронарными артериями.

2. Определить коронароангиографический статус у мужчин со стенокардией без инфаркта миокарда и стенокардией после перенесенного Qи HeQ-иифаркта миокарда.

4. Изучить состояние миокардиальной функции у больных с гемодинамически значимыми и гемодинамически незначимыми изменениями коронарных артерий.

Положения, выносимые на защиту.

L. У больных типичной ишемической болезнью сердца по данным ко-ронароангиографии выделяются четыре типа состояния коронарных артерий:. гемодинамически значимые сужения коронарных артерий, гемодинамически незначимые сужения коронарных артерий, измененные коронарные артерии без сужения просвета и неизмененные коронарные артерии без сужения просвета.

2. Пол и возраст оказывают существенное влияние на типологические особенности коронароангиографического статуса. У женщин достоверно чаще по сравнению с мужчинами развивается ИБС без сужения просвета коронарных артерий.

3. Оценка профиля факторов кардиоваскулярного риска имеет существенное значение у мужчин с различным коронароангиографическим стату-1 сом.

4. У больных ИБС с различным типом коронароангиографического статуса обнаруживаются существенные различия в клинических и эхокардио-графических показателях, характеризующих состояние функции миокарда.

Научная новизна.

На основании результатов проведенного исследования научно обоснована целесообразность выделения у больных ИБС четырех типов коронароангиографического статуса по степени сужения и характеру изменения коронарных артерий: гемодинамически значимые сужения коронарных артерий, гемодинамически незначимые сужения коронарных артерий, измененные коронарные артерии без сужения просвета и неизмененные коронарные артерии без сужения просвета.

Наиболее часто при всех клинических формах ИБС наблюдаются гемодинамически значимые сужения просвета коронарных артерий и реже — гемодинамически незначимые сужения просвета коронарных артерий либо коронарные артерии без сужения просвета.

В группе пациентов с коронарными артериями без сужения просвета выделены две подгруппы — пациенты с неизмененными коронарными артериями и пациенты с минимальными структурно-функциональными изменениями коронарных артерий.

Установлено, что у женщин с типичными клиническими формами ИБС по сравнению с мужчинами чаще развивается ИБС без сужения просвета коронарных артерий. '.

Четыре типа коронароангиографических особенностей ИБС выявлены у мужчин во всех возрастных группах, с увеличением возраста уменьшается доля лиц без изменения просвета коронарных артерий. Определено, что у мужчин привсех клинических формах ИБС наблюдается весь спектр типов коронароангиографического статуса.

Найдено, что имеются существенные различия в профиле факторов риска ИБС с различным коронароангиографическим статусом ИБС.

Установлена связь между, клиническими и эхокардиографическими по-. казателями состояния миокардиальной функции и типами коронароангиографического статуса. ,.

Практическая значимость.

Полученные в результате исследования данныеимеют важное. значение в-плане возможности выделения клинико-ангиографических вариантов течения ишемической болезни сердца. При любых клинических, формах ИБС с. помощью коронароангиогра-фйи показано уточнение характера, изменения коронарного русла (коронароангиографического статуса) для осуществления дифференцированных подходов к лечению и профилактике.

Особый интерес представляют случаи развития ИБС у больных без сужения просвета коронарных артерийкоторые целесообразно делить — на две подгруппы: неизмененные коронарные артерии (синдром X) и коронарные артерии с минимальными структурно-функциональными изменениями. Такое выделение клинико-ангиографических типов ИБС представляется важным и для оценки миокардиальной функции.

Апробация работы.

Основные материалы и положения диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, октябрь 2003 г.), на 1-ой и III-ей Конференциях молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, май 2003 г. и май 2005 г.), а также представлены в материалах Российского национального конгресса кардиологов (Томск, октябрь 2004 г.), Всероссийского кардиологического клинико-диагностического форума (Тюмень, май 2005 г.). Внедрение результатов исследования Материалы исследования внедрены в лечебную практику Челябинской областной клинической больницы, липидного центра и кардиологического отделения клиники ГОУ ВПО Челябинской государственной медицинской академии (ЧелГМА). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и семейной медицины ГОУ ВПО ЧелГМА.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Структура и объем работы.

105 ВЫВОДЫ.

1. Результаты коронароангиографии позволили выделить у больных ишемичеекой болезнью сердца 4 варианта состояния коронарного русла: гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, гемодинамически незначимые стенозы коронарных артерий, измененные коронарные артерии без сужения просвета, неизмененные коронарные артерии без сужения просвета. У 30,3% пациентов с клинически и инструментально подтвержденной ишемичеекой болезнью сердца по результатам коронароангиографии коронарные артерии не имели сужений просвета.

2. Пол и возраст оказывают существенное влияние на структуру типов коронароангиографического статуса у больных ИБС. У женщин по сравнению с мужчинами достоверно чаще наблюдаются коронарные артерии без сужения просвета (70,9% и 25,4% соответственно), а у мужчин достоверно чаще, чем у женщин стенозированные коронарные артерии (68% и 29,1% соответственно). У мужчин во всех возрастных группах наблюдаются 4 типа коронароангиографического статуса, с возрастом увеличивается число лиц с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий.

3. У мужчин профиль факторов кардиоваскулярного риска имеет особенности в зависимости от коронароангиографического статуса. Среди больных с неизмененными коронарными артериями без сужения просвета курящих достоверно больше по сравнению с пациентами с измененными коронарными артериями без сужения просвета. Пациенты с коронарными артериями без сужения просвета реже имели отягощенную по сердечнососудистым заболеваниям наследственность, реже страдали избыточной массой тела и реже имели нарушения липидного обмена, чем пациенты с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий. Статистически достоверных различий между группами с различным коронароангиографическим статусом по среднему уровню артериального давления и частоте артериальной гипертонии не выявлено.

4. При всех типах коронароангиографического статуса имеется весь спектр клинических форм ИБС в соответствии с классификацией МКБ-10. Различия в структуре клинических форм ИБС заключаются в том, что в группе пациентов с коронарными артериями без сужения просвета достоверно меньше доля лиц с перенесенным ранее Q-инфарктом миокарда, достоверно меньше доля лиц с постинфарктной аневризмой по сравнению с больными с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий. Различия между данными группами в доле лиц с ранее перенесенным HeQ-ИМ и стенокардии без ИМ были статистически недостоверны. У пациентов с КАБСП по сравнению с пациентами с ГЗСКА достоверно чаще встречаются более легкие функциональные классы стенокардии, а у пациентов с ГЗСКА достоверно чаще более тяжелые функциональные классы стенокардии.

5. Коронароангиографический статус оказывает существенное влияние на функциональное состояние миокарда. У пациентов с КАБСП по сравнению с пациентами с ГЗСКА достоверно чаще наблюдается отсутствие ХСН и ХСН I функционального класса, а у пациентов с ГЗСКА достоверно чаще наблюдаются более тяжелые функциональные классы ХСН. У пациентов с ГЗСКА достоверно чаще наблюдаются более тяжелые стадии ХСН по равнению с пациентами с КАБСП.

6. Различные типы состояния коронарных артерий в однородных по клинической форме группах пациентов характеризуются особенностями эхо-кардиографических показателей. У пациентов с коронарными артериями без сужения просвета с перенесенным ранее Q-ИМ достоверно реже наблюдается дилатация левого желудочка по сравнению с пациентами с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, достоверно реже наблюдается наличие зон гипои акинезии миокарда левого желудочка по сравнению с пациентами с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, а также реже наблюдается нарушение систолической функции левого желудочка, что говорит о более благоприятном течении ИБС в постинфарктном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При оценке различных клинических форм ИБС следует выделять их клинико-коронароангиографические варианты с учетом 4 типов коронароан-гиографического статуса и отражать их в клиническом диагнозе.

2. При одной и той же клинической форме ИБС различные типы состояния коронарного русла могут быть использованы для дифференцированного подхода к лечению и контроля за факторами кардиоваскулярного риска.

3. Клинико-коронароангиографические варианты особенностей ИБС имеют значение для прогнозирования течения ИБС, особенно в постинфарктном периоде для развития СН и дисфункции миокарда, по данным эхокар-диографии.