Сравнительная оценка эффективности коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации

Актуальность проблемы.

Сегодня уже не вызывает сомнения то, что удаление катаракты через малый разрез — это хирургия настоящего и будущего. В настоящее время факоэмульсификация катаракты занимает лидирующее место среди хирургических методик, связанных с удалением мутного хрусталика. За последние 10−15 лет она признана наиболее щадящим методом удаления катаракты через тоннельный самогерметизирующийся разрез без наложения швов (Sheperd J.R., 1989; Buratto L., 1997; Федоров СЛ., 2000; Fine J.H., 2003).

С ростом научно-технического прогресса в офтальмологии методика факоэмульсификации постоянно совершенствуется. Тем не менее, актуальные проблемы в факоэмульсификации остаются. Одна из проблем — это удаление катаракт с плотным, бурым ядром и связанные с этим возможные термические повреждения роговицы, несмотря на использование современных вископротекторов и сбалансированных солевых растворов (Mackool R., 1994; Федоров С. Н., 1998; Chang D. F, 2001; Fine I.H. et al., 2001; Ma S. et al., 2003; Балашевич Л. И., 2005). Не изученными до конца являются влияния ультразвуковых колебаний на стекловидное тело и сетчатку (Cheng В. et al., 2002). Очевидно, что большие экспозиции ультразвука опасны. Поиск «холодных» источников энергии для разрушения хрусталика, минимизация количества ультразвуковой энергии, сочетание разных видов энергии для разрушения плотных катаракт — основные тенденции в развитии факоэмульсификации катаракты сегодня.

Несмотря на поиск новых энергетических «холодных» методов удаления катаракты, которые позволили бы более эффективно и безопасно удалить ядро хрусталика, ультразвуковая факоэмульсиифкация катаракты остается ведущим методом в хирургии катаракты сегодня. Лазерный факолизис (Dodick) (1991), Er: YAG лазерная экстракция катаркты (Stevens G., 1998), технология AquaLase (Alcon Lab.) — не оказались универсальными методами для удаления катаракт различной плотности и не смогли заменить ультразвуковую факоэмульсификацию (Tusobota К., 1990, Chang D.F., 2004). Технология неодимовой лазерной экстракции катаракты (Nd YAG 1,44 мкм), предложенная и разработанная отечественными учеными (С.Н.Федоров, В. Г. Копаева, Ю. В. Андреев 1994;1997), активно развивается параллельно с развитием ультразвуковой факоэмульсификации и привлекает к себе все большее внимание офтальмохирургов.

Большинство офтальмохирургов при выполнении ультразвуковой факоэмульсификации отдает предпочтение чисто роговичным разрезам, размером 2,2 — 3,2 мм. Однако выполнение больших роговичных разрезов сопровождается индукцией неправильного астигматизма и неудовлетворением пациента от невысокой некорригированной послеоперационной остроты зрения (Olsen Т., 1997, Huang F.-C., Tseng S.-H., 1998). В течение многих лет проблема предотвращения астигматизма после факоэмульсификации была обусловлена разработкой идеального разреза, который в первую очередь, не должен оказывать влияния на топографию роговицы (Kamman J., 1995; Kohnen Т., 1995, 1996; Nagata S., 1996, Малюгин Б. Э., 1998 и др.). Этому требованию отвечают разрезы максимально удаленные от центра роговицы и имеющие наименьшую линейную протяженность. С каждым новым поколением интраокулярных линз (ИОЛ) и использованием инжекторов для имплантации неуклонно наблюдается тенденция к уменьшению разреза для факоэмульсификации, что сопровождается лучшими рефракционными результатами, уменьшает риск развития вторичной инфекции, а так же сокращает сроки заживления и реабилитации пациентов. В настоящее время на офтальмологическом рынке появляются новые виды ИОЛ, в том числе модели, которые можно имплантировать в глаз через разрез менее 2,0 мм.

Тенденция к уменьшению операционного разреза и асферической аметропии в послеоперационном периоде, использованию минимального количества ультразвука привела к развитию новых технологий в хирургии катаракты. Одним из путей решения проблемы нагрева ультразвуковой иглы явилась частотно-временная модуляция ультразвуковой энергии в виде микроимпульсов. При малой экспозиции ультразвука игла не успевает нагреваться настолько, чтобы вызвать повреждающее термическое воздействие на окружающие ткани (Roger C.V. et. al., 2003; Fine H.I., 2004; Mackool R. 2004). Микрокоаксиальная факоэмульсификация, с использованием торсионного ультразвука OZil (Alcon. Labs.) позволяет сократить количество необходимой ультразвуковой энергии и выполнить операцию через разрез 2,2 мм (Akahoshi Т., Tjia К., Тахтаев Ю. В., 2006).

Разделение ирригационного и аспирационного потоков при факоэмульсификации привело к развитию нового направления в хирургии катаракты — бимануальной факоэмульсификации (sleeveless phaco) и позволило еще больше уменьшить разрез при факоэмульсификации — до 1,2 — 1,5 мм (Agarwal А., 1998; Olson R., 1999; Alio J., 2001; Fine I.H., 2003, 2004; Braga-Mele R., 2003). При этом после удаления катаракты появилась возможность имплантировать в глаз интраокулярную линзу через разрез, менее чем 2,0 мм. В настоящее время, в связи с малодоступностью ИОЛ, которые могут быть имплантированы в глаз через столь малый разрез и с недостатками имеющихся, бимануальная факоэмульсификация не распространена широко в клинической практике и является недостаточно изученной. Технология выполнения бимануальной факоэмульсификации отличается от коаксиальной и требует дополнительного оборудования. В связи с этим актуальными является вопросы: действительно ли безопасна бимануальная факоэмульсификация для роговицы, универсальна ли она для катаракт различной плотности, эффективны ли при этом наиболее современные методы факофрагментации, каковы показания для выполнения бимануальной факоэмульсификации катаракты в клинической практике. Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: Определить роль и практическую значимость бимануальной факоэмульсификации по сравнению с коаксиальным методом в хирургическом лечении катаракты.

Задачи исследования:

1. Сравнить эффективность импульсного и микроимпульсного (рЬасоЬигБ!) режимов ультразвука при коаксиальной факоэмульсификации катаракт различной плотности и определить наиболее безопасный режим использования ультразвука при выполнении бимануальной факоэмульсификации.

2. Изучить особенности исходов коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной плотности.

3. Проанализировать результаты коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракты в зависимости от имплантируемых моделей ИОЛ.

4. Определить оптимальную методику факофрагментации в ходе бимануальной факоэмульсификации катаракт различной степени плотности.

5. Определить клинические показания к выполнению бимануальной факоэмульсификации катаракты.

Научная новизна.

Впервые произведен сравнительный анализ исходов хирургического лечения катаракты методами коаксиальной и бимануальной ультразвуковой факоэмульсификации. Проанализированы послеоперационные результаты, операционные и послеоперационные осложнения после факоэмульсификации двумя методами при различной степени плотности удаляемой катаракты, имплантации различных моделей ИОЛ. Произведена сравнительная оценка результатов бимануальной факоэмульсификации с использованием различных методов факофрагментации, ирригационных чопперов различного калибра и дизайна.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования В условиях офтальмологического стационара проведены анализ и сравнение результатов хирургического лечения катаракты с помощью двух современных методов: коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации, что позволяет хирургу выбрать оптимальную тактику хирургического лечения катаракты, в зависимости от плотности катаракты и типа ИОЛ. Проанализирована результативность бимануальной факоэмульсификации при различной степени плотности катаракты, выявлены преимущества и недостатки данной методики. Предложены технические решения для более безопасного выполнения бимануальной факоэмульсификации. Определены показания к выполнению бимануальной факоэмульсификации катаракты в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Режим РЬасоЬигэ! по сравнению с импульсным режимом ультразвука сокращает время воздействия ультразвука в ходе факоэмульсификации, является более щадящим для роговицы и более эффективным при удалении плотных катаракт.

2. Бимануальная факоэмульсификация безопасна и эффективна для катаракт 1−3 степеней плотности, при удалении более плотных катаракт исходы бимануальной факоэмульсификации хуже, чем коаксиальной.

3. Бимануальная факоэмульсификация имеет преимущества в тех случаях, когда нет необходимости в расширении роговичного разреза для имплантации ИОЛ, показана при удалении катаракт 1−3 степеней плотности с имплантацией ультратонких ИОЛ, а так же когда имплантация ИОЛ не планируется.

4. При бимануальной факоэмульсификации, как и при коаксиальной, имеют преимущества современные методы факофрагментации, сопровождающиеся снижением временной и энергетической экспозиции ультразвука из-за отсутствия необходимости формирования борозд в ядре хрусталика.

Реализация и апробация результатов работы.

Работа выполнена в офтальмологическом отделении Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ) и на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Результаты работы используются в лечебной работе и учебном процессе данных учреждений.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях по актуальным проблемам офтальмологии (Нижний Новгород, 2004; Санкт-Петербург 2004, 2006 г.).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, получены 2 свидетельства на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (52 отечественных и 168 иностранных источников) — изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 29 рисунками.

выводы.

1. Использование ультразвука в режиме Phacoburst при факоэмульсификации катаракт любой степени плотности приводит к уменьшению временной экспозиции ультразвука в 2 раза, по сравнению с использованием импульсного режима. Вследствие этого уменьшается риск возникновения послеоперационной кератопатии и восстановление зрительных функций происходит в более ранние сроки.

2. При 1−3 степени плотности катаракты бимануальная факоэмульсификация по результатам не уступает коаксиальной, при удалении плотных катаракт (4 степени) исходы бимануальной факоэмульсификации хуже, чем коаксиальной.

3. Бимануальная факоэмульсификация имеет преимущества перед коаксиальной при имплантации ультратонких ИОЛ через микроразрезы и не имеет их при имплантации жестких и гибких ИОЛ, требующих увеличения разреза.

4. В ходе бимануальной факоэмульсификации средних по плотности и плотных катаракт применение «Phaco chop» по сравнению со «Stop and chop» приводит к уменьшению относительного и абсолютного времени ультразвука (более чем на 15%) и позволяет выполнить бимануальную факоэмульсификацию более безопасно.

5. Бимануальная факоэмульсификация показана для удаления катаракт 1−3 степеней плотности с имплантацией ультратонких ИОЛ, а так же в тех случаях, когда имплантация ИОЛ не планируется.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В результате накопленного в ходе работы практического опыта сформулированы рекомендации для наиболее рационального применения коаксиальной и бимануальной факоэмульсификации катаракт различной плотности в клинической практике с использованием различных режимов ультразвука, методик факофрагментации, ирригационных чопперов и моделей ИОЛ.

1. При коаксиальной факоэмульсификации плотных катаракт, чтобы уменьшить риск возможного ожога роговицы, наиболее целесообразно использовать ультразвук в режиме РИасоЬигз!-. По этим же причинам при выполнении бимануальной факоэмульсификации так же наиболее оправдано применение РИасоЬигз!:.

2. После выполнения этапа бимануальной факоэмульсификации перед удалением кортикальных масс путем ирригации-аспирации для соответствия размера ран калибру инструментов целесообразно предварительно гидратировать края разрезов сбалансированным солевым раствором.

3. Учитывая то, что риск возникновения операционных осложнений возрастает пропорционально степени плотности удаляемой катаракты, пациентам с плотными катарактами (4 — 5 степени) не показано выполнение факоэмульсификации бимануальной методикой. Из-за более частого выпадения в разрезы и повреждения радужки во время бимануальной факоэмульсификации, следует избегать пациентов с субатрофичной радужкой, узким зрачком, псевдоэксфолиативным синдромом, глаукомой, а так же пациентов, не желающих снимать швы после факоэмульсификации. Острые нарушения кровообращения в сосудах зрительного нерва и сетчатки в анамнезе могут быть относительным противопоказанием для проведения бимануальной факоэмульсификации.

4. Для снижения риска выпадения радужной оболочки в микроразрезы при бимануальной факоэмульсификации и, в связи с наименьшим влиянием микроразрезов на послеоперационный астигматизм, целесообразно выполнять разрезы более центрально и с большей длиной тоннеля.

5. Бимануальная факоэмульсификация имеет преимущества, когда сопровождается имплантацией соответствующей разрезу гибкой ИОЛ, а так же, когда имплантация ИОЛ не планируется.

6. При бимануальной факоэмульсификации мягких катаракт (1 и 2 степени) техника факофрагментации может быть любой, однако, при удалении более плотных ядер (3 степени и более) — имеет преимущество Phaco chop.

7. Необходимым условием для успешного и безопасного выполнения бимануальной факоэмульсификации является соответствие ирригационных и аспирационных потоков жидкости. При бимануальной факоэмульсификации катаракт 1−2 степени плотности возможно использование ирригационного чоппера 0,9 мм (с Microflow 1,1 мм), при удалении катаракт 3−4 степенирекомендуется использовать ирригационный чоппер — 1, Гмм.

8. Выбор плоскости раскола ядра хрусталика при бимануальной факоэмульсификации зависит от дизайна ирригационного чоппера и плотности удаляемой катаракты. При факоэмульсификации катаракт 2−3 степени плотности, с выраженным эпинуклеусом наиболее целесообразно раскалывать ядро в горизонтальной плоскости, при удалении более плотных катаракт 3−4 степени — в вертикальной.

9. При использовании ирригационного чоппера с фронтальным ирригационным отверстием поток жидкости нужно направлять не по направлению к радужке, не под нее и не по направлению к удаляемым фрагментам ядра. Оптимальное положение ирригационного чоппера при бимануальной факоэмульсификации чуть выше плоскости радужки.

Показания к выполнению бимануальной факоэмульсификации катаракты в клинической практике:

1. Катаракты 1−3 степени плотности с выраженным эпинуклеусом при отсутствии субатрофичной радужки, узкого зрачка, псевдоэксфолиативного синдрома, глаукомы, роговичного астигматизма более 1,0 О с имплантацией ультратонких ИОЛ.

2. В том числе, в случаях, когда не планируется имплантация ИОЛ: при афакии на другом глазу, при миопии высокой степени и расчетной силе ИОЛ 0 ± 0,5 О.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Способ применения одноразовых лезвий 1,5 мм («Эфкон» г. Саров) для разрезов роговицы при выполнении ультразвуковой бимануальной факоэмульсификации катаракты (в соавт. с Э. В. Бойко). Рац. предложение № 9948/3 от 07.06.06 г.

2. Способ герметизации разрезов роговицы при ирригации-аспирации хрусталиковых кортикальных масс после ультразвуковой бимануальной факоэмульсификации катаракты (в соавт. с Э. В. Бойко). Рац. предложение № 9947/3 от 07.06.06 г.