Современная ультразвуковая диагностика ревматоидного артрита периферических суставов

Актуальность исследования. В настоящее время ревматоидный артрит (РА) рассматривается как хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание с преимущественным поражением периферических суставов [1,3,21,25,35,86, 91] Суставной синдром является главным проявлением ревматоидного артрита В процесс вовлекаются преимущественно мелкие суставы и околосуставные ткани Высокая распространенность данного заболевания, длительное прогрессирующее течение, раннее поражение суставов с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, поражение лиц молодого и среднего возраста, ведущее к инвалидизации, делают проблему РА социально значимой и актуальной[35,55,98] Одним из ведущих факторов прогрессирования РА, оказывающих влияние на функциональную особенность пораженных сусгавов, является активность воспалительного процесса [1,5,8] Современные методы терапии эффективны именно на ранней стадии активности РА Они позволяют уменьшить число рецидивов, и процент инвалидизации пациентов трудоспособного возраста В этой связи, исследования, направленные на решение вопросов диагностики ревматоидного артрита, отвечают актуальным задачам современной клинической медицины Клиническая картина артритов на ранних стадиях неспецифична и часто малосимптомна, схожа с артритами других нозологии В связи с чем РА часто выявляется уже в далеко зашедших стадиях Этим обусловлен высокий интерес широкого круга специалистов к изучению проблемы ранней диагностики этого заболевания Среди лучевых методов для диагностики РА используют рентгенографию, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию [5,15,35] Однако, рентгенография не решает всех диагностических проблем при данном заболевании Рентгенологический метод позволяет получить информацию об изменениях в костных тканях, наличии эрозий, которые при ревматоидном артрите выявляются не ранее, чем через 12−16 месяцев от появления первых признаков заболевания Необходимо заметить, что сегодня, все шире в диагностический процесс внедряются высокоинформативные методы такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно резонансная томография (МРТ) МРТ является основным методом ранней и точной диагностики ранних стадий РА Малая распространенность MP томографов в клиниках Российской Федерации и высокая себестоимость процедуры, особенно при необходимости динамического наблюдения, существенно ограничивает использование этого современного метода у больных РА и не позволяет использовать данный метод при скрининге Широкими диагностическими возможностями в этом плане обладает ультрасонография УЗИ абсолютно безвредно для пациента ввиду отсутствия лучевой нагрузки, доступно и высокоинформативно благодаря высокой разрешающей способности в визуализации сухожильно-связочного аппарата, сосудов, гиалинового хряша и кортикального слоя кости и позволяет проводить динамические наблюдения в процессе лечения [68,60,85] Данный метод можно использовать при первичном обследовании пациентов с подозрением на дебют ревматоидного артрита и включить его в основной диагностический алгоритм клинического обследования Преимущество данного метода над другими заключается в проведении функциональных проб во время исследования, а также осуществление мониторинга лечения Применение доплеровских методик, таких как энергетическое картирование, позволило выявить сосудистую реакцию в зоне патологических изменений, т е оценить активность процесса и эффективность лечения Несмотря на очевидный прогресс, данная проблема изучена недостаточно отсутствует уз-семиотика РА различных стадий при поражении периферических суставов, нет данных об использовании УЗангиографии в оценке активности процесса и оценке эффективности лечения. Цель исследования Разработать уз-семиотику поражения периферических суставов при РА, выявить поражения сухожильно-связочного аппарата, кортикального слоя костной ткани и гиалинового хряща при данной патологии. Усовершенствовать алгоритм современной ультразвуковой диагностики при РА. Задачи исследования: 1 Выявить основные ультразвуковые критерии поражения сухожильносвязочного аппарата, кортикального слоя и гиалинового хряща при РА различных стадий. Сопоставить полученные данные с данными рентгенографии и магнитно-резонансной томографии .2. Изучить возможности современного ультразвукового метода в оценке эффективности терапии РА 3. Оценить информативность ультразвукового метода при различных степенях активности РА в сопоставлении с клинико-лабораторными данными.4 Разработать критерии дифференциальной диагностики РА с артритами с «суставным синдромом». Научная новизна работы Разработана УЗ-семиотика РА различных стадий с использованием ультразвуковой ангиографии при поражении периферических суставов. Проведен сравнительный анализ диагностических возможностей в сопоставлении эхографии с рентгенографией и МРТ в стадировании ревматоидного артрита. На основании полученных данных проведена оценка эффективности терапии с помощью УЗ-метода Усовершенствован алгоритм применения ультразвукового метода в диагностике РА и дифференциальной диагностике Практическая значимость работы. Показана возможность использования в широкой клинической практике высокоинформативного, быстрого и экономически доступного метода ультрасонографии дляпостановки первичного диагноза РА, -определения степени активности процесса, -оценке эффективности медикаментозной терапии РА, -дифференциальной диагностики артритов со схожей клиникорентгенологической картиной Внедрение в практику Основные положения работы реализуются в работе службы ультразвуковой диагностики учреждений Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ, при проведении лекций, семинарских и практических занятий на циклах усовершенствования кафедры лучевой диагностики ФГУ МЦ Управления делами Президента РФ Апробация диссертации Состоялась 28 07 2006г на совместной научно-практической конференции кафедр лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научного Медицинского центра» УД Президента РФ, рентгенологической, онкологической, терапевтической и радиологической служб ФГУ ЦКБ с поликлиникой ГМУ УД Президента РФ Материалы диссертации доложены и обсуждены на: -заседании Московского объединения медицинских радиологов{Москва, 16 02 2005), -на научном заседании I съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа (17 02 2005), -VI научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине"(1 07 2006) Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Связь с планом научных работ. Тема диссертации утверждена в плане научно-исследовательских работ (НИР) Медицинского центра Управления Делами Президента РФ от 12 января 2004 г Уровень диссертациикандидатская Структура диссертации Диссертация состоит из введения, пяти глав заключения и выводов, списка литературы Работа изложена на 163 страницах текста, иллюстрирована 24 таблицами, 46 эхограммами и рисунками, 5 диаграммами и 6 графиками Разработаны два диагностических алгоритма.

Ы9 Выводы.

1. Современные методики ультразвуковой диагностики позволяют повысить информативность метода в стадвфованнн ревматоидного артрита. Основными диагностическими признаками выявляемыми при ревматоидном артрите являются «гнгюэхогснный валик» в области кортикального слоя и наличие эрозий или «псевдоступеней» (в зависимости от стадии и степени активности заболевания).

2. Применение ультразвуковой ангиографии позволяет проводить мониторинг эффективности лечения ревматоидного артрита сю степени васкуляризации периаргикулярных тканей. Данные ультразвукового этнографического исследования позволяют заключить, что наиболее эффективно степень васкуляризации снижается на фоне лечения у патентов с начальными стадиями PA: I стадия- 95%, 2 стадия -90%. 3 стадия-80% 4 стадия -70%.Уль'гразвуковая ангиография полностью совпадает с клиинко— лабораторными данньшн. характер изменения степени васкуляризации на фоне лечения совпадает в 100% случаев с характером изменений лабораторных данных.

3. Диагностическая информативность ультразвукового метода при ревматоидном артрите в диагностике стадии сопоставима с магнипю-рсюнанснон томографией и составляет при I стадии- 85%, при 2 стадии- 90%, при 3 стадии- 96%, при 4 стадии* 98%, Информативность рентгекографш! при дебюте заболевания не информативна и составляет 10%, при I стадии — 40%, при 2 и 3 стадии- 90 и 95% соответственно, при 4 стадии-98%,.

4 0сновнымн диагностическими критериями отличия ревматоидного артргга от артритов со сходной клинической симптоматикой, является. появление «гнпоэхогенного валика» и т. нжлупеней", на основании которых можно в 100% случаев лифференннровать зхографичсскне проявления ревматоидного артрита от ар грнтов со схожей клинической симптоматикой.

5 Разработанные алгоритмы позволяют эффективно проводить диагностику дебюта и различных стадий ревматоидного артрита, оценить мониторинг лечения и степень активности заболевания.

Практические рекомендации.

С иеяью установления стадии и степени активности РА лучезапястиш суставов и суставов кистей, голеностопных суставов и суставов стоп целесообразно использовать ультразвуковое исследование.

У^.Тртртуковыс критерии дебюта И первые успмоатенцррр дгоююзд ЕД неровность и прерывистость кортикального слоя.

— наличием «псевлоступеней» или эрочий (в зависимости от стадии и степени активности зайолевагви).

— неровность хряшевой ткани,.

— наличие преимущественно по латеральной поэерхностн участка сниженной эхогенностн в виде гнпоэхогегоюго «валика»,.

— тс носи, но в и ит сухожилий лучезаляетных и голеностопных суставов.

Ультразвуковые критерии I стадиинеровность кортикального слоя с образованием т.н. «псевдосгупсней» -наличие незначительной неровности контуров хряшевой тканиформирование птегахогенного «валика» -невыраженный теноенновинт сухожилий.

Ультразвуковые кгнтстшн 2 спишинеровность и прерывистость кортикального слоя с образованием т.и."ступеней" •умеренно выраженное истончение хрящевой ткани.

— наличие участка сниженной эхогашостн в внде сформировавшегося гнпоэхогенного «валика»,.

— умеренно выраженный теноенновннт сухожилий,.

— сужение суставной щели.

Ультразвуковые критерии 3 стадии.

— выраженная неровность кортикального слоя с образованием множественных т.н. «ступеней»,.

— выраженное истончение хрящевой ткани, -отчетливо видимый гнпоэхогенный «валик».

— резкое сужение л деформация преимущественно межфалвнгавых сочлененийдеформация суставных щелей, -гипотрофия межкостных мышц.

1щ.тразвуковыс критерии 4 сщдвцдеформация костной ткани с формированием косгиых конгломератов вокруг которых сохраняется шпоэхогенный воспалительный валик, -отсутствие на 6o.ii.ihhx участках хрящевой ткинн. -деформация суставных поверхностен, -атрофия мышц и сухожильных частей, -анкнлознрованис ЛЗС и ГС суставов.

Ультразвуковые кртгтерш! подшрнческого гюлнартршанеровность и утолщение кортикального стоя,.

— истончение хрящевой ткани.

— наличие тофусов в толше ткани над каленным tear локтевым суставами.

Ультразвуковые критерии рсорндтнчте*" гр щщнеровность контуров суставных поверхностей,.

— прерывнстостость кортикального слоя с образованием т.н. «оетровкои».

Ультразвуковые критерии pgaR-тнниого артританеизмененный кортикальный слой, -теноенновинт сухожилий, -ciihobhht.