Применение современных отечественных линейных сшивающих аппаратов в хирургии желчевыводящих путей

Актуальность проблемы В последние десятилетия актуализировалась проблема патологии желчевыводящих путей. Это обусловлено значительным увеличением частоты желчнокаменной болезни и ее осложненных форм, а также опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны [В.В.Двойрин и соавт., 1995, К. С. Брискин и соавт., 1998, Ю. И. Патютко и соавт., 1998, L. Gordis, 1984, Y.M.Shyr et all., 1994, V.P.Veseridis et all., 1994]. Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении больных с заболеваниями желчевыводящих путей, результаты оперативных вмешательств при этих заболеваниях все еще не удовлетворяют хирургов. Остаются высокими число ранних послеоперационных осложнений и летальность. Не всегда бывают в достаточной степени приемлемыми и отдаленные результаты выполненных операций.

Так, летальность после оперативных вмешательств на общем желчном протоке составляет 7.6−14%, а по данным ряда авторов, достигает 25% [А.Г.Земляной и соавт., 1995, Э. И. Гальперин и соавт, 1998, К. В. Лапкин, 1998]. Особенно высок риск осложнений и летальных исходов у пациентов с механической желтухой на фоне опухолевого поражения дистального отдела общего желчного протока. Частота осложнений у таких больных достигает 20−70%, а летальность составляет от 2.5% до 25% и более [С.А.Касумьян и соавт., 1998, А. Г. Земляной и соавт., 1998, А. Л. Гуща и соавт., 1999, Е. М. Мохов и соавт., 1999, Я. Н. Шойхет и соавт., 1999, Д. И. Демин и соавт., 2000, I. Donnini et all, 1987, J.D.Greig et all, 1988, P. Watanapa, 1992, K.D.Lillemoe et all, 1993, A. Nakao, 1995].

Значительная часть ранних послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность швов, кровотечения по линии наложенного шва, панкреатит, обусловлены большей частью несовершенством техники оперативных вмешательств. Большинство авторов особое значение придают методике соединения тканей и качеству использованного для этого шовного материала [Б.В.Поздняков и соавт., 1989, И. В. Горфинкель и соавт., 1991, В. Н. Егиев и соавт., 1993, В. Н. Чернов, 1996, К. ВШапкин, 1998, С. О. Мирзоян и соавт., 2001].

Опыт, накопленный в, хирургии легких, пищевода, желудка, кишечника, показывает, что применение сшивающих аппаратов для наложения швов и создания межорганных анастомозов может значительно упростить выполнение основных этапов оперативного вмешательства, сократить его времяи при этом уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность, а, также улучшить отдаленные: результаты операции [И.Е.Лисин и соавт., 1992, В. М. Петрунин и соавт., 1994, В. Н. Егиев, 1995, В. А. Кадыков, 1998, Т. И. Попова и соавт., 1999, С. Н. Шурыгин, 2000, В. Н. Анисимов и соавт., 2001, H. Habuet all, 1989.].

При операциях на желчевыводящих путях аппаратный шов почти не используется. В литературе встречаются, лишь единичные сообщения, посвященные изучению возможностей применения аппаратов для наложения билиодигестивных анастомозови папиллосфинктеротомии [З.Янгибаев и соавт, 1−981,. В. Ф. Гусарев и соавт, 1989, Ф. Б. Алиджанов и соавт., 1999,. У. А. Арипова и соавт., 2000]. В практической билиарной хирургии, как правило, применяются, традиционные ручные виды шва.

Из числа современных отечественных сшивающих аппаратов в последнее время* неплохо зарекомендовали себя линейные ушиватели серии УДО. Они обладают рядом преимуществ перед другими отечественными-и зарубежнымистеплерами, что позволяет использовать данные аппараты в, труднодоступных местах, получая при этом более качественный шов, а также формировать с их помощью межорганные анастомозы. [Э.И.Акопов и соавт., 1991, В. Н. Егиев, 1995, Е. И-Брехов .и соавт., 1999].

Учитывая сказанное выше, представляется актуальным проведение исследований, результаты которых позволили бы определить, подходят ли аппараты серии УДО (а если подходят, то насколько) для выполнения оперативных вмешательств на желчевыводящих путях.

Цель исследования Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей применения современных отечественных линейных сшивающих аппаратов (серии УДО) в билиарной хирургии.

Задачи исследования.

1. Изучить в эксперименте ход заживления механического эвертированного шва стенки желчного пузыря.

2. Провести в условиях хронического эксперимента сравнительную оценку холецистоеюноанастомозов, сформированных при помощи аппаратов и ручным швом, по форме и величине просвета, степени выраженности спаечного процесса, механической прочности, морфологии заживления.

3. Изучить эффективность применения аппаратов серии УДО при оперативных вмешательствах на желчевыводящих путях в клинике.

Научная новизна Впервые в эксперименте детально изучен процесс заживления механического эвертированного шва стенки желчного пузыря. На основании результатов сравнительных экспериментальных исследований выявлены серьезные преимущества билиодигестивных анастомозов, сформированных современными отечественными линейными сшивающими аппаратами (серии УДО), перед аналогичными соустьями, наложенными традиционным ручным швом. Впервые аппараты серии УДО использованы в хирургии желчевыводящих путей в клинике, установлена высокая эффективность применения указанных аппаратов для наложения желчеотводящих соустий и ушивания пузырного протока при холецистэктомии.

Практическая значимость работы и ее реализация Проведенные исследования свидетельствуют о том, что применение современных линейных сшивающих аппаратов позволяет упростить выполнение хирургических вмешательств на желчевыводящих путях и существенно улучшить их результаты. В связи с этим имеются основания рекомендовать упомянутые аппараты к широкому практическому использованию в билиарной хирургии. Операции на желчевыводящих путях с помощью аппаратов серии УДО систематически проводятся в хирургическом отделении больницы № 7 г. Твери и в гастроэнтерологическом отделении Тверского областного клинического онкологического диспансера.

Объем работы и ее структура Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть работы объемом в 150 страниц содержит 24 таблицы и 54 рисунка. Указатель литературы включает 139 отечественных и 99 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Механический эвертированный шов стенки желчного пузыря, формируемый аппаратами серии УДО, обладает способностью к быстрому и совершенному заживлению, отличаясь высокой прочностью и не вызывая выраженного спаечного процесса.

2. Холецистоеюноанастомозы, созданные при помощи аппаратов, в меньшей степени по сравнению с традиционными склонны к деформации и сужению в отдаленные сроки после операциииспользование аппаратного шва ведет к ' уменьшению спайкообразования в области наложенного соустья и улучшает его прочностные характеристики.

3. Заживление механического шва стенки желчного пузыря и холецистоеюноанастомоза характеризуется единством воспалительных и регенераторных компонентов и завершается образованием функционально полноценного рубца.

4. Применение современных линейных сшивающих аппаратов в хирургии желчевыводящих путей способствует благоприятному течению послеоперационного периода и позволяет существенно улучшить непосредственные результаты выполненных оперативных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Сшивающие аппараты серии УДО (У Д0−20,УДО-ЗО и УДО-38) можно рекомендовать к использованию в практической хирургии при формировании билиодигестивных соустий. Применение аппаратов позволяет упростить выполнение оперативного вмешательства, сократить его продолжительность, уменьшить число послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.

2. Оптимальным при формировании холецистоеюноанастомозов с помощью аппаратов УДО является метод триангуляции, возможно также применение с этой целью двухлинейного шва и других комбинаций механического и ручного швов.

3. Сшивающие аппараты серии УДО (преимущественно УДО-20) могут быть использованы для ушивания широкого пузырного протока или широкого соустья между желчным пузырем и общим печеночным протоком (синдром Миризи) при холецистэктомии.