Особенности патогенеза хронической плацентарной недостаточности у беременных с генитальной микоплазменной инфекцией

Актуальность темы

исследования Инфекционная: патология беременных и новорожденных в последние годы считается одной из ведущих проблем современного акушерства и перина-тологии. По данным отечественной и зарубежной литературы микоплазменным инфекциям? уделяется очень большое внимание, считая их основной причиной многих акушерских и гинекологических проблемв числе которых немаловажнаяроль отводитсяхронической плацентарнойнедостаточности (ХПН), ведущей к задержке внутриутробного развития (ЗВУР) плода. Частота данного осложнения составляет в среднем 30% и имеет четкую тенденцию к росту (Г.М. Савельева, 1991; А. Н. Стрижаков, 2000). Несмотря на интенсивное развитие акушерства и перинатальной медицины, недостаточность функции: плаценты остается ведущей причиной высокого уровня заболеваемости и смертности детей не только в перинатальном периоде, но и на последующих этапах развития. Так, интеллектуальное и психическое развитие детей во многом определяется степенью поражения головного мозга в перинатальный период (А.Н. Стрижаков, 2000).В последние годы опубликовано большое число работ, посвященных данному осложнению гестации, однако некоторые аспекты этиологиипатогенеза, диагностики и эффективных способов лечения плацентарной1 недостаточности у беременных с микоплазменными инфекциями противоречивы и: до конца пока ещене изучены. Таким образом, изучение патогенетических: особенностей развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с микоплазменной инфекцией и, как следствие, поиск резервов повышения эффективности терапии данного патологического состояния при беременности продолжает оставаться одной из важнейших проблем акушерства и гинекологии.

Цель научного исследования: изучить особенности этиологии и патогенез хронической плацентарной недостаточности у беременных с микоплазменной инфекцией.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-эпидемиологические аспекты этиологии хронической плацентарной недостаточности.

2. Изучить характер влияния микоплазменной инфекции на гемодинамику системы мать-плацента-плод, гормонопродуцирующую функцию и морфологическое состояние фетоплацентарного комплекса.

3 .Определить особенности окислительно-восстановительного метаболизма и его резерва у беременных с хронической плацентарной недостаточностью и микоплазменной инфекцией и у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, не ассоциированной с ИППП.

4. Провести сравнительное изучение иммунного статуса и системы гемостаза в организме беременных с хронической плацентарной недостаточностью и микоплазменной инфекцией и у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, не ассоциированной с ИППП.

5. Оптимизировать алгоритм лечения беременных женщин с хронической плацентарной недостаточностью и микоплазменной инфекцией.

Научная новизна исследования.

1. На основании комплексного изучения на достаточном объеме материала показано, что микоплазменная инфекция не является ведущим этиологическим фактором развития хронической плацентарной недостаточности и задержки внутриутробного развития плода.

2. Микоплазменная инфекция выявляется у женщин при наличии осложненного гинекологического анамнеза, в частности, синдрома поликистозных яичников и бесплодия в период, предшествующий беременности, и является в 54,4% случаев одним из проявлений бактериального вагиноза.

3. Предложен метод изучения тканевой реактивности половой сферы беременной с использованием антиоксиданта и антигипоксанта — И-метиламмония натрия сукцината, который позволяет безопасно и эффективно оценивать метаболический резерв клеток с целью прогнозирования-течения ХПН и развития ЗВУР плода.

Практическая значимость работы.

1. С учетом патогенетических особенностей развития ХПН на фоне мико-плазменной инфекции и без нее оптимизирован алгоритм лечения и ведения беременных женщин с хронической плацентарной недостаточностью. Патогенетически детерминированная терапия хронической — плацентарной недостаточности у беременных с генитальнойшикоплазменной инфекцией не должна сводиться к элиминации этого возбудителя, а предполагает коррекцию иммунного дисбаланса, нарушений гемокоагуляции и системы свободно-радикального окисления и общей антиоксидантной активности.

2. Для прогнозирования течения ХПН и риска развития ЗВУР плода у беременных с хронической плацентарной недостаточностью, не зависимо от причины, приведшей к ней, предложен, апробировании внедрен в практику лечебных учреждений диагностический метод определения метаболической^ реактивности половой сферы беременной с использованием антиоксиданта и анти-гипоксанта—М-метиламмония натрия сукцината.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на первом Всероссийском конгрессе «Медицина детям» в рамках IV международного медицинского форума «Человек и здоровье» (г. Н: Новгород, 2003 г.), на научно-практической конференции «День Российской науки» в В МИ ФСБ РФ (2004г.), межкафедральном заседании кафедры акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи, кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом транс-фузиологии Военно-медицинского института ФСБ РФ, кафедры судебной медицины и патологической анатомии НГМА, кафедры лабораторной диагностики ИПО НГМА, медико-генетической консультации при областном диагностическом центре и Областного медицинского центра планирования семьи и репродукции при НГМА (2004 г.).

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный метод изучения тканевой реактивности половой сферы беременной: женщины с использованием антиоксиданта и: антигипоксанта — Ы-метиламмония натрия сук-цината внедрен в практику работы МЛГ1У «Родильный дом № 5» г. Н. Новгорода, где благодаря предложенной методике достаточно точнопрогнозируются исходы ХПН и риск развития ЗВУР плода. Результаты исследования используются в педагогическом процессе слушателей и последипломного усовершенствования врачей на кафедре акушерства, гинекологии и неотложной педиатрии с курсом планирования семьи ВМИ ФСБ РФ;

Положения, выносимые на защиту ,.

1. Микоплазменная инфекция не оказывает специфического отягощающего влияния на течение беременности, родов и послеродового периода, на морфо-функциональные, изменения в системе мать-плацента-плод, гемостаз, иммунный статус, состояние процесса перекисного окисления липидов и антиокси-дантной системы защиты у беременных с хроническойплацентарной^ недостаточностью.

2. Исследование тканевой реактивности половой сферы: беременнойс использованием антиоксиданта и модулятора аэробного дыхания — 14-метиламмония натрия сукцината позволяет адекватно оценить функциональную реактивность клеток и, соответственно, прогнозировать исход ХПН и возможность развития ЗВУР плода у беременных не зависимо от причинприведших к ХПН:

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендацийспискашспользованной литературы.

147 ВЫВОДЫ:

1. Проведенное клиническое исследование позволило установить, что ми-коплазменная инфекция, являющаяся чаще проявлением бактериального ваги-ноза (в 54,4% случаев), как правило, ассоциируется с первичным бесплодием (в 15,8% случаев), дисгормонозом, в частности, синдромом поликистозных яичников (в 19,3% случаев), при этом самостоятельно не отягощая течение хронической плацентарной недостаточности. Об этом свидетельствует и относительно доброкачественное течение гестоза (легкая и средняя степень тяжести у 100% пациенток с гестозом) и отсутствие положительного влияния элиминации микоплазм после применения общепринятых схем антибактериальной терапии на частоту развития осложнений дальнейшего течения беременности, родов и послеродового периода.

2. Характер эхографических признаков ХПН, изменений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, гормонопродуцирующей функции плаценты, гемостаза у беременных с ХПН и микоплазменной инфекцией и у женщин с ХПН, не ассоциированной с ИППП, во многом совпадает и носит однонаправленный характерСпецифического влияния микоплазменной инфекции на вышеперечисленные показатели не отмечается. Так, у беременных с ХПН и микоплазменной инфекцией, также как и у женщин с ХПН, не ассоциированной с ИППП, имеют место нарушение синтеза плацентарного лактогена и эстриола, гемостазиологаческие изменения, характеризующиеся гиперагрегацией и гиперкоагуляцией, причем более выраженные данные изменения отмечаются у пациенток с задержкой внутриутробного развития плода.

3. Усиление процессов свободнорадикального окисления липидов и снижение общей антиоксидантной системы защиты имеют место как у пациенток с ХПН и микоплазменной инфекцией, так и у беременных с ХПН, не ассоциированной с ИППП. Более выраженной активации ПОЛ и снижения ОАОА сыворотки крови микоплазменная инфекция не вызывает, а данные изменения являются, преимущественно, результатом развития гестоза на фоне предшествующего бесплодия, дисгормоноза И Т. П;

4. Плацентарная недостаточность у беременных с микоплазменной инфек-. цией и у беременных без инфекции1 сопровождается значительными нарушениями: иммунного статуса-. проявляющимися' более выраженным иммунноде-фицитным состоянием, чем при физиологической беременностии неадекватнойактивацией материнского воспалительного клеточного" ответа, представленной повышением Т-супрессоров/цитотоксических клеток (С (c)8+), активированных Т-лимфоцитов, экспрессирующих рецептор интерлейкина-2 (СВ25+), натуральных киллеров (СЮ 16+), Т-лимфоцитов,. выполняющих функцию апоп-тоза (СБ95+), В-клеточных популяций- (СБ 20+) и усилением процессов бактерицидной активности нейтрофилов, причем характер данных нарушенийв обеих группах носит однонаправленный характерСпецифических особенностейпатогенеза иммунного" дисбаланса, обусловленных микоплазменной инфекцией, не выявлено.

5. Исследование: тканевой-реактивности половойсферы беременной женщины с использованием антиоксиданта и антигипоксанта Ы-метиламмония на-трия^сукцината показало, что у беременных с микоплазменнойшнфекцией имеет место активный ответ клеток, проявляющийся,-усилением! антиоксидантнойг системы защитыорганизмаснижениемпроцессов ПОЛ- (в 77,6% случаев), улучшением, иммунологического статуса (в-63−3% случаев) — и позволяющий худить о сохранению у них функционального резервамитохондрийчто подтверждается более благоприятным течением ХПН и, соответственно, меньшим количеством исходов беременностей рождением детей с ЗВУР (в 36,8% случаев, в отличие от женщин 2гОЙ группы, где данный показатель составил 55%).

6. Поскольку проведенное исследование не выявило специфических механизмов включения микоплазм в патогенез ХПН и гестоза, патогенетически: детерминированнаятерапияданной патологии беременности не должна. сводитьсяк элиминации этого возбудителя, а предполагает, в первую* очередь, коррекцию иммунного дисбаланса, нарушений гемокоагуляции и системы свободно-радикального окисления и общей антиоксидантной активности, эффективность которых напрямую зависит от адекватной подготовки женщины-к беременности, включающей тщательную коррекцию дисгормоноза и своевременную санацию очагов хронического воспаления в организме пациентки.

Практические рекомендации:

1. Выявление и лечение микоплазменной инфекции, поскольку оно не приводит к изменению характера течения родов и развития осложнений, не должно отвлекать от проведения других лечебных мероприятий, направленных на коррекцию проявлений хронической плацентарной недостаточности.

2. С целью изучения индивидуальной метаболической реактивности клеток органов половой сферы беременной женщины рекомендуется использовать ан-тиоксидант и модулятор аэробного дыхания — И-метиламмония натрия сукци-нат- 15,0 г. в 400 мл полиионного раствора внутривенно капельно один раз в сутки в течение трех дней с исследованием иммунного статуса, процессов ПОЛ, ОАОА до и после введения препарата на 4-е сутки.