Прогноз развития и профилактика хронического гастродуоденита у детей, перенесших распространенные формы гнойного перитонита

В последние годы отмечен значительный прогресс в различных областях медицины и в педиатрии в частности. Разрабатываются не только новые методы диагностики и лечения, но и новые способы профилактики различных заболеваний. В практике детского врача большое место занимает патология гастродуоденальной зоны (ГДЗ), среди которой преобладают хронические воспалительные заболевания: гастродуодениты, язвенная болезнь, длительное рецидивирующее течение которых приводит к значительному снижению качества жизни детей и развитию различных осложнений (кровотечение, перфорация и др.) [Волков А.И., 1999; Баранов А. А., Щербаков П. Л., 2002; Запруднов A.M., Григорьев К. П., Князев Ю. А., 2003; Мандров С. И., Жданова Л. А., Савельева Л. К., 2004]. Имеется большое количество сведений о механизмах формирования и хронизации патологического процесса органов ГДЗ!, при этом в результате воздействия, патологических факторов различного генеза происходит снижение барьерных свойств гастродуоденальной:. слизистой оболочки, ее повреждение, формирование каскада адаптивноприспособительных реакций, в которых принимают участие практически все гомеостатические системы организма [Баранов А.А., 2002; Чемоданов В. В., 2002; Боженов Ю. А., Дублина Е. С., Яценко Е. А., 2002; Маянская И. В., Ша-бунина Е.И., Толкачева Н. И, 2003; Краснова Е. Е., 2005]. Однако сравнительно небольшое внимание уделяется факторам, связанным с хирургическим стрессом. Между тем хирургический стресс, обусловленный как непосредственно хирургическим заболеванием, так и операционной травмой, оказывает неблагоприятное воздействие на процессы саногенеза. Это воздействие сопровождается истощением тканевых резервов, подавлением иммунитета, в том числе местного, повышением числа осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде [Юдин В.А. и соавт., 1999; Назаров И. П., Вин-ник Ю.С., 2002; Kehlet Н., 1989; Scott N.B. etal., 1988]. Поток патологических импульсов из очага воспаления в брюшной полости" и из послеоперационной раны приводит ю развитию утомления в нейронах вегетативной нервной системы, а этов свою очередь, вызывает снижение адаптационных возможностей всего организма, поскольку нарушается координированная деятельность внутренних органов и систем [Ноздрачев А.Д. и соавт., 1998; Покровский В. М., Коротько Г. Ф., 1998; Котлабовский BJ-ii, 2002]. В стенке кишечника, располагается автономный нервный аппарат — метасимпатический отдел ВНС, осуществляющий регуляцию различных функций ЖКТ: секреторную и моторную [Коротько Г. Ф., Ноздрачев А. Д^, 1998]. Этот аппарат подвержен воздействиюсамых различных повреждающих факторов: хирургический стресс, операционная травма, перинатальная гипоксия, дизбактериоз и инфекции [Гальперин Ю.М., 1978; Икенга А. Ч., 1984; Коновалов А. К, 1996]. Всё- это проявляется хроническим нарушением моторно-эвакуаторной и * секреторнойфикций кишечника иможет вызвать развитие вторичного хронического воспалительного процессав- различных, отделах желудочно-кишечного тракта, [Якушева? НШ!, 2001;: Котлабовский В: И., 2002; АкоповАЛ '., Четин М. В., Османов О. Н, 2003]. Мало-изучены последствия. этих нарушений в отдаленном послеоперационном периоде и заболевания, к которым они могут приводить.

В настоящее время существует недостаточно’объективных методик, позволяющих оценить тяжесть хирургического стресса, тяжесть поврежденияструктур и степень нарушения регулирующей функции вегетативной нервной системы (ВНС) с тем, чтобы в последующем прогнозировать осложнения не только в раннем, но и в отдаленном послеоперационном периоде. Мало объективных методов, позволяющих оценить взаимодействие автономного нервного аппарата кишечника и различных отделов ВНС в норме и пришато-логии.

Недостаточно изучено сочетание воздействия хирургического стресса и различных факторов биологического-анамнеза во влиянии их на развитие хронических соматических заболеваний в отдаленном периоде.

Большое значение имеет разработка методов защиты ВНС от влияния хирургического стресса с целью профилактики осложнений, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленный период после перенесенного заболевания.

По нашему мнению, решение поставленных вопросов позволит дать более полное представление о возможных факторах, влияющих на развитие заболеваний 1ЩЗ и разработать методы их профилактики у детей, перенесших хирургический стресс.

Цель научного исследования.

На основании анализа неблагоприятных медико-биологических факторов' И1 особенностей' течения раннего послеоперационного периода распространенных форм гнойного шеритонитавключая состояние вегетативной ре- (гуляции, выделить ведущие механизмыформирования хронического гастро-дуоденита в катамнезе для его прогнозирования и оптимизации путей профилактики.

Задачи научного.исследования.

1. Провести анализ частоты! заболеваний желудочно-кишечного тракта в позднем послеоперационном? периоде у детей, перенесших распространенные формы гнойного перитонита аппендикулярного происхождения.

2. Выявить клинико-анамнестические факторы, способствующие развитию хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей, перенесших распространенные формы гнойного перитонита и определить их прогностическую значимость.

3. Установить особенности вегетативной регуляции, моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и их взаимосвязь в раннем послеоперационном периоде гнойного перитонита.

4. Апробировать методы раннего восстановления регуляторной функции вегетативной нервной системы и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и оценить их эффективность.

5. Разработать формализованные таблицы прогнозирования развития хронических воспалительных заболеваний органов гастродуоденальной зоны, основанные на оценке информативности отдельных клинико-анамнестических и функциональных признаков раннего послеоперационного периода распространенного перитонита у детей. Оптимизировать пути профилактики хронического гастродуоденита, развивающегося в отдаленном пеt риоде гнойного перитонита.

Научная новизна исследования.

Предложен-новый методический подход к сочетанному исследованию моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и вегетативной нервной системы у здоровых и выраженности дисрегуляторных расстройств у больных с распространенными формами гнойного перитонита-.

Определена структура заболеваний в раннем и отдаленном послеоперационном. периодах у детей с распространенными формами гнойного перитонита аппендикулярного происхождения.

Выявлены медико-биологические факторы и ведущие механизмы нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника, обусловленные вегетативной дисфункцией в раннем послеоперационном периоде гнойного перитонита, способствующие развитию хронического гастродуоденита в отдаленном послеоперационном периоде.

Установлена взаимосвязь между изменением тонуса ВНС, регистрируемого по данным вариабельности сердечного ритма (ВСР), и перистапьтической активностью ЖКТ, по данным компьютерной фоноэнтерографии (КФЭГ), как у здоровых детей, так и в. послеоперационном периоде распространенных форм гнойного перитонита.

Разработан метод сочетанного назначения анальгетиков и ганглиобло-катора пентамина по схеме в определенной дозировке, который! позволяет добиться раннего восстановления регуляторной функции вегетативной нервной системы, гемодинамики и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Обоснованы дополнения в комплекс профилактики развитияхронических воспалительных заболеваний органов гастродуоденальной зоны.

Практическая значимость исследования У детей, перенесших распространенный гнойный перитонит аппендикулярного происхождения, выявлены факторы, способствующие развитию хронического гастродуоденита в позднем-послеоперационном периоде:

Доказано повышение частоты заболеваний органов ГДЗ у детей, перенесших распространенные формы, гнойного перитонита? аппендикулярного происхождения, по сравнению с общепопуляционными средними показателями, в три раза.

Дополнен комплекс мероприятийнаправленных, на профилактику, ранних послеоперационных осложнений- ]развития хронического гастродуоденита у детейперенесших распространенные: формы гнойного перитонита: аппендикулярного происхождения в отдаленном послеоперационном периоде.

Научные положения, выносимые на защиту Распространенный гнойный перитонит приводит к значительным: сдвигам в системе адаптации и поддержания гомеостаза организма, расстройству регулирующей функции BHG, вызывая развитие ранних послеоперационных осложнений и хронического гастродуоденита в отдаленном периоде.

Формализованные таблицы, построенные с учетом информативности клинико-функциональных признаков раннего послеоперационного периода гнойного перитонита, обеспечивают прогнозирование хронического гастро-дуоденита.

Предложенный комплекс мероприятий, включающий использование методов фармакологической защиты BHG в раннем послеоперационном периоде, профилактические и? реабилитационные мероприятия в отдаленном послеоперационном периоде позволяет повысить эффективность профилактики развития хронических воспалительных заболеваний верхних отделов ЖКТ.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на II и III Всероссийских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2003, 2004), XIII конгрессе детских гастроэнтерологовРоссии «Актуальные проблемы абдоминальной патологии/ у детей» (Москва 2006).

Публикации, внедрение результатов работы".

На основании полученных данных опубликовано- 10-печатных работ. Результаты исследований, и вытекающие из них, рекомендациивнедрены! в учебный? процесс и. практическую работу кафедры хирургии детского возраста с реанимацией и анестезиологией ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, отделений детской хирургии и детской реанимации ОГУЗ «Ивановская областная* клиническая больница».

Получен патент Российской Федерации на изобретение № 2 271 803 «Способ лечения детей в раннем послеоперационном? периоде после операциипо поводу врожденного гидронефроза» от 20 марта 2006 г. Метод был апробирован на менее тяжелой группе больных с врожденным гидронефрозом, а после полученного положительного эффекта [Сафронов Б.Г., Мокря-ков И.А., Царьков М. В, 2005] использовался в лечении распространенного гнойного перитонита.

ВЫВОДЫ.

1. Примерно у трети детей, перенесших распространенные формы гнойного перитонита аппендикулярного происхождения в позднем послеоперационном периоде, формируется хронический гастродуоденит, данный показатель более чем в два раза выше средних значений в популяции. При этом у большинства детей отсутствовали указания на семейную предрасположенность к заболеваниям органов желудочно-кишечного тракта. Менее чем у десятой части пациентов развивается патология «хирургического» плана — поздняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость. В катамне-зе распространенного гнойного перитонита в единичных случаях формируется дискинезия желчевыводящих путей, язвенная болезнь. Около трети пациентов в позднем послеоперационном периоде не имеют никакой патологии желудочно-кишечного тракта.

2. Значимыми факторами, способствующими развитию хронических воспалительных заболеваний органов гастродуоденальной зоны у детей, перенесших распространенные формы гнойного перитонита, являются: давность от начала гнойного воспаления в брюшной полости более 48 часов и его распространенность, снижение сатурации кислородом гемоглобина артериальной крови (расстройства микроциркуляции), сдвиги показателей центральной гемодинамики и регуляторной функции вегетативной нервной системы, нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, перенесенная перинатальная энцефалопатия, осложнения раннего послеоперационного периода, повторные оперативные вмешательства, увеличивающие длительность лечения.

3. Наибольшую прогностическую значимость среди факторов, способствующих развитию хронических воспалительных заболеваний органов гастродуоденальной зоны у детей, перенесших распространенные формы гнойного перитонита, имеют регуляторные расстройства вегетативной нервной системы, нарушения гемодинамики и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

4. Указания в анамнезе на перенесенную перинатальную энцефалопатию в сочетании с распространенными формами гнойного перитонита и хирургическим стрессом приводят к более частому развитию вегетативной дисфункции в раннем послеоперационном периоде, в первую очередь высших центров, чем у детей без указаний на наличие данных отягощающих факторов биологического анамнеза.

5. Особенностью вегетативной регуляции в раннем послеоперационном периоде гнойного перитонита является угнетение общей регуляции, напряжение высших вегетативных центров за счет избыточной импульсации, идущей с рецепторных зон брюшной полости и кишечника по афферентным путям, а также снижение активности симпатического и парасимпатического отделов, что сопровождается снижением перистальтической активности кишечника. В послеоперационном периоде, на фоне стихания воспаления, происходит восстановление функции всех отделов вегетативной нервной системы, включая нервный аппарат кишечника, проявляющееся в увеличении общей мощности спектра, что отражает возврат регулирующей функции вегетативной нервной системы на исходный уровень, одновременно с этим постепенно увеличиваются показатели моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, несмотря на сохраняющуюся симпатикотонию.

6. Использование предложенного метода временной защитной ганг-лиоплегии пентамином в сочетании с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками для защиты вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде приводит к быстрейшему восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника и регулирующей функции вегетативной нервной системы, что снижает число послеоперационных осложнений и длительность лечения по сравнению с известными способами, позволяя более чем в два раза снизить частоту возникновения хронического гастродуоденита у детей, перенесших распространенные формы разлитого гнойного перитонита.

7. Оптимизация путей профилактики хронического гастродуоденита в позднем послеоперационном периоде гнойного перитонита заключается в прогнозировании риска развития хронического гастродуоденита с использованием разработанных формализованных прогностических таблиц, применении метода временной защитной ганглиоплегии пентамином в сочетании с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками в раннем послеоперационном периоде, что важно для принятия решения о проведении комплекса диспансерных и профилактических мер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для восстановления регуляторных влияний вегетативной нервной системы, гемодинамики и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта рекомендуется использовать сочетанное введение анальгетиков и пентамина по схеме в комбинации с традиционным комплексом лечения детей с распространенным гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения в раннем послеоперационном периоде.

2. В комплекс методов обследования больных с гнойным перитонитом до операции и в раннем послеоперационном периоде необходимо включить оценку регуляторных влияний вегетативной нервной системы и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта по данным вариабельности ритма сердца и компьютерной фоноэнтерографии.

3. Особое внимание рекомендуется уделять детям, имеющим в анамнезе жизни указания на отягощающие факторы в пренатальном и интранатальном периоде (гипоксия), а также перенесенную перинатальную энцефалопатию, поскольку у них выше риск развития послеоперационных осложнений и хронического гастродуоденита в отдаленные сроки после операции.

4. На этапе хирургического стационара и поликлиники необходимо использовать предложенные формализованные таблицы для прогнозирования развития хронического гастродуоденита в позднем послеоперационном периоде у детей, перенесших распространенную форму гнойного перитонита.

5. Детям с риском развития хронического гастродуоденита необходимо, используя предложенный алгоритм, проводить комплексные мероприятия по предупреждению развития хронической воспалительной патологии органов гастродуоденальной зоны.