Возрастные особенности барорефлекторной регуляции кровообращения у пациентов с дисфункцией левого желудочка

Старение сопровождается дисфункцией вегетативной нервной системы, проявляющейся в усилении эфферентной симпатической активности и ослаблении парасимпатического тонуса [Sundlof G., Wallin В., 1978; Ng А. et al., 1993; Davy К. et al., 1998]. Снижается вагусная модуляция частоты сердечных сокращений [Taylor J. et al., 1995], возрастает концентрация в плазме норадреналина [Goldstein D. et al., 1983; Morrow L.A. 1987], усиливается эфферентная регионарная симпатическая активность сердца, скелетной мускулатуры [Sundolf G., Wallin В., 1978; Ng А. et al., 1983].

Среди нейрогенных механизмов контроля симпатического тонуса центральное место занимают барорецепторные рефлексы, физиологическая роль которых заключается в тоническом ингибировании эфферентной симпатической активности [Лопатин Ю.М. с соавт., 1993; Thames M.D., 1993; Braunvald Е. 1997]. Выделяют барорефлексы из зоны высокого давления (левый желудочек, дуга аорты, сонные, подключичные артерии, каротидные синусы) и низкого давления (правое предсердие, правый желудочек, легочная артерия, легочные вены, левое предсердие) [Хаютин В.М., 1964; Вальдман A.B. с соавт., 1988]. Синокаротидный барорефлекс (афферентация из зоны высокого давления) определяет парасимпатический контроль частоты сердечных сокращений и рассматривается как механизм регуляции кровообращения в период переходных процессов (ортостаз, физическая работа и т. д.) — Кардиопульмональный барорефлекс (афферентация из зоны низкого давления) участвует в механизме долговременной регуляции кровообращения, ингибируя симпатическую активность, влияя на сосудистый тонус и объем циркулирующей крови [Thoren Р., 1979].

Увеличение удельного веса лиц пожилого и старческого возраста в развитых странах мира сопровождается и увеличением количества больных с сердечно-сосудистой патологией, доживающих до той стадии заболевания, при которой возрастает вероятность возникновения сердечной недостаточности. Активация симпатической нервной системы считается неотъемлемым звеном патогенеза хронической сердечной недостаточности и рассматривается как один из факторов ее прогрессирования [Francis G.S. et al., 1984; Cohn J.N. et al., 1984; Hirsch A.T. et al., 1987; Francis G. S et al., 1990; Swedberg K. et al., 1990; Fergusun D.W. et al., 1990]. При этом, уровень симпатической активности может служить независимым предиктором выживаемости пациентов с проявлениями сердечной недостаточности [Floras J.S., 1993; Osterziel K.J. et al., 1995]. Доказана связь между состоянием вегетативной нервной системы и электрической нестабильностью миокарда, как одного из патогенетических факторов внезапной смерти [Lown В., Verrier R.L., 1976; Schwartz P.G. et al., 1992; Bigger J.T. et al., 1994; Task Forse on Sudden Cardiac death, 2001]. Поэтому, для пациентов старших возрастных групп, у которых симпатикотония является физиологичной, при развитии сердечной недостаточности проблема дисфункции вегетативной иннервации особенно актуальна.

Нарушения барорецепторных рефлексов представляется ведущим фактором, обусловливающем активацию симпато-адреналовой системы при поражении миокарда [Лопатин Ю.М. и соавт., 1993; Thames M.D., 1993]. Однако, остается неясным, связана ли возрастная симпатикотония с нарушением барорецепторных механизмов торможения эфферентной симпатической активности. Неизвестен вклад возрастной симпатикотонии в течение хронической сердечной недостаточности. Неизученным является и характер барорецепторной регуляции кровообращения у лиц старшей возрастной группы с нарушениями ортостатической толерантности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявить возрастные особенности барорефлекторной регуляции кровообращения у пациентов с дисфункцией левого желудочка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить состояние барорефлекторного парасимпатического контроля хронотропной функции сердца и барорефлекторного контроля сосудистого сопротивления у лиц без клинических проявлений сердечнососудистых заболеваний в различных возрастных группах. 2. Исследовать возрастную динамику состояния синокаротидного и кардиопульмонального барорецепторных рефлексов у больных ишемической болезнью сердца при отсутствии клинических проявлений сердечной недостаточности.

3. Изучить барорефлекторную регуляцию кровообращения у пациентов в различных возрастных группах с коронарогенной и некоронарогенной дилатацией и дисфункцией левого желудочка.

4. На основании полученных данных предложить дополнительные критерии оценки клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого и старческого возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые продемонстрирована этапность возрастных нарушений барорефлекторного контроля кровообращения: выявлено, что для лиц пожилого возраста характерна дисфункция барорефлекторного парасимпатического контроля частоты сердечних сокращенийв возрасте 70 и более лет присоединяется нарушение кардиопульмональнгого барорецепторного механизма торможения симпатической активности. У ряда пациентов старше 70 лет наблюдается не только количественное, но и качественное изменение барорефлекторного контроля сосудистого сопротивления (пациенты со снижением ортостатической толерантности). В ответ на снижение центрального венозного давления наблюдается не закономерная вазоконстрикция, а вазодилатация. Впервые выявлено, что состояние барорефлекторного парасимпатического контроля частоты сердечных сокращений у больных с коронарогенной систолической дисфункцией левого желудочка (постинфарктный кардиосклероз) в возрасте до 60 лет достоверно не отличается от таковой в аналогичной возрастной группе лиц без клинических проявлений заболеваний сердца. Наличие систолической дисфункции у лиц от 60 лет и старше сопровождается подавлением барорефлекторного парасимпатического контроля частоты сердечных сокращений, что может увеличить риск внезапной смерти.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

• Определены дополнительные критерии клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у лиц пожилого и старческого возрастапоказано, что возрастное нарушение барорефлекторной регуляции кровообращения проявляется первоначально в подавлении парасимпатического контроля ЧСС, а затем в подавлении кардиопульмонального барорефлекторного контроля сосудистого сопротивления. Инверсия рефлекторной вазомоторной реакции в ответ на снижение центрального венозного давления (вазодилатация) отражает этап выраженной барорефлекторной дисфункции и проявляется клинически в нарушении ортостатической толерантности.

• Как систолическая, так и диастолическая дисфункция левого желудочка (нарушение изоволюмической релаксации), вызванная коронарогенным поражением миокарда, сопровождается большим подавлением парасимпатического контроля ЧСС у больных старших возрастных групп, что может увеличить риск внезапной смерти;

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Материалы диссертации были представлены на конференциях и конгрессах: II съезд геронтологов и гериатров России, Москва 1−3 октября 2003 года, юбилейная конференция кафедры внутренних болезней № 2 с курсом терапии и нефрологии ФПК, посвященной 100-летию больницы им. Императора Петра Великого, 300-летию Санкт-Петербурга и 90-летию кафедры внутренних болезней № 2,. I национальный конгресс «Интегративная медицина. Новая идеология здравоохранения России», 10 декабря 2003, Санкт-Петербург.

Результаты исследования внедрены в практику работы клинической больницы им. Л. Г. Соколова ЦМСЧ № 122.0сновные положения диссертационного исслдования используются в учебном процессе СПбГМА им. И. И. Мечникова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Для лиц пожилого и старческого возраста характерно нарушение барорефлекторных механизмов регуляции кровообращения, проявляющееся первоначально в снижении парасимпатического контроля ЧСС, а затем в ослаблении кардиопульмонального барорефлекторного контроля сосудистого сопротивления.

2. Инверсия кардиопульмонального барорефлекторного контроля сосудистого сопротивления у пациентов в возрасте старше 70 лет сопровождается нарушением ортостатической толерантности.

3. Дисфункция левого желудочка, как систолическая, так и диастолическая влияет на способность барорецепторов кардиопульмональной зоны тормозить эфферентную симпатическую активность. Снижение фракции выброса левого желудочка и удлинение фазы изоволюмической релаксации левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца сопровождается ослаблением кардиопульмонального барорефлекса.

4. Способность кардиопульмонального барорецепторного рефлекса тормозить эфферентную симпатическую активность различна у больных с коронарогенной и некоронарогенной дилатацией левого желудочка на этапе умеренных клинических проявлений сердечной недостаточности^ больных с некоронарогенным поражением миокарда (дилатационная кардиомиопатия) отмечается усиление кардиопульмонального барорецепторного рефлекса, а у больных с постинфарктной дилатацией отмечается его ослабление вплоть до появления инвертированной рефлекторной сосудистой реакции.

выводы.

1. Для лиц пожилого и старческого возраста характерно подавление барорефлекторного парасимпатического контроля частоты сердечных сокращений. У обследованных пациентов в возрасте старше 70 лет отмечается снижение способности кардиопульмональных барорецепторов тормозить симпатическую активность.

2. У пациентов пожилого и старческого возраста инверсия кардиопульмонального барорецепторного рефлекса сопровождается нарушением ортостатической толерантности.

3. Наличие ишемической болезни сердца при сохранной систолической функции левого желудочка не оказывает значимого влияния на парасимпатический контроль частоты сердечных сокращений.

4. Снижение систолической функции левого желудочка (фракция выброса менее 45%) у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста сопровождается подавлением как барорефлекторного парасимпатического контроля частоты сердечных сокращений, так и кардиопульмонального барорефлекторного контроля сосудистого сопротивления. Диастолическая дисфункция левого желудочка (нарушение изоволюмической релаксации) у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста с трехсосудистым поражением коронарного русла сопровождается подавлением кардиопульмонального барорефлекторного торможения симпатической активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Оценка состояния кардиохронотропного компонента синокаротидного барорецепторного рефлекса может быть рекомендована для выявления нарушений парасимпатического контроля частоты сердечных сокращений у лиц пожилого и старческого возраста.

Методика тестирования кардиопульмонального тонического симпатоингибирующего барорецепторного рефлекса может быть использована для выявления адаптивных сосудистых нарушений у лиц пожилого и старческого возраста с нарушениями ортостатической толерантности. Наиболее значимым для оценки вегетативной дисфункции у этих пациентов следует считать обнаружение инвертированной сосудодвигательной реакции (вазодилатации) при снижении центрального венозного давления или подавления барорефлекторного вазомоторного ответа.

В оценке клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старчесмкого возраста целесообразно учитывать сохранность кардиопульмонального симпатоингибирующего барорефлекса. Для больных с коронарогенной дилатацией левого желудочка и систолическими нарушениями уже на этапе умеренных клинических проявлений сердечной недостаточности выявляется подавление КПБР и появление инвертированной вазомоторной реакции. Это не является характерным для больных дилатационной кардиомиопатией с аналогичной степенью клинических проявлений сердечной недосаточности и может быть использовано в качестве дополнительного дифференциальнодиагностического признака.