Оценка состояния слизистой оболочки желудка у больных, оперированных по поводу язвенной болезни

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.

В структуре заболеваемости желудочно-кишечного тракта язвенная болезнь занимает одно из лидирующих мест. Принятые на сегодняшний день терапевтические стандарты лечения язвенной болезни позволяют добиться стойкого положительного эффекта при ее обострении, однако недостаточно хорошо препятствуют рецидивированию и хронизации патологического процесса. В связи с этим хирургический метод лечения язвенной болезни желудка с хроническим течением не утрачивает своей эффективности (Ю.А. Пар-хисенко, А. И. Жданов, В. А. Музальков, Т. С. Мазуренко, В. Ю. Пархисенко с соавт., 2002).

Успешности хирургического лечения должны способствовать адекватная предоперационная подготовка и микроскопическое исследование состояния слизистой оболочки желудка (СОЖ) (Ю.А. Пархисенко, В. И. Булынин, А. И. Жданов, И. И. Черников с соавт., 1996).

Слизистая оболочка желудка человека относится к естественным барьерам между организмом и внешней средой, постоянно подвергающаяся воздействию всевозможных повреждающих факторов, в том числе патогенных (Ю. М. Лазовский, 1956; В. А. Самсонов, 1971; JI. И. Аруин с соавт., 1981; JL И. Аруин с соавт., 1993; О. А. Склянская и др., 1994). Общность свойств слизистой оболочки желудка с другими слизистыми оболочками делает ее удобной моделью изучения компенсаторно — приспособительных процессов и механизмов при хронизации патологического процесса, в ходе которого этиологический фактор может меняться от экзогенного к эндогенному (Д. С. Сарки-сов, 1988; А. В. Кононов, 1990). В настоящее время известно, что стабильность поддержания нормальной функции слизистой оболочки желудка требует слаженной работы не только железистого аппарата, но и местного иммунитета (А. В. Кононов, 1990; J1. И. Аруин с соавт., 1993; В. Я. Микрюкова 1994; Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин, 1997; Л. Андерсен, А. Норгаард, М. Беннедсен, 1999).

Местный (локальный) иммунитет — первая барьерная линия на пути проникновения антигенов различного происхождения во внутренние среды организма (Я. С. Шварцман, Л. Б. Хазенсон 1978). Филогенетически и мор-фофункционально он связан с системой общего иммунитета, при этом обладая долей автономности. Структурным эквивалентом местного иммунитета является комплекс взаимосвязанных клеток, обеспечивающих специфический и неспецифический иммунный ответ (Р. В. Петров, 1988; А. Ройт, 1994; Р. М. Хаитов, Б. В. Пинегин, 2000).

Изучению работы местного иммунитета слизистой оболочки желудка посвящены многочисленные исследования, особенно при эрозивно-язвенных поражениях, которые считаются ведущей патологией слизистой оболочки желудка и поэтому являются объектом наиболее пристального внимания исследователей (Ю.А. Гайдар, 1990; Л. В. Бейер 1992; Л. И. Аруин с соавт., 1993; Л. И. Аруин, О. Л. Шаталова, А. В. Кононов, 1999).

Многие подробности работы местного иммунитета желудка до сих пор остаются не ясными, в том числе микроанатомические предпосылки к возникновению структурных нарушений СОЖ с постоянной локализацией дефектных зон. На сегодняшний день перспективным направлением в изучении местного иммунитета СОЖ считается выявление коопераций клеточных систем и роли корреляционных взаимосвязей в оценке адаптационных возможностей иммунной системы (В. В. Серов, 1986; А. А. Михайленко, Т. А. Федотова, 2000). В изученной нами литературе число работ, посвященных комплексной гистотопографии СОЖ, невелико. Часто встречаются противоречивые данные, как правило общего характера, с недостаточным количественным анализом соотношений клеточных факторов и их взаимосвязей, обеспечивающих компенсаторные изменения СОЖ при различных патологических состояниях.

Наименьшее количество работ посвящено участию клеточных популяций лимфоидных клеток с агрегированными иммуноглобулинами (в форме телец Русселя, «пламенеющих» плазмоцитов, клеток Мотта) в формировании морфологической картины клеточной инфильтрации слизистой оболочки желудка при язвенной болезни.

Таким образом, важным и перспективным является комплексное гисто-топографическое изучение клеточного состава слизистой оболочки желудка с учетом вышеизложенных данных Цель исследования.

Гистотопографически изучить количественные взаимоотношения клеточного состава эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки желудка при язвенной болезни в стадиях обострения и ремиссии.

Задачи исследования:

1. Провести гистотопографическое морфометрическое изучение взаимоотношений клеточного состава эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки желудка вдоль его малой кривизны в стадиях обострения и ремиссии язвенной болезни желудка с оценкой доли участия отдельных клеточных популяций в приспособительных изменениях слизистой оболочки желудка при язвенной болезни.

2. Изучить функциональные корреляционные взаимосвязи состояния эпителиального пласта с изменением численности мигрирующих в эпителий клеток и свободных клеточных элементов собственной пластинки СОЖ, а также функциональные корреляционные взаимосвязи между этими клеточными элементами.

3. Оценить синхронность реагирования клеточных элементов вдоль малой кривизны слизистой оболочки желудка при язвенной болезни в стадиях обострения и ремиссии.

4. Изучить характер и особенности клеточной инфильтрации слизистой оболочки желудка при язвенной болезни в стадиях обострения и ремиссии.

5. Оценить полученные данные с позиций применения в клинико-морфологической диагностике и прогнозировании течения язвенного процесса.

Новизна исследования.

Впервые рассмотрены комплексные количественные данные о гисто-топографическом распределении клеток, мигрирующих в эпителий слизистой оболочки желудка, связь их с характером изменений клеток покровного эпителия и реакцией клеток собственной пластинки слизистой оболочки вдоль малой кривизны желудка, включая околоязвенные зоны, при язвенной болезни желудка в стадиях обострения и ремиссии.

Дополнены представления о роли лимфоидных клеток, содержащих агрегированные иммуноглобулины в форме русселевских телец, «пламенеющих» плазмоцитов, клеток Мотта в патогенезе язвенной болезни желудка.

Практическая значимость работы. Полученные результаты могут представлять интерес для специалистов в области хирургии, патологической анатомии, иммуноморфологии, гастроэнтерологии для оценки морфологического субстрата слизистой оболочки при язвенном поражении желудка и прогноза течения осложнений язвенной болезни.

Полученные результаты используются в лекционном материале по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в разделе «Иммунопатология» и «Болезни желудочно-кишечного тракта».

Положения, выносимые на защиту.

1. Получена взаимосвязь изменений эпителиального покрова и доли клеток, участвующих в осуществлении иммунного гомеостаза слизистой оболочки желудка вдоль малой кривизныизменение количества мигрировавших в эпителий клеток и свободных клеток собственной пластинки слизистой оболочки синхронно.

2. Для разных стадий заболевания характерна разная доля участия одних и тех же типов клеток (с различиями, достоверными при р<0,01).

3. Выявлены характерные особенности клеточной инфильтрации слизистой оболочки желудка вдоль малой кривизны и их взаимосвязь с изменением доли эпителиоцитов с различным морфофункциональным состоянием.

4. В стадии обострения достоверное (р<0,01) увеличение в эпителии и собственной пластинке слизистой оболочки желудка вдоль малой кривизны эозинофилов, а так же достоверное (р<0,01) увеличение в собственной пластинке слизистой оболочки желудка клеток с агрегированными иммуноглобулинами в форме телец Русселя, «пламенеющих» плазмоцитов, клеток Мотта говорит об аутоиммунном характере процесса.

5. Полученные данные могут служить в клинической диагностике как прогностический признак затяжного течения заболевания или его рецидива, а также для прогноза постоперационных осложнений.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 Всероссийской конференции по гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (г. Москва), а так же на конференции «Морфологические чтения», г. Воронеж, 2001 г, конференции молодых ученых, г. Воронеж, 2003 г.

ВЫВОДЫ.

1) Для изученных клеток одних и тех же типов, мигрировавших в эпителий слизистой оболочки в стадиях обострения и ремиссии, и клеток, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой, характерны достоверные количественные различия долей (р<0,01) при сходном характере распределения вдоль слизистой оболочки желудка.

2) В стадиях обострения и ремиссии изменение соотношения долей мигрировавших в эпителий слизистой оболочки желудка клеток взаимосвязано и синхронно с изменением доли свободных клеточных элементов собственной пластинки слизистой оболочки желудка (коэффициент корреляции г колеблется от 4 до 9, что соответствует средним и сильным зависимостям с разнородной направленностью).

3) Количественные изменения соотношения эпителиоцитов, находящихся в различном морфофункциональном состоянии, и долями клеток, мигрирующих в эпителий, и долями клеток, инфильтрирующих собственную пластинку СОЖ, взаимосвязаны и синхронны (коэффициент корреляции г колеблется от 4 до 9, что соответствует средним и сильным зависимостям с разнородной направленностью).

4) Клеточная инфильтрация слизистой оболочки желудка при язвенной болезни в стадии обострения характеризуется рядом особенностей, к которым относится наличие ассоциаций: макрофаги — нейтрофилымакрофаги — лимфоцитыклетки с агрегированными иммуноглобулинами — лимфоцитыклетки с агрегированными иммуноглобулинамитканевые базофилы и клетки с агрегированными иммуноглобулинаминейтрофилы.

5) Характер клеточной инфильтрации слизистой оболочки желудка в стадии обострения (увеличение количества эозинофилов (р<0,01) и лимфоидных клеток, содержащих агрегированные иммуноглобулины в форме русселевских телец, «пламенеющих» плазмоцитов, клеток Мотта (р<0,01)) свидетельствует о роли аутоиммунных клеточных механизмов в патогенезе ЯБЖ, способствующих прогрессированию заболевания.

6) Предоперационная биопсия слизистой оболочки желудка позволяет оценить состояние морфологического субстрата местного иммунитета слизистой оболочки и определиться с тактикой предоперационной подготовки путем включения в нее иммунокоррегирующей терапии.

7) Гистологическое обследование оперативно удаленного фрагмента желудка с язвой позволяет оценить вероятность ранних постоперационных осложнений путем качественной оценки присутствия в слизистой оболочке желудка лимфоидных клеток с агрегированными иммуноглобулинами в форме телец Русселя, «пламенеющих» плазмоцитов, клеток Мотта и их ассоциаций с клетками других видов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения целесообразности включения в предоперационную подготовку программы иммунокоррегирующей терапии необходимо провести гистологическое исследование материала, полученного при предоперационной биопсии слизистой оболочки желудка и произвести качественную оценку наличия в собственной пластинке слизистой оболочки популяции лимфоидных клеток с агрегированными иммуноглобулинами в форме телец Русселя, «пламенеющих» плазмоцитов и клеток Мотта.

2. Для оценки, вероятности ранних постоперационных осложнений использовать гистологическое обследование оперативно удаленного фрагмента желудка с язвой. Признаком возможных осложнений будет увеличение до 11,5% доли лимфоидных клеток с агрегированными иммуноглобулинами в форме телец Русселя, «пламенеющих» плазмоцитов и клеток Мотта вдоль слизистой оболочки желудка, и свыше 2% в околоязвенной зоне от общего числа свободных клеток собственной пластинки слизистой оболочки желудка.

3. Использовать знания об особенностях клеточной инфильтрации слизистой оболочки желудка при язвенной болезни для оценки ее состояния при прогрессировании воспаления на аутоиммунной основе путем выявления ассоциаций лимфоидных клеток с агрегированными иммуноглобулинами в форме телец Русселя, «пламенеющих» плазмоцитов и клеток Мотта с клетками собственной пластинки слизистой.