Клинико-электрофизиологическая характеристика и результаты катетерного лечения фасцикулярных желудочковых тахикардий

Последние десятилетия ознаменовались коренными изменениями в лечении нарушений ритма сердца, что обусловлено разработкой и широким внедрением в клиническую практику катетерных методов исследования и лечения.

В настоящее время наиболее часто для устранения очагов аритмии наиболее часто применяется энергия радиочастотного тока, которая практически вытеснила из широкой практики фармакологические и хирургические методы лечения многих форм аритмий. Радиочастотная катетерная абляция на сегодняшний день стала методом выбора для лечения многих видов нарушений ритма сердца, в том числе идиопатических желудочковых тахикардий. Такой прогресс в инвазивной аритмологии породил немало спорных, недостаточно изученных вопросов, касающихся различных методик инвазивного электрофизиологического исследования (ЭФИ) и абляции у больных с аритмиями. Вместе с тем, накопление значительного опыта в инвазивном ЭФИ способствовало распознаванию редких, ранее недиагностируемых форм нарушений ритма сердца. Значительная часть желудочковых тахикардий является следствием органического поражения сердца. Однако за последние 2−3 десятилетия выделены редкие формы относительно доброкачественных желудочковых тахикардий (ЖТ) у пациентов без признаков структурного поражения сердца. Описаны и изучены несколько клинико-электрофизиологических форм идиопатических ЖТ, одной из которых является фасцикулярная тахикардия (ФТ) [32, 62, 75, 77]. Среди пациентов, обращавшихся в отделение тахиаритмий НЦССХ им. А. Н. Бакулева по поводу некоронарогенной желудочковой тахикардии, ФТ диагностировали у 17% [15].

Неэффективность методов медикаментозной профилактики фасцикулярной тахикардии побудила аритмологов к поиску альтернативных методов лечения.

В 1992 г Klein с соавт. сообщил о первой успешной операции радиочастотной аблации ФТ [66]. В течение последующих 13 лет в литературе появились новые сообщения о результатах радиочастотной аблации ФТ с довольно многообещающими результатами: эффект процедуры по данным некоторых авторов достигал 100% [8, 26, 54, 64, 104, 129].

Интервенционное лечение ФТ признано эффективной и безопасной альтернативой антиаритмической терапии (ААТ). Тем не менее, на сегодняшний день изучение электрофизиологических механизмов формирования фасцикулярной тахикардии является актуальным вопросом в современной аритмологии. Большинство исследований, посвященных изучению ФТ, основаны на небольшом клиническом материале, чаще всего включающем не более 7−10 наблюдений. Несмотря на многочисленные публикации последних лет, вопросы, касающиеся выбора оптимального подхода в инвазивном лечении ФТ, еще недостаточно изучены. Не разработаны ни тактика (показания и противопоказания) применения РЧА у пациентов с ФТ, ни методика его использования, которые были бы пригодны для использования широким кругом инвазивных аритмологов.

Инвазивное электрофизиологическое исследование открыло новые перспективы для исследования этой относительно редкой и малоизученной формы аритмии, что возродило интерес электрофизиологов к изучению механизмов ФТ. В связи с этим внимание многих электрофизиологов привлечено к поиску патогенетически обоснованных методик эндокардиального картирования и катетерной абляции и усовершенствованию методов инвазивного лечения ФТ. Решение этих вопросов требует от клиницистов глубокого изучения накопленного опыта, активного внедрения новых методов лечения в клиническую практику с целью улучшения эффективности инвазивного вмешательства.

В НЦССХ им А. Н. Бакулева накоплен значительный опыт хирургического и катетерного лечения ФТ.

Таким образом, актуальность проведения углубленного исследования, направленного на изучение патофизиологических механизмов формирования ФТ, определение тактики предоперационного обследования пациентов с данной аритмией и разработку показаний и оптимальной методики ее инвазивного лечения не вызывает сомнения.

В связи с вышесказанным целью данной работы явилось изучение клинических особенностей и электрофизиологических механизмов, оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического и катетерного лечения фасцикулярной тахикардии.

Для решения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ клинико-диагностических особенностей фасцикулярной желудочковой тахикардии, оценить возможности неинвазивных методов ее топической диагностики.

2. Определить частоту выявления ложных хорд в левом желудочке при ЭХОКГ у пациентов с фасцикулярной тахикардией и сравнить локализацию их прикрепления к межжелудочковой перегородке с областью успешной абляции.

3. Изучить электрофизиологические особенности фасцикулярной тахикардии, определить механизм развития и субстрат данной аритмии.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургической и катетерной абляции с применением различных методов картирования и определения зоны воздействия у больных с фасцикулярной тахикардией.

Работа является частью целевой исследовательской программы «Диагностика и хирургическое лечение нарушений ритма сердца» отдела аритмологии НЦССХ им. А. Н. Бакулева.

Выводы.

1. Левожелудочковая фасцикулярная тахикардия имеет характерные клинические особенности: чаще встречается у молодых пациентов мужского пола, характеризуется отсутствием органической патологии сердца у 81% пациентов, купированием пароксизмов изоптином в 92% случаев, неэффективностью профилактической антиаритмической терапии.

2. Направление электрической оси сердца на поверхностной ЭКГ во время пароксизма фасцикулярной тахикардии определяется ветвью левой ножки пучка Гиса, из которой исходит тахикардия. Предоперационная топическая ЭКГ диагностика позволяет ограничить зону эндокардиального картирования тахикардии областью передней, средней или задней ветви ЛНПГ и, таким образом, сократить время процедуры катетерной абляции.

3. У пациентов с фасцикулярной левожелудочковой тахикардией при трансторакальной эхокардиографии дополнительные трабекулы и ложные хорды в полости левого желудочка выявляются чаще, чем у пациентов с наджелудочковой тахикардией (р<0,05). Дополнительные трабекулы и ложные хорды у пациентов с фасцикулярной тахикардией крепятся к межжелудочковой перегородке вблизи области успешной абляции, что позволяет предполагать их участие в запуске иили поддержании тахикардии.

4.Фасцикулярная тахикардия имеет следующие электрофизиологические особенности: индуцируется учащающей предсердной стимуляцией иили спонтанно при механической манипуляции катетером в полости ЛЖ, а в зоне эффективной абляции во время синусового ритма и на тахикардии регистрируется высокочастотный спайк волокон Пуркинье.

5. Электрофизиологический механизм возникновения фасцикулярной тахикардии в 97% случаев обусловлен механизмом риентри в области разветвлений передней, средней или задней ветви ЛНПГ с восходящим коленом, образованным частью ЛНПГ и нисходящим коленом, образованным медленно проводящей аномальной тканью волокон Пуркинье. У 3% пациентов нельзя исключить другие механизмы формирования фасцикулярной тахикардии (триггерный автоматизм).

6. Достижение оптимальных критериев стимуляционного картирования не является обязательным условием для эффективной абляции фасцикулярной тахикардии. Определение ранней зоны активации при картировании на тахикардии, регистрация спайка волокон Пуркинье и у ряда больных — оптимальные критерии стимуляционного картирования позволяют идентифицировать область абляции с непосредственной эффективностью 100%.

7. В связи с субэндокардиальным расположением проводящих путей, вовлеченных в механизм возникновения фасцикулярной тахикардии, при абляции очага аритмии не требуется глубокого повреждения тканей. Операция РЧА устраняет фасцикулярную тахикардию с эффективностью 85,2% в отдаленные сроки операцииа с учетом повторных процедур эффективность составляет 100%.

Практические рекомендации.

1. Радиочастотное катетерное устранение аритмогенного очага является методом выбора при лечении всех симптоматичных пациентов с фасцикулярной тахикардией.

2. Операцию радиочастотной абляции у всех пациентов с фасцикулярной тахикардией необходимо проводить в плановом порядке после предоперационного обследования, включающего, по показаниям, спектр специальных методов исследования с целью исключения органического поражения сердца.

3. Для эффективной радиочастотной абляции необходимо использовать ретроградный трансаортальный доступ в ЛЖ.

4. Для определения зоны радиочастотного воздействия следует применять комплексную оценку следующих критериев: 1) регистрация спайка волокон Пуркинье на тахикардии и на синусовом ритме, 2) определение зоны наиболее ранней желудочковой активации, 3) достижение оптимальных критериев стимуляционного картирования.

5. Пациентам с рецидивом фасцикулярной тахикардии следует проводить повторную радиочастотную абляцию, при которой эффективность в отдаленные сроки после операции составляет 100%.