Оптимизация восстановительной коррекции функционального состояния пациентов с хроническими формами головной боли на основе результатов электропунктурной диагностики

Актуальность проблемы. Проблемами диагностики и лечения головной боли (ГБ) врачи озабочены с древних времён. По данным A.M. Вейна> с соавт. (1994), уже в IV веке до н.э. удавалось отличать мигренозную ГБ от цефалгий другого происхождения. Однако, несмотря на многовековую историю проблемы и очевидный прогресс в её изучении в последние десятилетия, высказывание, вынесенное в эпиграф, остается актуальным. Доказательством тому служат, в первую очередь, данные' клинико-эпидемиологических исследований ГБ.

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют, что разными типами ГБ в той или иной мере страдает до 80% трудоспособного населения европейских стран. Наиболее распространена (70%) ГБ напряжения (ГБН), второе место занимает мигрень — 16%. Среди разных форм последней наиболее распространена мигрень без ауры (МБА). На все остальные типы ГБ приходится около 14% всех случаев цефалгий. При этом почти половина больных с ГБН и МБА не обращается к врачам, а при первом! посещении правильный диагноз устанавливается лишь у 1% пациентов с ГБН и у 25% страдающих МБА (Gobel, Petersen-Braun, 1994. цит. по [Яхно Н.Н., Парфёнов В. А., Алексеев В. В., 2000]).

По данным Куцемелова И. Б., Табеевой Г. Р. и Скрипкина А. Ю (2005) среди взрослого населения г. Ростова-на-Дону доминируют эпизодические формы первичной ГБ: эпизодическая ГБН (60,4%) и МБА (10,7%). ГБ являются одной из основных побудительных мотиваций для приёма аналгетиков. Пациенты с ГБ составляют в США более 1/3 тех, кто регулярно пользуется безрецептурными аналгетиками, приобретая их на сумму более 1 млрд. долларов ежегодно (С.С. Павленко, 2004). Именно фармакотерапия составляет основу современных стандартов лечения различных типов ГБ. Однако лечебный эффект даже самых современных фармакологических средств обычно непродолжителен. Вскоре после достиженияремиссии ГБ возвращаются, побуждая к повторным назначениям тех же, или иных препаратов. Часто пациенты вынуждены принимать лекарства в течение многих лет, что неизбежно приводит к нарастанию побочных эффектов, которые по своей тяжести могут наносить едва ли не худший урон здоровью и качеству жизни, нежели сама ГБ.

Указанные обстоятельства диктуют необходимость более широкого использования безлекарственных средств для увеличения сроков ремиссии и вторичной профилактики ГБ. Эта медицинская помощь является прерогативой уже не столько неврологов, сколько специалистов восстановительной медицины. ^.

Эффективность использования рефлексотерапии (РТ) для лечения ГБ давно известна. Именно с мгновенным купированием ГБ, вызванным случайным механическим воздействием, связана популярная легенда возникновения акупунктуры (АП) в традиционной китайской медицине. За период активного использования АП в мировой медицинской практике накоплено множество данных об эффективном применении самой АП и других технологий РТ при наиболее распространённых типах ГБ. Вместе с тем, в подавляющем большинстве Кокрановских обзоров исследования, посвящённые клинической эффективности АП, признаются не* соответствующими дизайну контролируемых рандомизированных исследований и критериям доказательной медицины (ДМ), а потому эффективность АП нельзя считать доказанной.

Некоторые выводы звучат ещё резче — аналитическая эффективность АП оценивается на уровне плацебо (Sood et.al., 2005; Melchart et.al., 2006).

To, что методология ДМ разработана в основном для оценки результатов клинических испытаний лекарственных препаратов и в неадаптированном виде не приемлема для оценки эффективности РТ, не освобождает от необходимости добиваться, во-первых, сопоставимости, методологических позиций и ДМ и РТ, во-вторых, повышать эффективность РТ. Решению обеих задач может способствовать более широкое использование методов инструментальной рефлекторной диагностики (РД).

По своей методологии традиционная АП, как и современные методы РТ, более полнов сравнении с большинством прочих видов медицинских вмешательств, отвечают принципу «лечить не болезнь, а больного». Этот принцип исключает стандарты лечения в принятом ДМ смысле слова. Попытки унификации лечебных процедур в соответствии с нозологическим диагнозом привели бы лишь к снижению эффективности РТ, а то и более серьёзным последствиям. Но именно стандартизация лечения является непременным требованием ДМ. Продуктивным путём решения данной дилеммы видится использование РД. Можно ожидать, что используя стандартные количественные методы РД при первичном обследовании и мониторинге пациентов в процессе лечения, удастся, не изменяя' требованию индивидуализации лечебно-профилактических вмешательств, приблизиться к единым принципам алгоритмов их построения и применения. Проверке этой рабочей гипотезы с использованием электропунктурной диагностики «Прогноз» посвящено представляемое диссертационное исследование.

Цель исследования: обосновать и разработать принципы оптимального мониторинга пациентов с головной болью, направленного на выбор наиболее эффективной дифференцированной рефлексотерапии в процессе восстановительного лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить наиболее характерные варианты отклонений электрометрических показателей акупунктурных каналов у больных с ГБН и МБА.

2. Оценить информативность расчётных комплексных показателей электропунктурной диагностики «Прогноз» у больных с ГБН и МБА.

3. Сопоставить оценки качества жизни и эффективности восстановительного лечения с результатами электропунктурной диагностики «Прогноз» у больных с ГБН и МБА.

4. Сформулировать основные принципы оценки данных электропунктурной диагностики для индивидуализации рефлексотерапии пациентов с ГБН и МБА.

5. Разработать практические рекомендации по мониторингу и восстановительному лечению больных с ГБН и МБА.

Научная новизна.

• Впервые поставлена задача сравнительного изучения электрометрических показателей системы акупунктурных каналов в процессе восстановительного лечения пациентов с двумя наиболее распространёнными типами головной боли.

• Получены ранее неизвестные данные о том, что головная боль напряжения и мигрень без ауры имеют различные проявления в показателях электропунктурной диагностики, что определяет различную тактику восстановительного лечения пациентов методами рефлексотерапии.

• Впервые сформулированы основные критерии оценки данных электропунктурной диагностики в соответствии с задачами восстановительного лечения больных, страдающих хроническими головными болями.

• Впервые показано, что динамика комплексных показателей электропунктурной диагностики коррелирует с оценками общего клинического впечатления и качества жизни пациентов.

Практическая значимость. Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о целесообразности использования ЭПД в качестве элемента систематического мониторинга пациентов с ГБ как на этапе госпитального, так и амбулаторного восстановительного лечения. Внедрение ЭПД в практику восстановительного' лечения больных с хроническими цефалгиями позволяет:

• определять индивидуальную реакцию пациентов на проводимые лечебные воздействия;

• получать более адекватные оценки влияния лечебного процесса на состояние больного и объективно устанавливать минимально необходимый объём лечебных вмешательств;

• своевременно корректировать методику лечебных процедур, повышая терапевтическую эффективность акупунктуры в процессе восстановительного лечения;

• добиваться более устойчивых результатов лечения, отвечающих требованиям доказательной медицины;

• прогнозировать рецидивы заболевания, а, следовательно, ориентировать врача на их предупреждение путем своевременной коррекции накапливающихся нарушений психосоматических взаимоотношений и восстановления адаптационных возможностей организма.

Разработанный алгоритм использования данных ЭПД для мониторинга больных с хронической ГБ, вероятно, может служить основой для повышения эффективности лечебно-восстановительных мероприятий и при других видах и формах хронических болевых синдромов.

Положения, выносимые на защиту:

Больные, страдающие МБА, характеризуются существенно более высокими значениями электрокожного сопротивления дистальных точек акупунктурных каналов, чем больные с ГБН.

Наиболее значимым диагностическим и прогностическим фактором для больных с МБА является существенный «энергетический дефицит» системы их акупунктурных каналов в целом. Для пациентов с ГБН более весомым диагностическим и прогностическим критерием являются показатели аномальности и асимметрии.

Выявленные различия ЭПД отражают в целом более выраженные нарушения клинико-психологических показателей, проявлений дизадаптации и терапевтическую резистентность при МБА в сравнении с ГБН.

При разных формах ГБ при формировании лечебного алгоритма и использовании ЭПД в качестве средства мониторинга необходимо ориентироваться на разные параметры и критерии ЭПД.

Для получения устойчивых (безрецидивных) результатов восстановительного лечения рефлексотерапию целесообразно продолжать не только до исчезновения субъективной симптоматики, а до констатации устойчивой нормализации «доминантного» для данной формы ГБ электропунктурного диагностического критерия. При МБА необходимо добиваться нормализации «энергетических» параметров каналов, а при ГБН — стабилизации показателей аномальности и асимметрии измеряемых значений электрокожного сопротивления точек акупунктуры.

• Использование ЭПД «Прогноз» позволяет оптимизировать тактику восстановительного безлекарственного лечения пациентов с хронической головной болью.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в лечебную работу неврологического отделения БСМП им. В. И. Ленина г. Шахты Ростовской области, отделение восстановительного лечения поликлиники при той же больнице и отделение восстановительного лечения городской поликлиники № 20 ЦАО г. Москвы. Используются в учебном процессе на кафедре рефлекторной и мануальной терапии ГОУ ВПО «МГМСУ».

ВЫВОДЫ.

1) Результаты одно факторного дисперсионного анализа (ANOVA) показали, что различия в характеристиках головной боли (локализация, характер, типичное время возникновения) у пациентов с головной болью напряжения и мигренью без ауры находят отражение в значениях электрокожного сопротивления, ряда измерительных' точек, используемых в технологии электропунктурной диагностики «Прогноз».

2) Среднее значение и среднеквадратическое отклонение электрокожного сопротивления дистальных точек 12-ти парных акупунктурных каналов у больных мигренью, без ауры выше, чем у больных с головной болью напряжения в 1,9 и~ 2,8 раза соответственно. В процессе стандартного акупунктурного лечения отмечается тенденция к выравниванию статистических показателей в группах, не достигающая уровня достоверности.

3) Головная боль напряжения и мигрень проявляются в количественных и качественных различиях обнаруживаемых экстремальных (доминантных) акупунктурных каналов. Стандартное лечение приводит к частичной нормализации этих нарушений лишь у пациентов с головной болью напряжения, что согласуется с более высокими оценками общего клинического впечатления в этой группе.

4) Вычисляемые на основе значений электрокожного сопротивления, комплексные показатели электропунктурной диагностики достоверно коррелируют с оценками по ряду шкал опросника качества жизни. Оценки по шкале «социальная активность» имеют наиболее высокие коэффициенты корреляции с показателями «количество аномальных каналов» и «максимальный показатель аномальности». Оценки по шкале «роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности» наиболее тесно связаны с группой «энергетических» показателей — «интегральная и дифференциальная энергетика».

5) При мигрени наиболее значимым диагностическим и прогностическим критерием является оценка «энергетики» системы акупунктурных каналов, а при головной боли напряжения — показатели аномальности и асимметрии. Для получения безрецидивных результатов восстановительное лечение следует продолжать до устойчивой нормализации доминантного для данной формы головной боли диагностического критерия.

6) Обнаруженные различия в показателях электропунктурной диагностики у больных с двумя наиболее распространёнными формами головной боли целесообразно использовать в восстановительном лечении для определения принципиальной терапевтической стратегии, индивидуализации акупунктурных процедур, а также в качестве критериев необходимого минимума оказываемой медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Результаты проведенных исследований позволяют обобщить полученный опыт использования ЭПД «Прогноз» на трёх основных этапах восстановительного лечения пациентов с ГБ в виде нижеприведенной схемы.

Использование ЭПД «Прогноз» в процессе восстановительного лечения.

На этапе первичного обследования, наряду с указанными в схеме задачами при отборе пациентов с головной болью на восстановительное лечение с использованием методов рефлексотерапии необходимо убедиться, в отсутствии общепринятых противопоказаний к её применению.

На этапе курсового восстановительного лечения во время 2−3 начальных сеансов рефлексотерапии следует внимательно отслеживать индивидуальные реакции пациента на проводимые процедуры, как в виде субъективных ощущений, так и в виде изменений показателей ЭПД. Это, во-первых, позволит выявить акупунктурорезистентных пациентов, у которых проведение рефлексотерапии вообще нецелесообразно. Во-вторых — откорректировать, в случае необходимости, определённую на первом этапе стратегию и тактику ведения больного. Формировать индивидуальные акупунктурные рецепты следует на основании обнаруживаемых у пациентов характера изменений функциональной активности системы акупунктурных каналов. В общем случае при мигрени без ауры необходимо добиваться нормализации энергетических параметров каналов, а при головной боли напряжения — стабилизации показателей аномальности и асимметрии измеряемых значений электрокожного сопротивления дистальных точек 12-ти парных акупунктурных каналов. Курс восстановительного лечения следует продолжать до устойчивой нормализации доминантного для данной формы головной боли диагностического критерия — аномальности и асимметрии при головной боли напряжения и энергетических параметров при мигрени.

Характерные для каждого типа головной боли диагностические критерии могут служить прогностическими показателями приближающегося рецидива, а, следовательно, показанием к проведению поддерживающих сеансов акупунктуры, или иных профилактических мероприятий. Эта задача реализуется на этапе динамического послекурсового экспресс — контроля, который целесообразно проводить, по крайней мере, в течение 6−9 месяцев по окончании курсового восстановительного лечения с постепенно увеличивающейся периодичностью. Независимо от плановых обследований, экспресс — контроль и назначение профилактических процедур рекомендуется проводить в случае стрессовых ситуаций, типично провоцирующих рецидивы головной боли. t.