Этиология: проблема причинности в медицине

Завоевание монокаузализма — это этиотропный принцип лечения и профилактики. Со времен П. Эрлиха, предложившего лечить сифилис у человека химиотерапевтическими агентами, подавляющими жизнедеятельность бледной трепонемы in vitro, ценность этиотропного подхода никем не оспаривается. В то же время, нередко этиотропное лечение эффективно для подавления продолжающегося действия причинного фактора, но само порождает нежелательные изменения реактивности организма. Так, цитостатики могут эффективно подавить мутантный клон злокачественных клеток при лейкозе, но сами способны вызвать иммуносупрессию и даже новые мутации, приводящие к осложнениям. Порой невозможно лечить этиотропно, если речь идет о типовом аутохтонном процессе, запущенном агентом, который уже перестал действовать (воспаление). причинность болезненный медицина Акцент на этиотропном принципе оправдан, но совсем не означает обязательной монотерапии и монопрофилактики. В силу полиэтиологичности многих болезней и аддитивного действия различных условий в вероятностном процессе возникновения болезни, устремленность всех превентивных и лечебных ресурсов на какой-то один, пусть и важнейший, фактор риска, еще не гарантирует успеха.

Когда монополия однопричинной теории была поколеблена, полемизируя с монокаузализмом, авторы, придерживавшиеся иных точек зрения, указывали в качестве беспроигрышного аргумента против этой доктрины, отсутствие (и, как казалось, принципиальную невозможность когда-либо найти) возбудителей наиболее распространенных внутренних болезней — инфаркта миокарда, ожирения, эндокринопатий, психических заболеваний, дегенеративно-дистрофических поражений нервной системы и т. д.

Такие болезни считались метаболическими или дисрегуляторными и ряд авторов, например К. Бернар (1813−1878), строго отделяли их от «болезней, где имеется вирус» и считали аналогами эндогенных отравлений.

Кто бы мог подумать, что именно в этом вопросе, таком, казалось бы, простом и ясном, как этиология незаразных внутренних болезней, монокаузализм почти через столетие предпримет блестящую «контратаку» и вновь покажет свою силу и глубокое содержание.

В результате реакции на недостаточность однопричинной логики для объяснения новых открытий патологии, возникла концепция, по выражению А. Д. Адо, «прямо противоположная монокаузализму» — кондиционализм.

По этой доктрине, возникновение болезни это процесс, требующий одновременного или последовательного действия многих, равноправных условий, каждое из которых одинаково значимо и необходимо для заболевания.

Концепция кондиционализма в этиологии оказалась очень плодотворной. Крупнейшие патологи — С. С. Халатов, Н. Н. Аничков, В. А. Оппель, И. В. Давыдовский отдавали ей должное. Ряд понятий, с успехом используемых медициной и поныне, являются завоеваниями кондиционализма.

Кондиционализм впервые придал должное значение той роли, которую играет реактивность организма в возникновении болезни (см. ниже раздел «Реактивность организма»). Современная этиологическая доктрина признает, что реактивность и внешние условия могут отменить или ослабить действие причинного фактора, или же, наоборот, усилить его вплоть до порога болезни. Так, гипотермия значительно увеличивает резистентность организма к гипоксии. Вирус иммунодефицита человека вызывает апоптоз CD4-лимфоци-тов, ограничивая иммунологическую реактивность индивида, и, в результате, условно патогенные организмы, присутствие которых ранее не вызывало у человека болезни, провоцируют оппортунистические инфекции.

Признавая важнейшую роль реактивности и внешних условий в заболевании, в то же самое время нельзя не отнестись критически к тезису об абсолютной равнозначимости всех условий для возникновения болезни. Очевидно, что при наличии причинного фактора и определенных решающих для данного случая условий, болезнь развивается и в отсутствие других условий, которые, наоборот, могут быть существенными для иного случая той же болезни.