Прогноз заболевания. 
Ишемическая болезнь сердца

Для выздоровления — сомнительный Для жизни — благоприятный, при соблюдении рекомендаций по лечению и изменению образа жизни Для трудоспособности — пенсионер

ЭПИКРИЗ

С. В. Н., 30.01.1958 года рождения, находился на стационарном лечении в МРКБ в кардиологическом отделении с 02.04.15 г. с диагнозом:

Основное заболевание — ИБС. Нарушение ритма по типу пароксизмальной формы трепетания — фибрилляция предсердий.

Осложнения основного — ХСН, IIА стадия, II ФК.

Сопутствующие заболевания: ВПС — двухстворчатый аортальный клапан. Гипертоническая болезнь, II стадия, III степень, риск — IV. Ушиб мягких тканей с гематомой в области правого подреберья.

Диагноз подтвержден жалобами больного, анамнестическими данными, объективными и инструментальными исследованиями.

При поступлении больной предъявлял жалобы на непродолжительные (10−15 мин), умеренные по интенсивности приступы сердцебиения, появляющиеся при умеренной физической нагрузке и психоэмоциональном напряжении; на ощущение перебоев в работе сердца; инспираторную одышку при ходьбе на расстояние более 200 метров; шум в голове; выраженные отеки нижней трети голеней; боль в области правого подреберья; общую слабость.

Больным себя считает с 2001 года, когда впервые стали беспокоить приступы сердцебиения, купирующиеся самостоятельно. Назвать причину их возникновения пациент затрудняется. По данному поводу за медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. В последние 5 лет отмечает повышение АД до 160/110 мм.рт.ст. В больницу не обращался, для купирования АД принимал эналаприл.

В феврале 2015 года находился на стационарном лечении в ГБУЗ РМ МРКБ по поводу пароксизма фибрилляции предсердий.

Настоящее ухудшение самочувствия отмечает с 21.03.15, когда после ушиба мягких тканей, в области правого подреберья, появилось сердцебиение, общая слабость. 2.04.15 больной доставлен бригадой СМП в приемное отделение ГБУЗ РМ МРКБ с нарушением ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий, зарегистрированным на ЭКГ.

Объективно на момент курации: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена, отмечается пастозность нижней трети голеней. Дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД 19 в минуту. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивается акцент второго тона на аорте. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС-87 ударов в минуту.

Язык сухой, не обложен. Живот мягкий, умеренно болезненный в области подреберья справа. Стул и диурез в норме.

Назначено следующее лечение:

• 1. Режим — III
• 2. Стол ОВД
• 3. Медикаментозная терапия:
  • а) с мочегонной целью: тригмил 5 мг утром, фуросемид 40 мг в/в струйно после капельника
  • б) с антикоагулянтной целью: гепарин 5000МЕ п/к живота 3раза в день
  • в) с антиаритмической целью: кордарон в/в капельно на глюкозе 5% - 200мл однократно, фозикард по 5 мг 2 раза в день, метопролол по 12,5 мг 2 раза в день, амиодарон по 200 мг 3 раза в день, ацекардол 100 мг вечером
  • г) Средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде: рибоксин в/в струйно по 10 мл 1 р/сут, хлорид калия и сульфат магния в/в капельно на глюкозе 5% - 200ml

Больной продолжает получать стационарное лечение, на фоне проводимой терапии его состояние улучшилось: приступы сердцебиения стали беспокоить реже, выраженность их уменьшилась.

Рекомендации:

• 1. Отказ от курения
• 2. Снижение потребления алкогольных напитков
• 3. Снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки
• 4. Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (овощи, фрукты, зерновые) и магния (молочные продукты), а так же уменьшение потребления животных жиров.
• 5. Соблюдение режима труда и отдыха, необходимо избегать чрезмерных физических нагрузок
• 6. Наблюдение у участкового терапевта
• 7. Медикаментозная терапия:
  • а) с антиаритмической целью:

Rp.: Tab. Metoprololi 0,05 N. 40.

D. S. По 12,5 мг 2 раза в день, утром и вечером.

#.

Rp.: Tab. Amiodaroni 0,2 N.30.

D. S. По 200 мг 3 раза в день.

б) с антигипертензивной целью:

Rp.:Tab. Fosicardi 0,005 N.20.

D. S. По 5 мг 2 раза в день, утром и вечером.