Показания к операции

• 1) отсутствие тенденции к спонтанному закрытию малых дефектов к 3— 4 годам жизни;
• 2) появление признаков легочной гипертензии;
• 3) стойкая рефрактерная к терапии сердечная недостаточность;
• 4) значительное отставание ребенка в массе тела и в физическом развитии, нарастание тяжести анемии;
• 5) тяжело протекающие и плохо поддающиеся терапии рецидивирующие пневмонии и бронхиты;
• 6) осложнение ДМЖП инфекционным эндокардитом, рефрактерным к консервативной терапии.

Операция противопоказана при склеротической стадии легочной гипертензии, когда давление в легочной артерии приближается к системному, артериовенозный сброс уменьшается ниже 40% минутного объема МКК и появляется перекрестный сброс крови с транзиторным цианозом. В таком случае ДМЖП становится «предохранительным клапаном» и часть крови компенсаторно может сбрасываться в БКК, если уменьшается систолическая работа правого желудочка по преодолению высокого сопротивления в легочной артерии. При оперативном закрытии дефекта правый желудочек не может быстро приспособиться к новой гемодинамической ситуации по «проталкиванию» всего ударного объема крови против высокого давления в легочной артерии. А если учесть, что сама коррекция дефекта — это уже острая хирургическая травма сердца, то очевидно, что это сопровождается возникновением острой рефрактерной правожелудочковой недостаточности, от которой больные умирают в послеоперационном периоде.

В настоящее время проводятся радикальные операции в условиях искусственного кровообращения с ушиванием малых дефектов П-образными швами и пластикой больших дефектов заплатой из синтетической (дакрон, тефлон и др.) или биологической (аутоперикард, консервированный ксеноперикард) ткани. У детей грудного возраста с тяжелой гипотрофией, множественными дефектами и большим лево-правым сбросом крови возможно проведение паллиативной операции по созданию искусственного стеноза легочной артерии, что позволяет ребенку пережить ранний период адаптации. В последующем проводится повторная, уже радикальная операция по устранению дефекта с одновременным устранением стеноза легочной артерии.

Госпитальная летальность зависит от возраста больных, тяжести сопутствующих заболеваний и, в наибольшей степени, от выраженности легочной гипертензии. У детей младшего возраста операционная летальность составляет 6—8%, а старшего — 1−4%. При коррекции малых дефектов без легочной гипертензии летальность составляет 1%, а при больших дефектах с легочной гипертензией — повышается до 10%. Летальность более высока при пластике множественных дефектов.

Необходимо отметить, что при паллиативных операциях у детей раннего возраста по созданию искусственного стеноза легочной артерии госпитальная летальность достигает 55%. Это ставит под сомнение обоснованность широкого применения данной операции. Исследования последних лет показывают, что первичная радикальная коррекция ДМЖП может осуществляться даже у детей в возрасте до 3 месяцев, а летальность при этом составит не более 5,6%, поэтому наблюдается отчетливая тенденция к проведению радикальной коррекции порока у детей в возрасте до 1 года.

Отдаленные послеоперационные результаты у большинства больных хорошие, особенно у детей, оперированных в младшем возрасте и при отсутствии или умеренной выраженности легочной гипертензии. У детей наступает полная компенсация, а их физическая активность почти соответствует возрасту, однако требуется проведение ступенчатой комплексной реабилитации в течение длительного периода (лечебная физкультура, массаж, общеукрепляющая и витаминотерапия и др.) для восстановления здоровья.

Наиболее типичными послеоперационными осложнениями являются нарушения проводимости (у 34—80% больных) — атриовентрикулярные блокады, блокады ножек пучка Гиса, недостаточность трехстворчатого клапана. Эти осложнения обусловлены операционной травматизацией проводящей системы сердца, особенно при чрезвентрикулярном доступе. Возможно наличие остаточного сброса крови и даже, у 6—11% больных,—реканализации дефекта.

Летальность в отдаленные послеоперационные сроки достигает 2,5% и связана, в основном, с остаточной легочной гипертензией, полной атриовентрикулярной блокадой, тяжелыми нарушениями ритма сердца, прогрессированием инфекционного эндокардита.

Даже при хороших результатах операции у больных иногда длительно выслушивается хотя и менее выраженный, но «остаточный» шум, связанный с неизбежным умеренным послеоперационным нарушением архитектоники внутренних структур сердца, из-за чего ток крови становится турбулентным. Электрокардиографические и рентгенологические изменения, характерные для ДМЖП, уменьшаются или исчезают в течение нескольких лет. Вышеперечисленные положения, а также возможность послеоперационного развития инфекционного эндокардита требуют постоянного амбулаторного диспансерного наблюдения за этой категорией прооперированных пациентов.