Принципы вспомогательной вентиляции легких

При наличии современной дыхательной аппаратуры следует отказаться от проведения оксигенотерапии во время самостоятельного дыхания больного в пользу вспомогательной вентиляции легких. При этом исчезает опасность угнетения дыхания при применении повышенных концентраций кислорода. Поступающая дыхательная смесь очищается от посторонних примесей, в том числе и бактериальных, за счет прохождения через фильтры респиратора. Имеется возможность точного дозирования кислорода и увлажнения смеси. Кроме того, современные респираторы позволяют проводить анализ ряда показателей легочной механики (минутный объем вентиляции, сопротивление дыхательных путей и др.) и таким образом мониторировать состояние больного, предотвращать эпизоды апноэ и гиповентиляции. Предпочтительны вспомогательные режимы вентиляции, так как это облегчает синхронизацию дыхательных попыток больного и работы респиратора. Специально проведенные нами исследования показали, что бытующие представления о «вредном» влиянии аппаратного дыхания на ВЧД необоснованны. ВЧД повышается не из-за перевода больного со спонтанной вентиляции на поддержку респиратором, а при несинхронности работы аппарата и дыхательных движений больного. Поэтому рекомендуется следующий алгоритм респираторной поддержки. Задаются базовые параметры вентиляции, обеспечивающие поступление дыхательной смеси в режиме нормовентиляции (обычно 8−9 л/мин). Подбирается чувствительность респиратора, достаточно высокая, чтобы не вызывать десинхронизации, и достаточно «грубая», чтобы не вызывать аутоциклирования аппарата ИВЛ (обычно 2−4 см вод. ст.). Больному обеспечивается обязательный заданный минутный объем дыхания. Если есть необходимость, то респиратор, обнаружив дополнительную дыхательную попытку, увеличивает подачу кислородовоздушной смеси. Режим вспомогательной вентиляции практически не имеет значения. Современные представления о ведущем значении баротравмы в развитии повреждения легких при ИВЛ диктуют необходимость тщательного контроля пикового давления в дыхательных путях, которое не должно превышать 30−35 см вод. ст. С этой точки зрения обоснованными являются режимы вентиляции по давлению. Необходимо также небольшое (3−5 см вод. ст.) положительное давление в конце выдоха для профилактики экспираторного закрытия дыхательных путей и развития макрои микроателектазов. Наши исследования показали, что этот маневр не влияет на ВЧД.

Опасна не только гиповентиляция, приводящая к гипоксии и гиперкапнии, но и гипервентиляция. Нами, как и другими исследователями [8], установлено, что необходимо избегать намеренной гипервентиляции. Возникающая при этом гипокапния вызывает сужение сосудов мозга, увеличение церебральной АВРО2, уменьшение мозгового кровотока. В то же время, если по какой-либо причине, например из-за гипоксии или гипертермии, развивается спонтанная гипервентиляция, для ее купирования нельзя просто применить ми-орел аксанты и «навязать» больному желаемый объем вентиляции при помощи аппарата ИВЛ. Из-за быстрой нормализации уровня углекислого газа в крови и развивающейся гиперемии мозга возникает серьезная опасность резкой внутричерепной гипертензии. Необходимо устранение причин увеличения объема минутной вентиляции: купирование гипертермии, коррекция гипоксии (последняя может быть обусловлена обструкцией дыхательных путей, недостаточной оксигенацией дыхательной смеси, гиповолемией, анемией и т. д.). При необходимости возможно применение седативных препаратов в расчете на снижение потребления организмом кислорода и уменьшение необходимой минутной вентиляции легких.

Применение вспомогательных режимов вентиляции позволяет облегчить перевод больного на самостоятельное дыхание путем уменьшения числа обязательных вздохов аппарата ИВЛ с постепенным переходом на спонтанную вентиляцию через респиратор в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях. Но, к сожалению, не всегда имеется возможность использовать аппараты ИВЛ, обеспечивающие достаточное увлажнение дыхательной смеси и распознавание дыхательных попыток больного. В результате для синхронизации дыхательных движений больного с респиратором приходится использовать седативные препараты и миорелаксанты. Естественно, это усложняет оценку неврологического статуса больного, подавляет кашлевой механизм, не позволяет больному компенсировать возникновение гипоксии собственными дыхательными попытками. Применение гипервентиляционных режимов, как это рекомендуют некоторые авторы [2], представляется еще менее предпочтительным по изложенным выше соображениям о нежелательности гипокапнии. В этой ситуации можно попытаться ограничиться применением ингаляторов и небулайзеров с подогревом и оксигенацией дыхательной смеси. Однако любое ухудшение состояния больного в виде нарастания угнетения сознания, возникновения бронхолегочных гнойных осложнений, нестабильности центральной гемодинамики требует перевода на ИВЛ во избежание нарастания гипоксии головного мозга.