Роль высокочастотной эхографии в диагностике подострого тиреоидита де Кервена

Щитовидная железа относится к эндокринным органам, гормоны которой являются жизненно важными. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) встречаются у 15−18% взрослого населения Земного шара, т. е. у 1,5 миллиарда человек (ВОЗ). Тиреоидная патология является наиболее частой в структуре эндокринных заболеваний. Вероятно, такая тенденция сохранится и в последующие годы, о чем свидетельствует неуклонное увеличение распространенности заболеваний ЩЖ (Романенко С.И., 1997; Дедов И. И., 1999, 2002). Так, за период с 1991 по 1996 г. прирост числа вновь выявленных заболеваний ЩЖ в мире составил среди мужчин 16,7%, среди женщин — 51,8% (Зубарев А.В. с соавт., 2ООО). В связи с этим значительно возрос интерес практических врачей разных специальностей к патологии ЩЖ. Нижегородская область по росту заболеваемости ЩЖ, к сожалению, не является исключением. По данным А. И. Никитенко (1997) в Нижегородской области за последние 60 лет отмечается рост частоты рака ЩЖ в 3,3 раза, аденом — в 1,5 раза, хронического тиреоидита — в 4 раза. Такая тенденция связана с рядом причин: с одной стороны — улучшением диагностики заболеваний ЩЖ, с другой — неблагоприятной экологической и социальной средой обитания человека и общества, повышением уровня радиоактивности, многочисленных вредных производств, усилением психоэмоционального стресса, к которым относятся миграционные процессы, военные конфликты, социальные бедствия. Перечисленные факторы действуют, в первую очередь, на территории стран СНГ, в которых существуют также большие эндемические по заболеваниям ЩЖ регионы, обусловленные низким уровнем йодной профилактики (Бондаренко В.О., 1994). Все вышеизложенное предопределяет необходимость своевременной диагностики и адекватного лечения поражений ЩЖ.

Подострый тиреоидит де Кервена (ПТ) является мало изученным заболеванием ЩЖ (Шотт А.В., 1970; Маколкин В. И., 1978; Брейдо И. С.,.

1979; Балаболкин М. И., Гаврилюк Л. И., 1984; Schnyder В., 1986; Пинский С. Б. с соавт., 1989; Холодова Е. А., 1991; Валдина Е.А.- 1993; Цыб А. Ф. с соавт., 1997). В связи с тем, что в отечественной и зарубежной литературе имеется немного работ, посвященных ПТ, создается ошибочное впечатление, что заболевание встречается редко (Исламбеков Р.К., Платонова А. Б., 1968). На самом деле, в связи с недостаточной информацией о ПТ, малой настороженностью врачей, вариабельностью клинической картины, ограниченным использованием инструментальных методов исследования, часто имеет место поздняя диагностика и госпитализация больных, либо заболевание вовсе не диагностируют. Между тем, опухолеподобные заболевания, в том числе тиреоидиты, могут быть фоновым процессом для развития истинной опухоли (Никитенко А.И., 1997). В этой связи понятна необходимость ранней диагностики ПТ, разработка объективных неинвазивных инструментальных методов исследования, что сделает возможным своевременную госпитализацию больных с оптимально подобранной терапией и позволит избежать перехода заболевания в хроническую и рецидивирующую формы.

Сегодня клиницист, при подозрении на патологию ЩЖ, вслед за осмотром пациента объективно и не случайно избирает первым методом диагностического исследования ЩЖ эхографию. На нее возлагается функция одного из главных и опорных методов первичной диагностики, от результатов которой зависит выбор последующего обследования и, главное, лечения больного (Окоев Г. Г., Амбарцумян A.M., 1998; Шилин Д. Е., 2001).

Развитие ультразвуковой техники положило начало качественно новому этапу в диагностике заболеваний ЩЖ. Ультразвуковая диагностика, по мнению ряда исследователей, является наиболее перспективным и высокоинформативным методом диагностического исследования (Miskin М., 1975; Scwaighofer В., 1988; Викторов Н. В., Кохненко Т. Ю., 1997; Цыб И. А. с соавт., 1997; Giuseppetti G.M., 1998; Трапезников Н. Н., 1999; Насонова JT.B., 2001 и др.). Основными общепризнанными достоинствами метода являются его простота, безопасность, возможность получения четкой визуальной картины, отсутствие противопоказаний к исследованию, возможность многократных повторных исследований.

Появление ультразвуковых аппаратов высокого класса с принципиально новой методикой — ультразвуковой ангиографией, расширило возможности в диагностике заболеваний ЩЖ. Высокочастотная эхография в сочетании со спектральной допплерографией, цветовым и энергетическим допплеровским t картированием является наиболее современной и информативной диагностической технологией.

УЗИ ЩЖ позволяет получить важную дополнительную информацию в диагностике ПТ (Hegedus L. et al., 1983; Leisner В., 1987; Benker G. et al., 1988; Birchall I.W. et al., 1990; Miyakawa M. et al., 1992). Диагностическая точность эхографии в диагностике ПТ составляет 94,5% (Минченко Е.Ю. с соавт., 1992; Артемова A.M., 1999). Однако до сих пор остаются неясными и спорными некоторые моменты диагностики ПТ (Брейдо И.С., 1979; Минченко Е. Ю. с соавт., 1992). Исследования, объединяющие ультрасонографические и клинические результаты ПТ малочисленны, сообщения об отдаленных ультразвуковых результатах редки (Rajkovaca Z. et al., 1999).

Продолжительный догоспитальный этап больных ПТ диктует необходимость выявления причин поздней госпитализации, к которым, в частности, относится дезориентация специалиста на поликлиническом уровне при отсутствии представлений о возможностях ультразвуковой визуализации и недостаточный опыт врача-эхографиста. Правильное же эхографическое заключение имеет подчас решающую роль в своевременном принятии адекватных комплексных лечебных мероприятий. Эхография, существенно дополняющая и расширяющая диагностические возможности, при правильной интерпретации визуальной картины, имеет важное значение в судьбе пациента (Окоев Г. Г., Амбарцумян A.M., 1998). Диагностические ошибки дискредитируют метод УЗД. Возникает потребность в специалистах, в совершенстве владеющих методикой и техникой ультразвукового исследования, обладающих глубокими знаниями эхографической семиотики различных патологических процессов, отчетливо представляющих роль и место ультразвукового метода в комплексном диагностическом процессе (Кишковский А.Н., 1996). При наличии УЗ-аппаратуры с высокой разрешающей способностью, а также опытного специалиста, хорошо знакомого с патологией ЩЖ, возможна точная диагностика различных заболеваний этого жизненно важного органа (Сметанина Л.И., 1998). Всемирная организация здравоохранения считает, что ультразвуковое исследование очень зависит от оператора. В своем докладе Научная группа ВОЗ заявила, что трудности в постановке точного диагноза по УЗ-изображению таковы, что приобретение УЗ-оборудования без обеспечения подготовки оператора находится в противоречии с хорошим медицинским обслуживанием и вряд ли будет рентабельным. Требуется опыт и соответствующая подготовка (Пальмер П., 2000).

ПТ в последнее время становится более распространенным заболеванием (Епишин А.В., Свидер И. О., 1986). В связи с этим, а также вариабельностью клинической картины, врачи всех специальностей, в первую очередь поликлинического звена, должны знать клинику, диагностику заболевания, в том числе возможности эхографии, ставшей в настоящее время рутинным методом исследования.

До настоящего времени недостаточно разработана ультразвуковая семиотика ПТ, а главное, не отмечена приоритетная роль УЗИ в диагностике заболевания, особенно на ранней его стадии. Нет общепринятой точки зрения об информативности метода. Не изучены особенности эхографической визуализации отдаленных результатов лечения ПТ, не проведены клинико-эхографические параллели. Отсутствуют сведения по оптимальной современной технологии комплексного ультразвукового исследования в диагностике ПТ.

Для ответа на поставленные вопросы и предпринято настоящее исследование, суть которого заключается в детальной разработке эхосемиотики ПТ, выявлении причин поздней госпитализации больных данным заболеванием, оценке роли ультразвукового метода исследования в ранней диагностике ПТ, определении эффективности проводимой терапии и прогнозировании рецидивов заболевания, возможности объективно оценить локализацию, степень распространения, тяжесть морфологических проявлений воспалительного процесса, состояние внутриорганного кровотока, в возможности прогнозирования отдаленных результатов лечения.

Цель исследования.

Оценить значение высокочастотного ультразвукового исследования в своевременной комплексной диагностике ПТ, в контроле за эффективностью проводимой терапии и ее коррекцией в динамике, в изучении отдаленных результатов лечения.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1) Проанализировать частоту заболеваемости ПТ и причины поздней госпитализации больных с этой патологией.

2) Изучить эхографическую семиотику ПТ в зависимости от формы и стадии его клинического течения, определить информативность и значение ультразвукового метода исследования в ранней диагностике заболевания, контроле за эффективностью лечения и его своевременной коррекции.

3) Разработать оптимальную методику комплексного ультразвукового обследования больных ПТ.

4) Изучить отдаленные результаты лечения ПТ и определить роль и место эхографии в их оценке.

Научная новизна.

1) Впервые разработана схема-алгоритм комплексного эхографического динамического обследования и ведения больных ПТ.

2) Установлена высокая информативность и приоритетное место ультразвукового метода исследования в ранней диагностике ПТ.

3) Изучена эхографическая семиотика ПТ в зависимости от формы и стадии его клинического течения.

4) Впервые разработана оптимальная современная комплексная методика дифференциально-диагностического исследования ЩЖ при ПТ методом ультразвукового сканирования.

5) Определено значение УЗИ в оценке эффективности проводимой терапии и необходимости ее коррекции с целью прогнозирования и раннего выявления рецидивов ПТ.

6) Впервые дана эхографическая оценка отдаленных результатов лечения больных ПТ.

Практическая значимость работы.

1) Практическому здравоохранению предложены информативные эхографические критерии диагностики ПТ, обоснована целесообразность их применения в целях раннего выявления заболевания, что позволит избежать диагностических ошибок, значительно сократить сроки обследования больных, уменьшить догоспитальный период и число используемых диагностических методов, включая инвазивные.

2) Предложена оптимальная современная ультразвуковая методика исследования ЩЖ, включающая В-режим с использованием высокочастотного трансдьюсера, спектральную допплерографию, цветовое и энергетическое допплеровское картирование, которая позволит преодолеть трудности дифференциальной диагностики заболеваний ЩЖ, включая ПТ.

3) Показано, что ультразвуковой мониторинг ЩЖ у больных ПТ целесообразно использовать в процессе динамического наблюдения за проводимой терапией с целью прогнозирования, раннего выявления рецидивов заболевания и тиреоидной недостаточности.

4) Разработан алгоритм комплексного эхографического динамического обследования и ведения больных ПТ, который дает возможность проследить морфологические изменения ЩЖ с ранней стадии заболевания до полного завершения патологического процесса.

5) Предложенный алгоритм обследования и ведения больных ПТ необходим не только для врачей ультразвуковой диагностики, но и для специалистов участковой службы, эндокринологов, онкологов, хирургов, оториноларингологов, инфекционистов в целях ранней диагностики ПТ.

Полученные результаты могут быть основой для разработки методических указаний для врачей различных специальностей с целью более широкого использования УЗИ в клинической практике.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс МЛПУ «Городская больница № 4», поликлиники № 4 г. Н. Новгород, МУЗ «Борская центральная районная больница» г. Бор Нижегородской области.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 5 — в центральной медицинской печати, 1 — принята к публикации в центральной печати. Результаты исследования доложены на заседании областного общества специалистов ультразвуковой диагностики (1999 г.) — Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2000» (Минск, 2000 г.) — городском и эндокринологическом обществе (2003 г.) — на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ЦПК и ППС (2003 г.).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 144 источника (91 отечественный и 53 иностранных).

Выводы.

1. Заболеваемость подострым тиреоидитом имеет тенденцию к увеличению за последние 5 лет и в 2001 году составила 16,1% в общей структуре госпитализированных больных с патологией щитовидной железы. Длительность догоспитального периода составила, в среднем, 25±3 суток и в 69,4% случаях была обусловлена неправильной первичной диагностикой на догоспитальном этапе.

2. В 100% случаев, даже при минимальных клинических проявлениях заболевания, эхографически наблюдались внутриорганные патологические изменения и различная степень увеличения щитовидной железы, на основании которых были выделены три эхографических варианта подострого тиреоидита: гипоэхогенные очаги (66,1%), кистоподобные доли (26,6%), гипоэхогенные доли (7,3%).

3.Установлена зависимость между эхографическим вариантом подострого тиреоидита и формой его клинического течения: гипоэхогенные очаги чаще встречались у больных с медленно прогрессирующей формой (р<0,05), кистоподобные очаги — у пациентов с ярко выраженной воспалительной реакцией ЩЖ и псевдобазедовой формой (р<0,001).

4. Установлена зависимость степени выраженности ультразвуковых изменений железы от стадии заболевания: в раннюю стадию наблюдались менее выраженные структурные изменения, чем в стадию развернутой клинической симптоматики.

Стадия реконвалесценции эхографически характеризовалась уменьшением тиреоидного объема (в среднем, на 81,5% за первый месяц лечения) и постепенным восстановлением нормальной паренхимы железы. Полное ее восстановление наступает в сроки от 2 месяцев до 1,5 лет.

5. Современной оптимальной методикой комплексного ультразвукового обследования больных подострым тиреоидитом является триплексное сканирование ЩЖ, включающее В-режим, спектральную допплерографию, цветовое допплеровское картирование в сочетании с энергетическим допплером. Установлено, что в зоне патологического очага значительно снижена васкуляризация (данные ЦДК и ЭД) и скоростные показатели артериального кровотока в два и более раза (данные СД).

6. Рецидивы подострого тиреоидита наблюдались у 30,6% больных и эхографически выявлялись при минимальных клинических проявлениях. Прогностическим маркером рецидива является замедленное восстановление эхографической структуры железы (р<0,001). Нормализация ее ультразвуковой картины наступила у 75% больныхостаточные структурные изменения выявлены у 25% пациентов.

7. Разработанный алгоритм комплексного эхографического динамического обследования и ведения больных подострым тиреоидитом дает возможность проследить морфологические изменения ЩЖ с ранней стадии заболевания до полного завершения патологического процесса.

Практические рекомендации.

1. Высокочастотная эхография ЩЖ, как высокоинформативный и неинвазивный метод, должна быть включена в диагностический минимум при подозрении на ПТ. Это позволит значительно сократить сроки обследования больных, избежать диагностических ошибок, уменьшить догоспитальный период и число дополнительных методов исследования, включая инвазивные.

2. Для получения полной информации о состоянии кровотока ЩЖ и уточнения диагноза рекомендована ультразвуковая ангиография ЩЖ.

3. Необходимо осуществлять длительное динамическое эхографическое наблюдение больных ПТ в соответствии с разработанным алгоритмом для оценки эффективности проводимой терапии и ее коррекции с целью прогнозирования и раннего выявления рецидивов заболевания и тиреоидной недостаточности.

Сокращения.

ЩЖ — щитовидная железа ПТ — подострый тиреоидит г.

УЗИ — ультразвуковое исследование УЗД — ультразвуковая диагностика Т3 — трийодтиронин Т4 — тироксин.

ТТГ — тиреотропный гормон аТ к ТГ — антитела к тиреоглобулину.

ТИПБ — тонкоигольная пункционная биопсия.

СД — спектральная допплерография.

ЦДК — цветовое допплеровское картирование.

ЭД — энергетическая допплерография.

Vps — пиковая систолическая скорость кровотока.

Ved — максимальная конечная диастолическая скорость кровотока.

ТАМх — усредненная по времени максимальная скорость кровотока.

ТАМп — усредненная по времени средняя скорость кровотока.

RI — индекс резистентности.

PI — пульсационный индекс.

СГ — субклинический гипотиреоз.