О структуре системы казахстанского здравоохранения

О структуре системы казахстанского здравоохранения

Во главе отечественной системы здравоохранения стоит Министерство здравоохранения, но вопросы медицинского обслуживания населения в основном относятся к ведению областных органов управления здравоохранением, которые обладают довольно большой самостоятельностью в отношении управления учреждениями здравоохранения на подведомственной территории. По сравнению со многими западноевропейскими странами организационная структура системы здравоохранения в Казахстане является достаточно централизованной, но все же не настолько, как в большинстве других стран Центральной Азии или СНГ, и областям предоставлена достаточно большая степень самостоятельности. За годы независимости взаимоотношения между республиканским и местным уровнями часто изменялись, происходило перераспределение полномочий в обоих направлениях. В целом, однако, произошло делегирование полномочий органам местного уровня. Перевод столицы из Алматы в Астану также повлиял на взаимоотношения республиканского и местного уровней, создав на несколько лет некоторый вакуум. Нынешние административные реформы и Государственная программа реформирования и развития здравоохранения на 2005;2010 гг. направлены на решение проблемы разделения и делегирования полномочий между республиканским и местным уровнями. Эта программа в целом предусматривает предоставление Министерству здравоохранения более широких полномочий, многие из которых оно утратило после 1997 г. Организационная структура Министерства здравоохранения Казахстана часто менялась. В 1997 г. министерство было преобразовано в Комитет по здравоохранению в системе Министерства образования, культуры и здравоохранения. В 1999 г. Комитет по здравоохранению был преобразован в Агентство по делам здравоохранения, и только в 2002 г. Министерство здравоохранения было восстановлено. Все эти организационные преобразования статуса и структуры Министерства здравоохранения были элементом проводившихся в стране более широких реформ системы государственного управления. Они были связаны со сменой руководства. За период с 1997 по 2002 г. во главе сектора здравоохранения побывали четыре разных человека, и каждый из них проводил собственную политику и стратегию реформ здравоохранения, при этом ни одна из этих стратегий так и не была доведена до стадии реализации. В настоящее время Министерство здравоохранения стремится играть более значимую роль в политике здравоохранения страны. Его главными функциями являются формулирование политики по ключевым аспектам деятельности системы здравоохранения, регулирование в секторе здравоохранения посредством соответствующих нормативно-правовых актов, а также контроль и координация межотраслевого и внутриотраслевого сотрудничества. Кроме того, Министерство здравоохранения частично исполняет функции по управлению медицинской помощью, предоставляемой в республиканских клинических центрах. В соответствии с законом «О системе здравоохранения» от 4 июня 2003 г. к компетенции Министерства здравоохранения относятся следующие вопросы:

обеспечение проведения государственной политики в области здравоохранения;

разработка концепций и стратегий развития здравоохранения, медицинской и фармацевтической науки, медицинского и фармацевтического образования, государственных и отраслевых программ, планов развития, а также социально-экономических и научно-технических программ в секторе здравоохранения;

утверждение нормативных документов и форм учетно-отчетной документации в области здравоохранения;

утверждение правил рекламы медицинских услуг, новых методов и средств профилактики, диагностики и лечения;

определение порядка планирования расходов на программу государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи населению (далее ПГГ) и порядка формирования доходов региональных систем единого плательщика;

определение методики формирования тарифов и планирования затрат на медицинские услуги, оказываемые в рамках ПГГ;

утверждение перечня жизненно важных лекарственных средств, предоставляемых населению в рамках ПГГ;

контроль за соблюдением правил лицензирования медицинской и врачебной деятельности, изготовления и реализации лечебных препаратов;

определение структуры оказания медицинской помощи, включая типовые штаты и штатные нормативы организаций здравоохранения, нормативы объема и уровня медицинской помощи для населения;

осуществление межотраслевого сотрудничества в интересах здоровья граждан;

разработка ПГГ и порядка предоставления медицинской помощи;

планирование республиканских бюджетных расходов и управление государственными клиническими и научно-исследовательскими центрами;

осуществление международного сотрудничества в области здравоохранения;

поддержка создания и функционирования республиканской информационной системы в здравоохранении.

Министр здравоохранения назначается президентским указом и подотчетен премьер-министру. Министр здравоохранения предлагает кандидатуры на должности заместителей министров и председателей комитетов, отвечает за общее управление министерством и осуществляет надзор за деятельностью административного департамента. Заместителей министра назначает и смещает с их постов правительство. Распределение полномочий между заместителями министра производится в соответствии с приказом по министерству и может подлежать изменениям. В состав Министерства здравоохранения входит ряд департаментов и отделов (см. рис. 2.1). При нем действует три комитета, в задачи которых входит реализация политики здравоохранения на региональном и национальном уровне: Комитет по контролю за качеством медицинских услуг, Комитет фармации и Комитет государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Комитеты имеют вертикальную структуру управления с представительствами во всех областях страны. Кандидатов на должности председателей представляет министр здравоохранения, а назначение производится правительством. Деятельность комитетов финансируется из республиканского бюджета. Районы находятся в подчинении областных администраций. Они занимаются управлением оказания основной специализированной и большей части первичной медико-санитарной помощи; за это отвечают главные врачи центральных районных больниц (ЦРБ). Общая схема организации системы здравоохранения Казахстана представлена следующим: Министерство здравоохранения; Другие министерства; здравоохранение реформирование орган казахстан Республиканские больницы и научно-исследовательские центры; Государственная система санэпиднадзора; Областные департаменты здравоохранения; Областные организации здравоохранения; Медицинские вузы; Параллельные системы здравоохранения; Областные отделения; Районные организации здравоохранения; Районные отделения; Администрации городов и областей.

Основными органами управления здравоохранением являются 14 областных и два — Алматинский и Астанинский — департамента здравоохранения. В их ведении находится большинство больниц и поликлиник. Областные департаменты здравоохранения являются структурными подразделениями областных администраций. Директоров областных департаментов здравоохранения назначают главы областных администраций (акимы областей), которым директора и подотчетны. Области владеют и управляют всеми государственными поставщиками медицинских услуг на подведомственной территории. Директора областных департаментов здравоохранения назначают и смещают с их постов главных врачей медицинских учреждений и осуществляют контроль за их деятельностью. В соответствии с законом «О местном самоуправлении» 1995 г, на областной уровень был передан больший объем полномочий, в том числе по лицензированию медицинских учреждений. Областные администрации собирают большую часть государственных доходов, значительная часть которых остается в их распоряжении. Поэтому областные администрации (в том числе департаменты финансов и здравоохранения) обладают достаточно большой властью, хотя это (как и уровень собираемых доходов) очень зависит от конкретной области. С 2005 г. средства на здравоохранение из местных и республиканского бюджетов объединяются на уровне областей, а решения о выделении средств принимаются областными администрациями, которые выполняют функцию единого плательщика в своей области. Министерство экономики и бюджетного планирования было образовано в 2004 г. и занимается планированием и выделением бюджетных средств в секторе здравоохранения; ранее эти вопросы находились в ведении Министерства финансов. Министерство экономики и бюджетного планирования выделяет фонды Министерству здравоохранения и областям, в том числе средства на оказание медицинской помощи и осуществление капитальных вложений. С вступлением в силу нового Бюджетного кодекса в апреле 2004 г и с созданием Министерства экономики и бюджетного планирования роль Министерства финансов была ограничена вопросами исполнения бюджета. В настоящее время в сферу его ответственности входит контроль за расходованием средств на уровне областных департаментов здравоохранения и поставщиков медицинских услуг. Министерство труда и социальной защиты населения устанавливает порядок представления, рассмотрения и согласования вопросов оплаты труда работников (включая надбавки за опасные и вредные условия труда) и отвечает за формулирование и мониторинг исполнения трудового законодательства. При Министерстве труда и социальной защиты населения работают медико-социальные экспертные комиссии, которые занимаются вопросами предоставления гражданам инвалидности. Министерство также обеспечивает инвалидов протезами и различными компенсирующими устройствами. Некоторые учреждения здравоохранения (больницы, крупные поликлиники и центры ПМСП) сейчас по закону имеют возможность получить статус государственного предприятия с правом хозяйственного ведения. Это стало возможным в силу закона «О местном самоуправлении» 1995 г и последующих поправок к нему. За некоторыми исключениями, в областных администрациях должно быть принято решение о том, какие организации останутся в собственности государства и будут финансироваться из государственных средств, а какие будут преобразованы в государственные предприятия с правом хозяйственного ведения. В отличие от государственных учреждений, деятельность которых контролируется на более высоком уровне управления и полностью финансируется из средств государственного бюджета, государственные предприятия могут взимать плату за некоторые услуги и обладают некоторой финансовой самостоятельностью. Помимо тех средств, которые они получают от оплаты пациентами их услуг, государственные предприятия получают также финансирование в соответствии с договорами, которые они заключают с областными органами здравоохранения; объем этого финансирования зависит от объема оказываемых услуг (если речь идет о больницах и амбулаторных клиниках) или рассчитывается по подушевому нормативу (если речь об организациях ПМСП). В 2006 г. в Казахстане насчитывалось 3927 государственных предприятий, 4141 государственное учреждение и 942 частных медицинских учреждения. Большинство государственных учреждений представляет собой небольшие сельские амбулатории. В соответствии с планом правительства на 2007;2009 гг., большая часть государственных учреждений в секторе здравоохранения должна быть преобразована в государственные предприятия. Аптеки и стоматология по большей части перешли в частные руки и стали коммерческими организациями, а больницы, служба санитарно-эпидемиологического надзора и крупные поликлиники в основном находятся в собственности государства. Однако в период с 1999 по 2004 г. число частных больниц почти удвоилось, а частных хирургических клиник стало больше почти втрое. В частном секторе работает все больше врачей — в 2005 г их доля составила 14% всех врачей в Казахстане. Некоторые министерства и ведомства (Министерство внутренних дел, Министерство обороны, администрация президента, аппарат правительства, Казахстанские железные дороги, а также несколько государственных компаний) традиционно имели собственную сеть медицинских учреждений, которая финансируется из государственного бюджета. Некоторые из этих параллельных систем здравоохранения в последние годы прекратили свое существование, но более подробная информация об их инфраструктуре, количестве медперсонала, занятого в этих системах, и о расходах на здравоохранение отсутствует. Формально параллельные системы здравоохранения подотчетны Министерству здравоохранения, но в реальности это не всегда так. В советское время членство в профсоюзе было практически обязательным. Главной функцией профсоюзов было представление интересов работодателя (т. е. государства) в отношениях с работниками, но при этом в ведении профсоюзов были значительные льготы, предоставляемые работникам (оплачиваемые отпуска, здравоохранение), и их деятельность финансировалась за счет налога на фонд заработной платы. В советский период профсоюзы были довольно мощной силой. Законом 1993 г. «О профессиональных союзах» была провозглашена свобода регистрации и формирования новых профессиональных союзов, и с того времени на этом поле появились новые игроки. Федерация профсоюзов Республики Казахстан сейчас включает около 50 профессиональных союзов. Входит в нее и профсоюз работников здравоохранения, который является одним из крупнейших в стране. В 1998 г. в него входило 300 000 человек, и он имел 14 региональных отделений. В советское время членами этой организации были все медицинские работники, да и в 1998 г. в ее составе было 95% всех работников сектора здравоохранения. Членство в профсоюзе является почти автоматическим, а взносы вычитаются у работников из заработной платы. Федерация профсоюзов Республики Казахстан до сих пор владеет довольно значительными активами, в числе которых гостиницы, административные здания и курорты. Профсоюз работников здравоохранения поддерживает прочные рабочие взаимоотношения с правительством и дает консультации по ключевым политическим документам в области здравоохранения, хотя членства по должности в соответствующих комитетах для представителей профсоюза не предусмотрено. В последние годы в Казахстане стало больше неправительственных организаций (НПО), занятых в секторе здравоохранения. В 2006 г. в системе здравоохранения Казахстана было 139 НПО. Наиболее активными из них являются те, которые работают с пациентами (в частности, Диабетическая ассоциация Казахстана), а также профессиональные ассоциации (например, Ассоциация семейных врачей Казахстана). В 2005 г. правительство начало выделять средства неправительственным организациям, занимающимся преимущественно профилактикой «социально значимых» заболеваний, реабилитацией пациентов и профилактикой наркомании. В советское время работники каждой из медицинских специальностей создавали свои неформальные профессиональные ассоциации и объединения. Несколько подобных ассоциаций возникло и в 1990;х гг., но они не пользуются большим влиянием и не имеют законного статуса и официального представительства в органах по выработке государственной политики. Они могут выражать свое мнение по вопросам политики и стратегии здравоохранения и аттестации медицинских кадров. Крупнейшей и наиболее активной из профессиональных ассоциаций является Ассоциация семейных врачей Казахстана. Кроме того, в настоящее время появилась также Ассоциация медицинских сестер Казахстана. Министерство здравоохранения планирует более активно привлекать представителей НПО к процессу профессиональной аттестации медицинских работников и организации независимой системы контроля качества медицинских услуг.

После обретения страной независимости в 1991 г. в системе здравоохранения была произведена децентрализация полномочий, хотя центральное правительство сохранило довольно большую власть. Децентрализация была осуществлена в основном путем приватизации и перехода административных и финансовых полномочий от республиканского уровня к областному, а иногда и к районному — например, посредством системы децентрализованного распределения ресурсов на уровне района с передачей полномочий районным администрациям в период между 2000 и 2003 гг. В 1991 г. в Казахстане началась приватизация многих государственных хозяйственных предприятий и учреждений, в том числе заводов, фабрик, крупных колхозов. В системе здравоохранения при-ватизация носила более ограниченный характер и, как и в соседнем Узбекистане, коснулась преимущественно аптек и стоматологии. В 1997 г. более 90% аптек было приватизировано. К октябрю 2006 г. в частных руках находилось уже 95,8% организаций фармацевтического сектора. В январе 1997 г. правительством был составлен перечень из 615 учреждений здравоохранения, подлежащих приватизации, что составляло примерно 8% от 8000 находившихся в собственности государства на тот момент учреждений здравоохранения. Пока что приватизирована была лишь небольшая часть, и в отношении целевого показателя численности, процедур приватизации и статуса приватизируемых предприятий есть небольшая путаница. В постановлении правительства 1997 г «О секторных программах приватизации и реструктуризации» был указан список из 30 объектов системы здравоохранения, не подлежащих приватизации и финансируемых из средств государственного бюджета. Областные комитеты совместно с представителями Министерства здравоохранения должны решить (с учетом некоторых исключений), какие из находящихся в собственности государства учреждений останутся в государственной собственности, а какие будут реорганизованы в самостоятельные предприятия. Однако зачастую остается неясным, какие из учреждений являются коммерческими, а какие некоммерческими. Приватизация касается независимых организаций государственного сектора, а также частных коммерческих организаций. В процессе приватизации выявился ряд проблем, в том числе отсутствие государственного контроля за лицензированием, отсутствие контроля за соблюдением профессиональных стандартов, незаконная приватизация некоторых объектов системы здравоохранения, незаконное извлечение прибыли и ненадлежащее использование приватизированных помещений. Законодательство, регулирующее деятельность частных медицинских учреждений, нуждается в совершенствовании. Вопросы передачи ответственности с республиканского уровня на областной оговорены в законе «О местном самоуправлении» 1995 г., в котором вопросы управления здравоохранением и функции по его финансированию переданы в ведение органов областного уровня. В соответствии с этим законом уровень консолидации бюджета должны были определять акимы областей. До 2004 г. в ряде областей бюджет формировался централизованно на уровне области, в то время как в большинстве областей это процесс проходил на районном уровне. Начиная с 2005 г., в соответствии с Бюджетным кодексом Республики Казахстан, бюджеты всех областей формируются на областном уровне, и решения о выделении бюджетных ассигнований принимаются областными органами управления здравоохранением. Планирование и оперативное управление осуществляют региональные органы власти в соответствии с единым порядком, установленном на национальном уровне. В целом, однако, распределение ролей и ответственности между национальным (республиканским) и областным уровнями пока довольно условно и находится в процессе становления. Комитет по контролю за качеством медицинских услуг несет ответственность за рассмотрение жалоб граждан, касающихся качества предоставляемых медицинских услуг, а областные департаменты здравоохранения отвечают за защиту прав пациентов на областном уровне. В целом, однако, права пациентов в Казахстане пока довольно ограниченны и законодательно практически не закреплены. К вопросам, привлекшим более пристальное внимание международной общественности, относятся защита прав человека применительно к маргинальным группам населения и отношение к представителям этих групп с точки зрения дальнейшего распространения эпидемии ВИЧ/СПИД. На постсоветском пространстве лица из групп повышенного риска ВИЧ-инфицирования зачастую подвергаются социальной изоляции, стигматизации и криминализации.