Желудочковые экстрасистолы. 
Понятие и классификация экстрасистолии

Желудочковые экстрасистолы — наиболее часто встречающаяся форма экстрасистолии, — своему происхождению обязаны механизмам re-entry и постдеполяризаций. Оба механизма — повторный вход и постдеполяризации — могут формироваться не только у больных с поражением миокарда, но, при определенных условиях (временно), и у людей, не имеющих органических заболеваний сердца.

Функциональным желудочковым экстрасистолам свойственны некоторые электрокардиографические особенности:

• 1) амплитуда QRS > 20 мм;
• 2) электрическая ось QRS имеет нормальное направление;
• 3) ширина QRS не превышает 0,12 с, без зазубрин;
• 4) сегмент ST и зубец Т направлены в противоположную сторону от QRS (дискордантность);
• 5) зубцы Т асимметричны, а сегменты ST обычно не имеют начальной горизонтальной фазы, сразу направляясь книзу или кверху.

Органические желудочковые экстрасистолы часто бывают иными:

• 1) амплитуда QRS < 10 мм;
• 2) электрическая ось QRS нередко отклоняется вверх или вниз;
• 3) ширина QRS > 0,12 с (чем продолжительнее QRS, тем вероятнее первичная миокардиальная болезнь сердца типа дилатационной кардиомиопатии, миокардита и др.);
• 4) комплексы QRS с зазубренностями;
• 5) зубцы Т подчеркнуто симметричны и могут иметь то же направление, что и комплексы QRS;
• 6) сегменты ST сначала располагаются горизонтально, а затем направляются книзу или кверху

Большинство желудочковых экстрасистол имеют интервал сцепления, равный 0,45—0,50 с. Такие «средние» экстрасистолы отличаются быстрым начальным подъемом комплекса QRS. Их интервалы сцепления укорачиваются при учащении синусового ритма и удлиняются при его замедлении. Поздние желудочковые экстрасистолы появляются во второй половине диастолы, иногда в момент очередного синусового зубца или интервала P—R. Эти экстрасистолы называют также конечно-диастолическими, изредка они могут замещать синусовые комплексы или формировать с ними сливные комплексы. Для поздних экстрасистол характерны медленный начальный подъем QRS и сравнительно слабая зависимость интервала сцепления от частоты синусового ритма. Наряду с обычными (средними) и поздними желудочковыми экстрасистолами, встречаются ранние и сверхранние экстрасистолы, которые накладываются на нисходящее колено зубца Т, его вершину или восходящее колено («R на Т») и даже на конец сегмента ST предшествующего основного комплекса.

За желудочковыми экстрасистолами обычно следует компенсаторная пауза. На фоне синусовой аритмии интервал R—R, заключающий желудочковую экстрасистолу, может не соответствовать точно двойному синусовому интервалу R—R, хотя пауза компенсаторная. Если желудочковая экстрасистола вызывает разрядку СА узла, то пауза не бывает компенсаторной. Однако у некоторых больных угнетение автоматизма СА узла удлиняет постэкстрасистолическую паузу, которая становится как бы компенсаторной.

Здесь уместно рассмотреть особенности ретроградного ВА проведения желудочковых экстрасистол. У лиц, сохранивших нормальное антероградное АВ проведение, желудочковые экстрастимулы проводятся ретроградно к предсердиям в 70−80% случаев. Если же время антероградного АВ проведения удлинено (интервал P—R), то ретроградное проведение желудочковых экстрастимулов отмечается лишь в 8% случаев. Ретроградное возбуждение предсердий чаще происходит при «средних» желудочковых экстрасистолах, тогда как поздние желудочковые экстрасистолы не всегда успевают распространиться к предсердиям. Доказательством ретроградного происхождения зубцов Р' служит их отрицательная полярность в отведениях II, III, aVF (располагаются на сегменте ST или восходящем колене зубца Т экстрасистолы).

Ретроградное ВА проведение может носить скрытый характер. Это чаще наблюдается в интерполированных желудочковых экстрасистолах, которые появляются в ранней фазе диастолы на фоне синусовой брадикардии и не препятствуют своевременному проведению к желудочкам очередного синусового импульса. Интервал R—R, заключающий такую желудочковую экстрасистолу, лишь слегка длиннее обычного интервала R—R. Интервал P—R в первом после экстрасистолы нормальном синусовом комплексе часто бывают увеличенными. Иногда зубец Р полностью блокируется. Удлинение интервалов Р—R может сохраниться и в нескольких последующих синусовых комплексах. Такое постэкстрасистолическое нарушение антероградной АВ узловой проводимости иногда ошибочно воспринимается как истинная АВ блокада. В действительности же оно связано со скрытым ретроградным ВА проведением желудочковой экстрасистолы, проникающей в АВ узел на различную глубину, но не достигающей предсердий.

Непосредственное отношение к скрытому ВА узловому проведению имеют так называемые постпонированные компенсаторные паузы. Если после интерполированной желудочковой экстрасистолы синусовый импульс проводится с очень длинным интервалом P—R, то очередной синусовый зубец Р может оказаться блокированным из-за еще сохраняющейся рефрактерности (короткий интервал R—P). Вследствие этого длинная пауза будет располагаться не за желудочковой экстрасистолой, а через один сердечный цикл. Иногда постпонированная компенсаторная пауза появляется через два сердечных цикла.

Поскольку клиническое значение желудочковых экстрасистол, исходящих из разных участков миокарда, неодинаково, приобретает актуальность их топическая диагностика. Прежде всего различают перегородочные и париетальные желудочковые экстрасистолы. Электрокардиографическая диагностика перегородочных желудочковых экстрасистол, на долю которых приходится от 4 до 18% желудочковых экстрасистол, все еще разработана слабо. Место их возникновения находится на близком расстоянии от обеих ножек, поэтому не происходит существенного запаздывания возбуждения одного из желудочков, и комплекс QRS расширяется умеренно. Если перегородочная экстрасистола не проводится ретроградно к предсердиям, то на ее сегменте ST виден синусовый зубец Р с положительной полярностью в отведениях II, III, aVF.

Перегородочные желудочковые экстрасистолы не следует отождествлять с изредка встречающимися желудочковыми экстрасистолами с узкими комплексами QRS. Механизмы таких экстрасистол могут быть различными. В одном случае эктопический импульс вырабатывается у основания высоко расположенного задненижнего разветвления левой ножки и затем без запаздывания распространяется по остальным разветвлениям пучка Гиса. В других случаях желудочковые экстрасистолы с комплексами QRS < 0,09 с имеют вид блокады передневерхнего или задненижнего разветвления левой ножки. Механизм этих экстрасистол — macrore-entry в петле, антероградным каналом которой служат правая ножка и одно из разветвлений левой ножки, ретроградным каналом — второе разветвление левой ножки.

Существует еще один механизм образования узкого комплекса QRS желудочковой экстрасистолы. Когда у больного с полной блокадой ножки появляется поздняя желудочковая экстрасистола (на сегменте Р—R) из той же ножки, то асинхронизм в возбуждении желудочков одномоментно устраняется. После синусового зубца Р располагается узкий сливной комплекс QRS, имитирующий исчезновение блокады ножки.

Париетальные экстрасистолы (82—96% всех желудочковых экстрасистол) генерируются в свободных стенках левого и правого желудочков. Попытку определить место их возникновения по форме комплексов QRS предпринял еще В. Эйнтховен. В 1969 г. М. Rosenbaum предложил топографическую классификацию желудочковых экстрасистол, основанную на векторном анализе комплексов QRS. Известное правило Розенбаума гласит: результирующий вектор QRS экстрасистолы имеет направление в сторону противоположного желудочка.

Таким образом, локализацию эктопического очага определяют на основании формы желудочкового комплекса в различных отведениях ЭКГ, причем главную роль играют грудные отведения. В правожелудочковых экстрасистолических комплексах выявляется расширение зубца R с увеличением времени внутреннего отклонения в отведениях V5 и V6. При этом в отведениях V1 и V2 регистрируется комплекс типа rS или QS, время внутреннего отклонения там не увеличено. Такая форма желудочкового комплекса напоминает картину блокады левой ножки пучка Гиса. Форма желудочкового комплекса в отведениях от конечностей при этом не имеет существенного значения, так как зависит не только от локализации эктопического очага, но и от положения электрической оси сердца, внутрижелудочковой проводимости и других факторов.

Левожелудочковые экстрасистолы в типичных случаях имеют форму желудочкового комплекса, напоминающую картину полной блокады правой ножки. Экстрасистолы, исходящие из передних отделов левого желудочка, имеют на ЭКГ форму, типичную для блокады правой ножки и левой задней ветви, а если они исходят из заднелевых отделов, то возникает картина, свойственная блокаде правой ножки и левой передней ветви.

Выделяют также базальные и апикальные желудочковые экстрасистолы. При базальных экстрасистолах, исходящих из основания сердца, расширенные, направленные кверху комплексы QRS отмечаются как в правых, так и в левых грудных отведениях ЭКГ. Восходящее колено зубца R при этом напоминает Д-волну, что придает экстрасистолическим комплексам сходство с феноменом WPW типа А.

Апикальные (верхушечные) экстрасистолические комплексы характеризуются преобладающими зубцами S в правых и левых грудных отведениях.

Желудочковые экстрасистолы, возникающие в различных эктопических очагах (т. е. политопные), имеют в одном и том же отведении ЭКГ различную форму. Еще более верным признаком политопной экстрасистолии является неодинаковый интервал сцепления. Эктопические комплексы, имеющие различные экстрасистолические интервалы, можно расценить как политопные, даже если они имеют сходную форму. Наоборот, экстрасистолы, имеющие различную форму желудочковых комплексов, но одинаковый интервал сцепления, могут исходить из одного и того же очага. Такие экстрасистолы называют полиморфными.

Если желудочковые экстрасистолы зарегистрированы только в стандартных и (или) усиленных отведениях от конечностей, их топическая диагностика становится еще более сложной.

При экстрасистолах, исходящих из правого желудочка, импульс раньше распространяется по правому, а затем, с запозданием, по левому желудочку. В I стандартном отведении отмечается высокий широкий расщепленный зубец R, отрицательный зубец Т, глубокий и широкий зубец S в III отведении. Зубец S в I отведении отсутствует. Аналогичные изменения в отведениях AVL AVF.

Экстрасистолы из левого желудочка, в первую очередь, вызывают его возбуждение, а возбуждение правого желудочка запаздывает. В I стандартном отведении отмечается глубокий и широкий зубец S, в III отведении отмечается высокий и уширенный зубец R. Аналогичные изменения в отведениях AVL AVF.