Бронхиальные свищи. 
Место бронхоскопии в лечении бронхиальных свищей

При ОГДП у некоторых пациентов в легком формируется воздушная полость или множественные воздушные полости — буллы. Одни из булл могут не менять своих размеров и со временем исчезают. Другие имеют связь с бронхиальным деревом, склонны к прорыву в плевральную полость, что сопровождается плевропульмональным шоком, коллабированием легкого и создает угрозу для жизни больного. Не исключен и механизм образования бронхиального свища за счет прорыва в полость плевры, близко расположенного к поверхности легочной ткани абсцесса.

Нами пролечено 14 больных с ОГДП, из которых у 13 наблюдалось единичные бронхиальные свищи в легком, а в одном случае при двухсторонней деструктивной пневмонии свищи образовались в обоих легких.

Наличие бронхиального свища утяжеляет состояние больного и требует индивидуализированного подхода в лечении в зависимости от клинической картины. Возможны несколько вариантов течения заболевания. Формирование свища всегда сопровождается развитием пневмоторакса или пиопневмоторакса. В 4 наблюдениях он протекал особенно тяжело в силу возникновения клапанного механизма, когда перфорационное отверстие в легком расширяется на вдохе и закрывается на выдохе. Проникший, в плевральную полость воздух постепенно накапливался в большом количестве. В результате постоянно нарастающего внутриплеврального давления резко смещаются органы средостения, наблюдается перегиб крупных сосудов, смещение трахеи и бронхов приводят к расстройству дыхания и циркуляции крови в большом и малом круге кровообращения. Наступает коллабирование легкого на стороне поражения и ухудшается функция другого легкого. Такие пациенты требуют экстренной помощи — дренирования плевральной полости с активной аспирацией его содержимого.

Возможно самостоятельное закрытие бронхиальных свищей на протяжении 5 -10 суток (8 больных) после применения плевральных пункций. При сохранении бронхиального свища более 10 суток меняем тактику, прибегая к временной окклюзии бронхов (2 наблюдения). Суть метода заключается в том, что во время бронхоскопии в долевой или сегментарный бронх (бронхи) устанавливаем бронхоблокатор (поролоновый шарик необходимого диаметра, смоченный антисептиками) для перекрытия потока воздуха через бронхиальные свищи. После этого здоровые отделы легкого расправляются и участвуют в акте дыхания. Бронхоблокатор удаляем при повторной бронхоскопии через 7−10 суток. За этот период между плевральными листками образуются спайки, удерживающие легкое в расправленном состоянии.

Следует подчеркнуть важную роль санационной бронхоскопии при наличии бронхиальных свищей. Наличие эндобронхита, скопление в просвете бронхов гнойной мокроты приводят к обтурационному ателектазу. Наличие двухсторонней деструктивной пневмонии, осложненной образовавшимися бронхиальными свищами, представляет угрозу для жизни ребенка в силу развития септического процесса и может привести к летальному исходу. Приводим пример.

Клинический пример. Больная Д., 4 лет, поступила в клинику 23.03.2009 г. с двухсторонней ОГДП, пиопневмотораксом, возникшим после ОРВИ, находилась на ИВЛ и умерла через 32 сут после поступления в клинику 25.04.2009 г. Из анамнеза известно, что девочка часто болела ОРВИ. 13.03 появились кашель, боль в грудной клетке без четкой локализации, госпитализирована в соматическое отделение, с диагнозом двухсторонняя пневмония. При осмотре выявлены множественные стигмы дисэмбриогенеза, кардиальная стигматизация (ПМК 1 ст.) Получала инфузионную терапию: белковые и солевые препараты, сердечные и антибактериальные средства. Состояние временно улучшилось, исчезла тахикардия. Однако 23.03.2009 наступило ухудшение состояния, связанное с проявлениями дыхательной недостаточности. В РАО ДОКБ переведена на ИВЛ. Через сутки выявлен пиопневмоторакс слева, установлен дренаж по Бюлау, фиксировалось отхождения гноя и воздуха, спустя 5 дней вновь ухудшение состояния, связанное с падением сатурации. Проведены торакоцентез, дренирование правой плевральной полости, справа прекратилось отхождение воздуха на 7 сутки, слева продолжилось отхождение воздуха более 10 суток. Предпринята бронхоокклюзия левого, сегментарного бронха. Спустя 7 дней обтуратор удален, однако функционирование свища продолжилось. Состояние больной ухудшилось: АД нестабильное — от 120—100 до 90—60 мм рт.ст. Тахикардия. Дыхание жесткое, продолжена ИВЛ. За время нахождения в РАО получала внутривенно глюкозу, солевые растворы до 1,5 л в сутки, СЗП, эритроцитарную массу и другие средства. Антибиотики: тиенам, ванкомицин, метрогил в возрастных дозировках. В крови: Нb 104 г/л; эр. 3,2 * 1012/л; л. 17,8 * 109/л; СОЭ 64 мм/ч. В моче: относительная плотность 1012; белок 0,33. Белок крови 58 г/л; глюкоза 3,6 ммоль/л; креатинин 200 мкмоль/л; билирубин 24 мкмоль/л. Крайне тяжелое состояние длилось на протяжении всего периода лечения. Рентгенологически — сохранялась двусторонняя деструктивная пневмония. На ЭКГ — морфология зубца ST—T трактовалась наличием токсикокардиального синдрома. Несмотря на проводимое лечение, через 32 дня с момента поступления наступила смерть. Клинический и патологоанатомический диагнозы совпали. На вскрытии подтвердилось наличие бронхиальных свищей в обоих легких на фоне сепсиса. Рисунок 29,30.

Рисунок 30 Введенный в ТБД краситель распространяется к висцеральной плевре (зона функционирования бронхиального свища).

Другой клинический пример демонстрирует благоприятный вариант течения ОГДП с наличием бронхиального свища.

Клинический пример. Пациент К, 3 года Госпитализирован в РАО ДОКБ 20.02.2014 г. с двухсторонней ОГДП с жалобами на повышение температуры до 38 — 39 гр. в течение 3- х дней, насморк Из перенесенных заболеваний: до 1 года — в 4 мес. — анемия — 90 г/ л., в 7 мес. — о. бронхит (с повышением темпер. до 38 гр.), в 11 месяцев. — о. тонзиллит. В 2013 г. — ветряная оспа. Проживают в частном неблагоустроенном доме с печным отоплением, Социальный анамнез — семья неполная. Наследственность не отягощена При осмотре состояние тяжелое. Зев гиперемирован. Признаков внешней и внутренней стигматизации не выявлено. Лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца, звучные ритмичные, ЧСС — 100 в мин. Дыхание жесткое, ослаблено в обоих легких в нижних отделах, влажные хрипы слева, ЧД — 30 в мин. Печень не увеличена Стул и диурез в норме. На рентгенограммах в прямой и боковой проекции: затенения слева и справа в нижних отделах (Рисунок 31 А). Корни расширены, синусы завуалированы. Сердце б/о.Трижды выполнялась плевральная пункция получено 60, 120. 150 мл гноя. На 6 сутки торакоцентез слева, отмечается отхождения гноя и обильно воздуха (Рисунок 31 Б). Отхождение воздуха прекратилось на 11 сутки, выполнено 3 санационные бронхоскопии. Дренаж убран на 16 сутки. Получал весь комплекс лечения. На рентгенограмме при выписке — явления фибриноторакса, по УЗИ слева в плевральной полости фибрин 45×30 мм (рисунок 31 В).

Рисунок 31 Рентгенограммы больного К., 3 лет Апри поступлении; Бна 6 сутки лечения; Впри выписке.

Применение санационно-диагностических бронхоскопий у пациентов с бронхиальным свищем способствует улучшению реологических свойств мокроты, стимуляции кашлевого рефлекса, и, тем самым, быстрейшему восстановлению проходимости всех отделов бронхиального дерева, самостоятельному закрытию свища.

Алгоритм выбора лечебной тактики при острой гнойной деструктивной пневмонии по данным УЗИ.