Стационар. 
Стационарная и стационарно-замещающая помощь населению

Первое знакомство больного со стационаром начинается с приемного отделения. Приемное отделение может быть нецентрализованным и децентрализованным (для отдельных профильных структур). В приемное отделение больницы пациенты могут попасть разными путями:

по направлению врачей из ЛПУ внебольничного типа (плановая госпитализация);

в экстренном порядке (при направлении и доставке ихпо скорой помощи);

путем перевода из другого стационара;

самостоятельно обратившись в приемное отделение («самотек»).

Для более рационального использования коечного фонда больниц в крупных городах созданы центральные бюро госпитализации (центропункты), в которые поступают сведения о свободных койках в стационарах больниц города. В таких случаях госпитализация проводится по направлению центропункта.

Задачи приемного отделения:

прием больных, постановка диагноза и решение вопросам необходимости госпитализации;

регистрация больных и учет их движения в стационаре;

медицинская сортировка больных;

оказание при необходимости неотложной медицинской помощи;

санитарная обработка больных (в ряде случаев);

выполнение функций справочного центра о состоянии больных.

В больницах мощностью 500 коек и более в штате учреждения выделяются специальные ставки врачей приемного покоя, в менее мощных больницах в приемном покое в соответствии с графиком в счет месячной нормы рабочего времени дежурят врачи отделений. В крупных многопрофильных больницах в приемном покое дежурит бригада врачей (хирург, терапевт, травматолог, рентгенолог). Кроме того, врачи приемного покоя имеют возможность вызвать врачей других специальностей, которые в это время дежурят у себя в отделении. Необходимо обеспечить приемному отделению возможность проводить срочные рентгенологические исследования, экспресс-анализы и т. д.

Для оказания неотложной помощи в приемном отделении должен быть постоянный набор необходимых медикаментов и средств первой помощи. При приемном отделении организуются палаты интенсивной терапии и временной изоляции больных.

Врач приемного отделения должен собрать тщательный анамнез, произвести осмотр и врачебное исследование больного, установить предварительный диагноз, назначить и провести необходимое лечение, решить вопрос о том, в какое отделение его направить. Все данные должны быть подробно внесены в карту стационарного больного.

Врачи приемного отделения работают в тесном контакте с врачами-специалистами отделений больницы. В приемном отделении ведется журнал приема на госпитализацию и журнал отказов в госпитализации, имеются сведения от старших сестер отделений о количестве свободных мест по отделениям. При отсутствии стола справок через приемное отделение родственники получают сведения о состоянии здоровья больного. Направляя пациента в отделение, персонал приемного покоя предупреждает палатную сестру о поступлении пациента и информирует ее о состоянии и поведении его во время приема. В случае, если в приемном покое не удалось установить диагноз, больной может быть направлен в диагностическое отделение, которое входит как структурно, так и территориально в состав приемного отделения.

Из приемного отделения больной поступает в лечебное (клиническое, медицинское) отделение. Отделения стационара обычно формируются по профилю патологии — хирургические, терапевтические, урологические и т. д. Оптимальной мощностью отделения крупной больницы принято считать 60−70 коек [Вишняков Н. И., 1993]. В таких отделениях имеются оптимальные штаты, необходимый набор помещений, большие возможности установления современного оборудования, техники и т. д.

Оборудование палат и оснащение отделений зависят от их профиля и диктуются спецификой работы и необходимостью создания наиболее благоприятных условий для лечения больных и выполнения персоналом служебных обязанностей. Штаты отделений зависят от числа коек, типа и профиля учреждения.

Возглавляет работу лечебного отделения заведующий. На должность заведующего отделением больницы назначается квалифицированный врач, имеющий опыт работы по соответствующей специальности. Заведующий отделением осуществляет непосредственное руководство деятельностью медицинского персонала отделения и несет полную ответственность за качество и культуру медицинской помощи больным.

Работа в отделении начинается с утренней конференции, так называемой пятиминутки, продолжительность которой в действительности не должна превышать 15−20 мин. Ежедневно ординатор отделения получает информацию от ночного дежурного медицинского персонала о состоянии больных и происшедших в их здоровье изменениях, о вновь поступивших больных, знакомится с результатами лабораторных, рентгенологических и других исследований, проводит обход больных в сопровождении медсестры. Врачебные назначения, включая указания о диете, записываются в истории болезни. У постели больного ординатор проверяет выполнение ранее данных им назначений.

После обхода врач приступает к выполнению лечебных и диагностических манипуляций. В хирургических отделениях операции проводятся часто и до обхода больных, а в ряде случаев хирурги проводят обход своих больных, освободившись от работы в операционной. После этого врачи заполняют карты стационарного больного — важнейший медицинский документ. Можно выделить несколько главных функций карты стационарного больного:

карта имеет большое практическое значение — в ней сосредоточена основная лечебно-диагностическая информация о больном, в ней отражается динамика течения заболевания;

карта имеет педагогическое значение для обучения студентов, ординаторов, аспирантов, медсестер;

этот документ имеет и большое научное значение — многие научные клинико-статистические заключения основываются на данных карт стационарного больного;

юридическое значение карты заключается в том, что она в ряде случаев служит основным документом, являющимся главным свидетелем обвинения или защиты врача, медицинского персонала, когда возникает необходимость судебно-медицинского разбирательства; юридическое значение истории болезни в условиях страховой медицины, рыночных, договорных отношений возрастает.

Карту стационарного больного нужно уметь заполнять четко, кратко, необходимо излагать главное, но в сжатой форме.

То же относится и к другим документам, которые заполняют врачи.

При выписке больных ординатор составляет эпикриз — краткое заключение о течении заболевания и состоянии пациента к моменту выписки. С картами стационарного больного выписанных, а также умерших ординатор знакомит заведующего отделением.

В ночное время наряду со средним медицинским персоналом дежурят врачи. Дежурства организуются либо одним врачом по всей больнице небольшой мощности, либо по крупным профильным отделениям, например один дежурный врач для отделений терапевтического профиля, один — для отделений хирургического профиля. Дежурные врачи до начала дежурства получают сведения от заведующих отделениями о тяжелобольных, требующих особого наблюдения. Во время дежурства они отвечают за состояние всех больных, находящихся в стационаре, посещают больных для оказания помощи по экстренному вызову медсестер, принимают поступающих больных.

В отделениях стационара больницы устанавливается звуковая или световая сигнализация, которой пользуются больные для вызова дежурного персонала. Однако ее следует считать вспомогательной. Наблюдение за тяжелобольными должно проводиться активно, т. е. медсестра и дежурный врач обязаны без вызова периодически бывать у постели таких больных.

Выделяют две системы организации ухода за больными: двухстепенную и трехстепенную. При двухстепенной системе ухода непосредственное отношение к больному имеют только врачи и медсестры, а младший медицинский персонал лишь помогает в создании надлежащего санитарно-гигиенического режима в отделении, осуществляет уборку помещений. При трехстепенной системе ухода младшие медицинские сестры принимают участие в уходе за больными.

В больнице строго должны соблюдаться противоэпидемический и лечебно-охранительный режимы. Контроль за соблюдением противоэпидемического режима осуществляет территориальный центр Госсанэпиднадзора.

Лечебно-охранительный режим — это система мер, направленных на создание оптимальных условий пребывания в больнице. Основными элементами лечебно-охранительного режима являются:

рациональная планировка, размещение и оборудование палат и отделений (изоляция операционных блоков, перевязочных, организация небольших палат и др.);

осуществление дифференцированного принципа распределения больных по палатам с учетом состояния здоровья, пола, возраста;

борьба с болью и страхом боли (психологическая подготовка к операциям, применение анестезирующих средств при болезненных перевязках, разумное использование болеутоляющих средств, высокое мастерство техники инъекции и других манипуляций, отказ от бесцельных исследований и др.);

отвлечение больного от ухода в болезнь и преувеличенных представлений о возможных неблагоприятных последствиях (художественная литература, любимая музыка, увлекательные беседы, живопись, телевидение, возможность заняться каким-либо любимым делом, прогулки по территории больницы для ходячих больных, трудотерапия в отделениях для хронически больных);

организация режима дня больного (удлинение физиологического сна, сочетание покоя с допустимой физической активностью больных, общение с родственниками и близкими больного);

разумное использование слова — одного из сильнейших условных раздражителей, способного оказать значительное воздействие на течение патологического процесса и его исход (недопущение ятрогений);

соблюдение персоналом принципов медицинской этики (высокая культура медицинского персонала, чуткое, внимательное отношение к больному, его родственникам, строгое соблюдение медицинской тайны, правильное хранение медицинской документации, доброжелательные взаимоотношения между медицинским персоналом, соблюдение субординации, слаженность всей больничной жизни, укрепляющей веру больных в коллектив больницы, способствующую скорейшему их выздоровлению);

эстетика медицинского учреждения.

Выписка пациента из больницы производится при полном его выздоровлении; при необходимости перевода в другие лечебные учреждения; при стойком улучшении состояния больного, когда нет необходимости в дальнейшем его пребывании в стационаре; при хроническом течении заболевания, не поддающемся лечению в данном учреждении.

О выписке пациента, которому требуется долечивание на дому, сообщается по месту жительства в поликлинику с необходимыми лечебными рекомендациями. В последующие дни в поликлинику направляется эпикриз с подробным описанием результатов проведенных обследований, лечения, с необходимыми рекомендациями на будущее. «Карта стационарного больного» после просмотра ее заведующим отделением и заместителем главного врача больницы по медицинской части или главным врачом направляется для хранения в медицинский архив учреждения.

Третьим организационным блоком больницы является административно-хозяйственная часть. В ее задачи входят поддержание в порядке здания, помещений, территории, водопровода, канализации, связи и т. д., обеспечение учреждения автотранспортом, продуктами питания, топливом, бельем и другие хозяйственные проблемы. В состав административно-хозяйственной части входят гараж, прачечная, кухня, котельная, складские помещения и другие подразделения.

Возглавляет административно-хозяйственную часть заместитель главного врача по административно-хозяйственной части (в некоторых крупных больницах — директор). Он руководит всей административно-хозяйственной деятельностью учреждения, обеспечивает снабжение предметами хозяйственного оборудования и инвентарем, продуктами питания, топливом, горячей водой, освещением, организует питание больных, отопление, проведение ремонта, уборку территории, противопожарные меры, бельевое хозяйство, транспорт и т. д.