Редкие заболевания желудка

Функциональные расстройства желудка, гастриты, язвенная болезнь, рак и неврозы желудка являются заболеваниями, с которыми каждыи практический врач ежедневно по многу раз сталкивается в своей работе. Но существует другая группа редких болезней желудка, имеющих только казуистический интерес. Сюда относятся злокачественные новообразования желудка неракового характера — саркомы желудка. Они конечно могут представить большие затруднения для диагноза и в дорентгеновскую эпоху не распознавались вовсе, а теперь при широком распространении рентгеновского исследования стали чаще описываться в специальной литературе. Из остальных редких заболеваний остановимся на доброкачественных опухолях его, на туберкулезе желудка и сифилитических его заболеваниях.

Доброкачественные опухоли

а) Доброкачественные опухоли желудка относительно недавно диагносцировались либо как случайная находка при вскрытиях, представляя собою только казуистический интерес для патологоанатомов, или не менее случайно хирургами, приступавшими к операции по поводу злокачественного новообразования и находившими при лапаротомии невинные по существу опухоли, дававшие грозную картину болезни вследствие функциональных расстройств, связанных чаще всего с локализацией их вблизи входных или выходных ворот желудка. Успехи рентгенологии за последние десять лет и особенно применение новейших методов рентгеновского изучения желудка во многом изменили положение вопроса о доброкачественных опухолях желудка. Современное рентгеновское исследование показало, во-первых, что доброкачественные опухоли желудка не представляют такой исключительной редкости, как это думали до сих пор, и, во-вторых, что распознавание их при жизни возможно и без оперативного вмешательства, если проводить углубленное правильное исследование желудка. Описание доброкачественных опухолей желудка и казуистика их сосредоточены в патологоанатомической, хирургической и за последнее время в рентгенологической литературе. Мы здесь остановимся только очень кратко на клинических особенностях этих все же в общем редко встречающихся заболеваний желудка.

Доброкачественные опухоли желудка делятся прежде всего на две группы: опухоли, исходящие из тканей самого желудка, и опухоли, являющиеся пороком развития, когда в полости желудка имеется фрагмент соседнего органа, чаще всего поджелудочной железы (pancreas accessorius) или исключительно редко надпочечника и т. п. Мы будем говорить здесь только о первой группе, об истинных доброкачественных опухолях желудка. Сюда относятся по своему гистологическому строению опухоли, состоящие из эпителиальной ткани — аденомы, чаще всего в виде полипов желудка — полиаденомы [Бриссо и Менетри (Brissaud et Menetrier)], опухоли соединительнотканного происхождения — фибромы и липомы, опухоли из мышечной стенки желудка — лейомиомы и наконец опухоли, исходящие из нервных элементов желудка — так называемые шванномы [Госсэ, Бертран и Леви (Gosset, Bertrand et Levy) и др.].

В отношении опухолей эпителиальной структуры надо иметь в виду, что они представляют собою нередко сидящие на ножках образования типа полипов; если, как это иногда бывает, таких опухолей много, говорят о полипозе желудка (polyposis ventriculi).

Ряд авторов (Гаузер, Кауфман, Любарш, Орт, Ферзэ, Конечный, Бергман и др.) полагал, что эти эпителиальные опухоли типа аденомы развиваются чаще всего на почве хронических воспалительных процессов в желудке и являются продуктами пролиферирующих форм гастрита. Конечный считает эти опухоли стоящими близко к раковым новообразованиям. Возникновение этих новообразований имеет какое-то отношение к механическим раздражениям желудка, почему они чаще всего встречаются в пилорическом отделе желудка.

Клинические симптомы доброкачественных опухолей желудка не находятся в причинной связи с гистологическим строением новообразования, а зависят от ряда обстоятельств, главным образом от локализации опухоли, от ее величины, от ее консистенции, от наклонности опухоли к кровотечениями т. д. Вот почему в ряде случаев доброкачественные опухоли желудка могут протекать без всяких симптомов и открываются совершенно неожиданно при рентгеновском исследовании, произведенном по другому поводу. Так, мне совсем недавно пришлось видеть больную, помещенную в клинику с желтухой, появившейся на почве холецистиста и гепатита, у которой рентгеновское исследование обнаружило доброкачественную опухоль желудка. В других случаях речь идет о диспептических явлениях с болями или без болей. Дело либо идет о совершенно неопределенных жалобах, которые заставляют врача думать о функциональных расстройствах желудка или о гастрите, либо возникают такие мучительные симптомы, как упорная, истощающая больного рвота то в связи с грубой пищей, то без всякого отношения к приему пищи или, наконец, более или менее жестокие боли. В этих случаях появляются подозрения о язве желудка, о раковом новообразовании, о стенозе привратника, чаще злокачественного происхождения. Иногда дело идет о той или иной форме кровотечения желудочного происхождения, либо о кровавой рвоте с явлениями со стороны кишечника, типичными для язвы или для рака, либо о медленно, но прогрессивно развивающемся малокровии с наличием «скрытой» крови в кале, дающем основания думать об изъязвлениях неизвестной природы по ходу пищеварительного тракта. Наконец к четвертой группе относятся случаи, где в области желудка прощупывается опухоль, и вопрос стоит в плоскости распознавания, какого происхождения эта опухоль и какому органу она принадлежит.

Само собою разумеется, что практически наблюдаются и случаи с комбинацией симптомов, характерных для нескольких из описанных групп. Можно например иметь прощупываемую опухоль без всяких других симптомов с отличным общим питанием, но встречаются также случаи, где опухоль сопровождается болями или рвотой, или кровотечением, или, наконец, и тем и другим.

Вот почему доброкачественные опухоли желудка дают весьма разнообразные клинические картины от бедных субъективными и объективными данными до весьма полиморфных, заставляющих врача чаще всего думать о тяжелом заболевании желудка — осложненной язве, раке, даже сифилисе желудка. И более всего любопытно то, что никогда врач не думает о доброкачественной опухоли и только рентгеновское исследование наводит диагноз на путь истины.

Доброкачественные опухоли желудка даже значительных размеров относительно редко поддаются пальпации потому, что опухоли эти обычно небольшие, мягкой консистенции, мало отличающей их от соседних органов и тканей. Они обычно неболезненны наощупь в противоположность воспалительным опухолям при язвах (Ulcustumor), раковым или псевдоканкрозным опухолям сифилитического происхождения.

Исследование химизма желудка не дает опорных пунктов для распознавания; в большинстве случаев имеется понижение кислотности желудочного содержимого до полной ахилии, и тогда, если опухоль прощупывается, естественно возникает вопрос о раке желудка. В других случаях кислотность желудка повышена и, если опухоль не прощупывается, а имеются боли и рвота или желудочное кровотечение, обычно ставят диагноз язвы желудка. Таким образом исследование содержимого желудка в отношении его кислотности не дает оснований говорить о доброкачественной опухоли. В отдельных случаях оно имеет натощак вид кофейной гущи и тогда возникает опять-таки вопрос о раке.

Располагаясь в области привратника, доброкачественные опухоли могут вызывать моторные расстройства типа стеноза привратника, причем в желудке можно обнаружить остатки съеденной накануне пищи или у больного появляется натощак рвота с пищевыми остатками. В отдельных случаях опухоли ущемляются в привратнике и вызывают пилороспазм (Больфур и Гендерсон); описаны случаи, когда опухоли эти с пищевой массой проскальзывали в двенадцатиперстную кишку (Экерлунд, Элиассин, Рейнберг и др.).

Решающим методом для распознавания доброкачественных опухолей желудка является рентгеновское исследование. При рентгеноскопии типичным для этих опухолей считается появление круглых или овальных просветлений в силуэте желудка, иногда множественных. Эти светлые пятна на силуэте желудка бывают различной величины; если они небольшие и множественные, то на экране или на снимке получается своеобразная картина, напоминающая простреленную мишень (cible trouee) или как бы вид мыльных пузырей, что типично для полиаденом или полипов желудка. Эти дефекты наполнения, большей частью округлые, происходят от того, что контрастная масса обтекает опухоли. Особенно поучительные картины и здесь получаются при методике рельефа с дозированной компрессией, дающей возможность распознавать даже небольшие опухоли (рис. 92).

Рис. 92. Доброкачественная опухоль желудка (рентгенограмма).

Поэтому с введением новой методики получения рельефа распознавание этих опухолей стало значительно чаще, чем когда желудок исследовался только по старому методу силуэта. Если опухоль сидит на ножке и подвижна, это легко устанавливается рентгеном, и тогда, как говорит Рейнберг, ее можно «гонять вокруг оси». Рельеф слизистой желудка не дает таких больших и глубоких изменений, как это свойственно язве и раку желудка. Нет также явлений инфильтрации желудочной стенки, отображением которой бывает прекращение перистальтики стенки желудка, характерное для раковых опухолей.

Несмотря на целый ряд типичных для доброкачественных опухолей желудка рентгенологических признаков все же имеются случаи, где и рентгеновское исследование не дает окончательного решения вопроса о природе опухоли и только пробная лапаротомия выясняет истинное положение дела.

Дифференциальный диагноз, как показывают литературные данные, должен иметь в виду не только злокачественные опухоли желудка, но и сифилитические его заболевания.

Общее состояние больного весьма различно. Если в одних случаях ни общее состояние больного, ни его питание, ни внешний вид и цвет кожи не дают оснований думать о серьезной болезни желудка, то в других случаях не раз ставился диагноз рака или пернициозной анемии. В отношении предсказания несмотря на свою доброкачественность эти опухоли должны все же возбуждать некоторые сомнения. Так, Пиэт (Piette) видел в 25% всех случаев злокачественное перерождение этих опухолей. Полипы желудка, как мы видели выше, должны всегда считаться подозрительными в отношении генетической связи их с раком желудка. В отдельных случаях вопрос о природе опухолей может решить гастроскопия.

В случаях, где доброкачественные опухоли вызывают благодаря своему положению, например у привратника, нарушения моторики желудка и в случаях, где структура опухоли обусловливает частые кровотечения, необходимо разумеется радикальное хирургическое лечение. Но и в остальных случаях, особенно когда речь идет об эпителиальных опухолях, о полипах или полиаденомах, оперативное вмешательство является надежной профилактической терапией и врач должен лучше настоять на нем, чем заслужить впоследствии упрек в запоздалости радикального лечения вследствие ракового перерождения казавшейся доброкачественной опухоли желудка.