Паренхиматозная, или печеночная, форма желтухи

Патогенез этой формы еще недостаточно ясен, несмотря на огромное количество работ по этому вопросу. Одним из многих примеров этой формы может служить простая или, как ее прежде называли, катарральная желтуха. Прежде для объяснения этого заболевания искали механических причин в виде набухания (вследствие катарра) слизистой оболочки в месте впадения ductus choledochi в двенадцатиперстную кишку или в виде слизистой пробки, закупоривающей желчный проток (Вирхов). Однако несоответствия подобных толкований с патологоанатомическими данными заставили клиницистов искать других причин. В настоящее время считают, что эта группа желтух зависит от поражения печеночных клеток — самой паренхимы печени. При этих формах желтухи образование билирубина в организме происходит нормально, но нарушается выделение его из крови. Желчь, поступающая в кишечник, оказывается более бедной пигментом, а в тяжелых случаях почти бесцветной (ахолия). Одновременно страдают и все другие функции печеночной клетки; наблюдаются более или менее тяжелые функциональные расстройства со стороны печени. В легких случаях удается обнаружить алиментарную гликозурию, левулозурию, галактозурию, изменения азотистого обмена, нарушение образования, мочевины, увеличение выделения аминокислот, изменения водного обмена, нарушение выделения индигокармина и пр. В тяжелых случаях наблюдаются симптомы выпадения печени — печеночная кома с явлениями интоксикации, ведущими к смерти. Примером паренхиматозной желтухи может служить острая желтая атрофия печени, при которой происходит гибель печеночной ткани. В последнее время доказано, что к этой же группе относится так называемая «icterus simplex», или «катарральная желтуха». Патологоанатомическое изучение последней очень затруднительно, так как «простая желтуха» редко приводит к смерти. Все же Эппигеру удалось собрать небольшой секционный материал, который доказывает, что при этом заболевании в печени наблюдаются многочисленные некрозы в паренхиме. Между простой желтухой и острой желтой атрофией печени существуют многочисленные переходы, отличающиеся между собой степенью тяжести течения. Самый легкий случай простой желтухи может подчас дать грозное течение острой атрофии печени или подострое течение с переходом в цирроз. Таким образом, icterus simplex и острая атрофия печени относятся к одной и той же группе заболеваний печени.

Механизм возникновения желтухи при поражении печеночной паренхимы еще не представляется ясным. Эппингер полагал, что дегенеративный процесс распространяется с печеночных клеток на желчные ходы, целость которых нарушается. При этом желчные ходы сообщаются с лимфатическими и кровеносными путями, по которым и происходит всасывание желчных пигментов. Еще раньше высказывались предположения об утрате печеночной клеткой способности выделять желчь в направлении желчных ходов, в результате чего желчь выделяется по пути инкретов — сахара и мочевины — непосредственно в кровеносные сосуды (теория парапедеза желчи Минковского, парахолии Пикка, акатектической желтухи Либермейстера).

Помимо указанных заболеваний, к группе паренхиматозных желтух относятся: болезнь Боткина-Вейля, сальварсанная желтуха, желтуха при отравлении мышьяком, фосфором, пикриновой кислотой, хлороформом, грибами (ядовитым сморчком и мухомором).

Главное практическое значение принадлежит так называемой «простой желтухе» (icterus; simplex; прежнее название — icterus catarrhalis) — заболеванию, чрезвычайно распространенному как в амбулаторной, так и в больничной практике. В наиболее легких амбулаторных случаях болезнь длится всего лишь несколько дней. Общие симптомы отсутствуют, патологические проявления сводятся к субиктеричной окраске покровов и кишечным расстройствам: поносам или запорам. Моча содержит желчные пигменты. Заболевание обычно связывают с погрешностями в диэте.

В большинстве случаев болезнь характеризуется более тяжелым течением. После погрешности в диэте, иногда без видимой причины, появляются чувство утомления, депрессивное состояние, познабливание, боли в конечностях. Исчезает аппетит, появляется отвращение к пище, в особенности белковой и жировой, тошнота, боли подложечкой и в правом подреберье, поносы. Температура поднимается до 38—39°. Спустя 3—4 дня больной замечает потемнение мочи. Анализ обнаруживает в ней большое содержание уробилина и желчные пигменты. На 5—6-й день появляется желтушная окраска склер, слизистой неба и нижней поверхности языка, затем кожных складок вокруг рта и носа, ладоней, подошвы и, наконец, всей кожи. По мере усиления желтухи появляется кожный зуд (не всегда) и отмечается обесцвечивание кала. Исследование дуоденального содержимого в разгаре болезни показывает, что желчь, выделяющаяся в двенадцатиперстную кишку, бедна пигментом и желчными кислотами. Моча в это время нередко содержит желчные кислоты. Билирубин крови нарастает. Функциональные пробы печени указывают на нарушения в углеводном, белковом и водном обмене. Печень и селезенка оказываются увеличенными в объеме.

На 12—15-й день начинает снижаться билирубин крови, моча становится светлее и не содержит пигментов, кал приобретает, окраску. Кожа некоторое время сохраняет ярко желтую окраску, но затем начинает светлеть. Полное исчезновение желтушной окраски наступает лишь спустя длительное время. После исчезновения желтухи часто остаются общая слабость и значительное похудание. Лишь по истечении нескольких недель можно говорить о полном выздоровлении. Иногда течение болезни приобретает рецидивирующий характер, желтуха не исчезает, увеличение печени нарастает, и дело заканчивается развитием цирроза печени. В других случаях уменьшение печени при нарастающей желтухе является грозным предостережением опасности перехода процесса в острую атрофию печени.

Большой клинический интерес представляет салъварсанная желтуха, которая развивается без продромальных явлений через несколько недель после окончания курса лечения сальварсаном. Течение очень напоми; нает «простую» желтуху. Длительность болезни — 2—4 недели. Сальварсанную желтуху приходится диференцировать от специфической желтухи, наблюдающейся во вторичном периоде сифилиса, как следствие сифилитического гепатита. Отождествление сальварсанной желтухи с icterus simplex и отрицание за сальварсаном этиологического значения не является достаточно обоснованным. Закономерное появление желтухи спустя несколько недель после применения сальварсана уже свидетельствует о существовании в данном случае определенной причинной связи. Сальварсанная желтуха наблюдалась при лечении не только сифилиса, но и амебной дизентерии.

Брюле и Лемьер описали «диссоциированную желтуху», при которой в организме изолированно задерживаются либо желчные пигменты, либо желчные кислоты. Они проводили параллель с поражением почек и диссоциированной задержкой поваренной соли и азота и усматривали в диссоциированной желтухе новое подтверждение правильности теории паренхиматозной желтухи, сводящейся к нарушению выделительной функции печеночной клетки.

Желтухи, наблюдающиеся при многих инфекционных болезнях, нередко зависят от повреждения печеночных клеток микробами или, вернее, их токсинами, которые, выделяясь из организма, этим путем должны пройти через печеночную клетку, чтобы попасть в желчные пути. Подобную преходящую желтуху французские авторы сравнивают с альбуминуриями, осложняющими острые инфекции. Таким образом, паренхиматозная желтуха свойственна инфекционным и токсическим заболеваниям, при которых поражается печеночная паренхима. Печень — экскреторный орган, обладающий антитоксическими свойствами; ею отчасти обезвреживаются, отчасти выделяются различные инфекционные возбудители и токсины.

Инфекционные желтухи можно разделить на первичные и вторичные. По способу проникновения инфекции желтухи распадаются на восходящие и нисходящие инфекционные желтухи. Вторичные желтухи наблюдаются в течение острых инфекционных болезней: брюшного тифа, паратифов (особенно В), пневмонии, сепсиса и пр. Они вызываются возбудителями основного заболевания, дающими инфекционный гепатит. Большое клиническое значение имеет вторичная восходящая инфекция из кишечника, главная роль здесь принадлежит к руппе бактерий coli-typhus. Еще до бактериологической эры было обращено внимание на то, что иногда желтухи возникают как эпидемическое заболевание; начинаясь в сезонное время, они поражали семьи, дома и целые кварталы в городах. Основываясь на этом и на клинической картине — наличие лихорадки, увеличение селезенки и сопутствующее поражение почек, Боткин давно выделил форму инфекционной желтухи. В этиологическом отношении возбудители желтухи различны. Как сказано, печень часто поражается инфекцией вторично. Однако иногда такая инфекция приобретает самостоятельное значение: например, эпидемическая желтуха, описанная Кантакузеном во время мировой войны в Румынии; она была вызвана бациллой паратифа В. Открытие Инадо и Идо в 1914 г. дало возможность выделить тяжелую форму спирохетной желтухи (иктерогенный спирохетоз). Болезнь эта распространена по всему свету и встречается в разных формах, начиная от самой доброкачественной катарральной желтухи до смертельной злокачественной. Болезнь чаще всего наблюдается у землекопов, у рабочих, занимающихся очисткой выгребных ям и сточных канав, у мясников и вообще у лиц, профессия которых лак или иначе связана с крысами или вещами, загрязненными крысами. До сих пор еще не известно, каким образом происходит заражение человека крысой (укусы или через грязь, смешанную с мочой крысы, в которой часто находят спирохет). Клиническая картина характеризуется желтухой, лихорадочным состоянием, болями в икроножных мышцах, увеличением печени и селезенки, нефритом и кровотечениями. Последние наблюдаются в 50% всех случаев; чаще всего бывают носовые кровотечения, кровотечения из десен, петехии, гематурии, melaena.

В литературе описывают целый ряд случаев, носящих скорее характер курьезов, когда желтуха возникала после сильного душевного волнения — icterus ex emotione. Авторы говорят, что в этих случаях, вследствие внезапного нарушения вегетативной иннервации, возможен спазм сфинктера Одди у фатерова соска и, таким образом, задержка в эвакуации желчи. Однако скорее нужно думать о совпадении этого психического момента с влиянием других причин, поражающих паренхиму печени.

Мне однажды пришлось показывать на лекции студентам одну больную желтухой, которая возникла у нее внезапно после сильного волнения. Она везла из Ростова-на-Дону в Москву душевнобольного брата. На одной из маленьких станций он вышел в буфет: поезд ушел, сестра приехала в Москву без брата, но с желтухой. При исследовании этой больной выяснилось, что у нее был настоящий паренхиматозный гепатит, — таким образом, нервный момент, по всей вероятности, был случайным совпадением.

Предсказание при паренхиматозной желтухе крайне неопределенной разнообразно, в зависимости от причины желтухи и функционального состояния печени. Вообще прогноз при этих желтухах вполне характеризуется словами Труссо: «Мы отлично знаем, как начинается желтуха, но никогда не знаем, как она кончится».

Профилактика и лечение. При инфекционной желтухе в нашем распоряжении есть целый ряд профилактических мероприятий. При спирохетозе — борьба с крысами, выявление носителей инфекции, дезинфекция мочи и испражнений у больных и спирохетоносителей, осушение и дезинфекция почвы в рудниках. В лечении спирохетных желтух делаются попытки вакцинации и серотерапии. Меры дезинфекции и дезинсекции помогают (мухи, москиты) борьбе с желтухами паратифозного и другого происхождения. Очень важна личная профилактика. При токсических желтухах — экстренные мероприятия при отравлении фосфором: промывание желудка, назначение жженной магнезии, сернокислой меди, скипидара и др. При других отравлениях, когда поступление яда незаметно, важны предупредительные меры: запрещается хлороформный наркоз (при печеночных заболеваниях, при заболеваниях желчных путей, особенна при беременности, когда печень ослаблена), алкоголь, важно предупреждать всякие пищевые интоксикации. Необходима осторожность в применении сальварсана у печеночных больных.

При многих печеночных желтухах невозможно провести этиологическую терапию; поэтому ограничиваются симптоматическим лечением. Огромное значение имеет диэтетический режим. В этом отношении большой интерес представляют экспериментальные исследования Девиса и Уипла (Davis, Whipple). Они показали, что регенераторная способность печеночной клетки у собак колеблется в зависимости от той пищи, какой кормят животное. Давно известно, что большая часть печеночных функций развивается параллельно с функцией гликогенной. При углеводистом питании эта регенерация происходит гораздо быстрее и легче. Поэтому желтушным больным полезна питание преимущественно углеводами. Обыкновенно ограничивают жиры и мясо и обращают внимание на дробное питание, небольшими порциями и часто, чтобы поддерживать пищевой рефлекс с двенадцатиперстной кишки, способствующей выделению желчи. В некоторых случаях, особенно при одновременном поражении почек, полезно назначать смешанный молочно-углеводисто-овощной режим. При тяжелых желтухах рекомендуют глюкозу (например, в виде ректальных или внутривенных вливаний); иногда назначают инсулин, имея в виду, что он способствует накоплению гликогена. Не подлежит сомнению тот факт, что при желтухах полезно назначение обильного питья в виде теплой минеральной воды. Последняя усиливает желчеотделение и делает желчь жиже. Из наших вод назначают охотно боржом, ессентуки № 17 и № 4 или воды железноводских источников (Славяновский, Смирновский). Из заграничных воды карлсбадские, виши, контрексевиль и др. Во всех этих водах большее значение имеет количество выпиваемой жидкости и ее температура, чем содержание минеральных солей. Однако опыт говорит о пользе тех источников, которые содержат сернокислые соли, что легко объясняется тем усиливающим желчеотделение (choleresis) и желчевыделение (cholekinesis) влиянием, которое присуще этим солям. Поэтому полезно прибавлять к этим водам карлсбадскую соль, сернокислый натрий, магнезию или баталинскую, а также другие горькие воды.

Ввиду огромного влияния на печень инфекций и отравлений, идущих из желудочно-кишечного тракта, именно на него надо обращать внимание в первую очередь. Больным назначают слабительные даже в тех случаях, когда имеется понос. Излюбленным средством старой русской школы (Захарьин), а также в настоящее время (Эппингер) является каломель, назначаемый в дробных дозах (0,05—0,1 четыре раза в день), либо в больших дозах (по 0,2 два раза в день). При наличии поносов спустя несколько дней после дачи каломеля целесообразно назначить животный или кровяной уголь как средство, обладающее адсорбирующей способностью по отношению к токсинам. Эппингер назначает 15—25 г угля с чаем или минеральной водой. Полезно также для уменьшения кишечного брожения назначать свежие культуры бацилл молочнокислого брожения (по полстакана в день — Брюле). Ежедневно рекомендуют делать больным прохладные клизмы. Из дезинфицирующих желчные пути средств назначают уротропин, салол, салициловый и бензойный натрий. Нередко желтушным больным производят доуденальное зондирование (tubage) с применением сернокислой магнезии для активации желчеотделения.