Дивертикулы. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

Дивертикулы принадлежат к редким заболеваниям пищевода. Дивертикул — это ограниченное грыжеподобное выпячивание стенки пищевода, образующее слепой мешок. Мешок этот внутри покрыт слизистой и сохраняет свой мышечный слой. По анатомическому положению эти дивертикулы, или выпячивания, могут быть глоточнопищеводные и собственно пищеводные. Принято различать, согласно патогенезу, две формы дивертикулов — пульсионные и тракционные (рис. III. 4, III. 5). Патогенез пулъсионных (Ценкер) дивертикулов сводится в общих чертах к тому, что на почве врожденной слабости стенки пищевода внешняя причина, в виде толкающего комка пищи, производит выпячивание стенки пищевода.

Глоточно-пищеводные, пограничные или ценкеровские дивертикулы чаще всего по их патогенезу являются пульсионными. Тракционные (Рокитанский) дивертикулы чаще всего являются следствием оттягивания стенки пищевода в сторону рубцовыми процессами, развившимися в области средостения, плевры и легких. Разумеется, и при этом тракционном выпячивании врожденная слабость стенки пищевода также имеет серьезное значение в патогенезе. Тракционные дивертикулы чаще всего локализируются в средней части пищевода у ворот легких. Они встречаются чаще, чем глоточно-пищеводные или пульсионные. Величина этих дивертикулов различна: она колеблется от ореха до кулака взрослого человека, а иногда даже детской головки.

Симптоматология дивертикулов в значительной степени зависит от величины мешка, но в основном она сводится к затруднению в прохождении пищи и различным степеням дисфагии. Болезнь эта развивается постепенно и может тянуться многие годы. Субъективно больной ощущает как бы присутствие инородного тела, поперхивание, судорожный кашель и пр. В случае локализации дивертикула за глоткой и при достаточной его величине на шее при наполнении мешка пищей может появляться опухоль. В этом мешке порой можно слышать своеобразный шум, бульканье от движения жидкости и газа. Больной вынужден есть медленно и пользоваться специально выработанными им приемами, чтобы пища могла пройти по нормальному пути. Еда часто сопровождается поперхиванием, отрыжкой, срыгиванием и даже настоящими пищеводными рвотами. Рвота состоит из массы слизи и совершенно неизмененной пищи. Некоторые больные приучаются к специальному «туалету» своего пищевода, опорожнению мешка и его промыванию дезинфицирующими жидкостями. В прежнее время эта аномалия иногда служила предметом своеобразного дохода — глотание живых лягушек, керосина и прочего с обратным выбрасыванием этих несъедобных продуктов (в цирках).

При локализации дивертикула в средней части пищевода у ворот легкого к указанным признакам часто присоединяются компрессионные явления: боли в груди от сдавления нервов, одышка, кашель, стенотическое дыхание от сдавления трахеи и бронхов.

Диагноз ставится на основании указанных характерных расстройств глотания, пищеводных рвот, причем окончательно решается путем рентгеновского исследования. Последнее дает при наполнении пищевода густой контрастной массой типичную картину тени дивертикула, расположенного сбоку пищевода. Путем зондирования или бужирования пищевода также можно констатировать наличие слепого мешка, эзофагоскопия рельефно подтверждает этот диагноз.

Течение болезни длительное, она тянется многие годы, причем возможны осложнения, из которых самым тяжелым является прободение мешка со всеми тяжелыми последствиями (флегмона, легочный абсцесс, гангрена). Прободение происходит приблизительно в 10% случаев, чаще больные погибают от случайных заболеваний (глотательная пневмония), иногда в дивертикуле развивается раковый процесс.

Рис. 111.4. Пульсионный дивертикул пищевода (Ценкера).

Рис. III.5. Тракционный дивертикул пищевода.

Лечение. Профилактика возможна в тех случаях, когда дивертикулы образуются в результате стеноза от ожога; тогда своевременное бужирование может предупредить образование мешка. При наличии мешка на первое место следует поставить гигиену и методику питания. Больному необходимо рекомендовать есть не спеша, маленькими порциями и глотать только хорошо измельченную и пережеванную пищу. При большом мешке необходим «туалет», или промывание мешка дезинфицирующими растворами (слабым раствором марганцовокислого калия, перекисью водорода и др.). В некоторых случаях возможно оперативное лечение, которое сводится к вырезыванию мешка и зашиванию пищевода.