Метаболические нарушения и их роль в структурно-функциональных изменениях сердца у больных на хроническом гемодиализе

Традиционно метаболические нарушения при хронической почечной недостаточности (ХПН) оценивают по уровню мочевины, креатинина, а адекватность детоксикации по кинетическим параметрам удаления мочевины (Kt/V>1.2) [23,38,187]. Однако данные показатели не всегда отражают степень тяжести состояния больных. В последнее время для более объективной оценки метаболического статуса у различных категорий больных предложен комплекс биохимических, гемостазиологических и оптико-поляризационных параметров, обозначенных как эндотоксикограмма" [35,79], но диагностическая ценность этих показателей у больных с ХПН, в том числе, получающих заместительную терапию гемодиализом (ГД) не определена. Остаются недостаточно изученными закономерности метаболических нарушений по мере увеличения стадии ХПН. Кроме того, несмотря на активное внедрение новых технологий, проблема адекватности ГД остается недостаточно решенной, и многие пациенты, получая адекватный ГД с достижением расчетного коэффициента Kt/V^., 2 имеют достаточно выраженную интоксикацию [23,187]. Исходя из этого, является важным создание комплексной системы оценки тяжести метаболических нарушений у больных с ХПН.

Известно, что ведущими причинами ухудшения качества жизни и смертности больных с ХПН являются сердечно-сосудистые осложнения, которые разнообразны и встречаются с высокой частотой [58,87,89]. Фатальный исход у больных с терминальной стадией ХПН превышает уровень смертности от кардиоваскулярных заболеваний в общей популяции примерно в 20 раз [59,103,114]. К часто встречаемой кардиоваскулярной патологии у больных с ХПН относят гипертрофию миокарда левого желудочка сердца (ГЛЖС). У пациентов, получающих лечение ГД, частота ГЛЖС составляет 45−93% [115,123,159]. По данным авторов у больных с ХПН диастолическая дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) встречается у 53−68% [103,114].

Несомненно, значимым является прогнозирование и улучшение качества и сроков жизни больных с ХПН, в том числе находящихся на программном ГД, рациональный подбор и усовершенствование тактики лечения пациентов этим и другими методами заместительной почечной терапии. Это требует разработки новой системы оценки тяжести метаболических нарушений с использованием информативно-значимых показателей. Важной и нерешенной научно-практической задачей остается изучение влияния метаболических нарушений на структурно-функциональные изменения сердца у больных с ХПН на ГД.

Цель работы:

Установить степень выраженности и роль метаболических нарушений в формировании структурно-функциональных изменений сердца у больных с хронической почечной недостаточностью и определить возможность их коррекции с помощью хронического программного гемодиализа.

Основные задачи исследования:

1. Изучить изменения метаболических показателей в зависимости от стадии ХПН и определить наиболее информативные параметры для оценки степени тяжести метаболических расстройств.

2. Определить возможности коррекции метаболических нарушений методом хронического малопоточного гемодиализа у больных с терминальной ХПН.

3. Оценить патогенетический вклад метаболических субстратов в развитие структурно-функциональных изменений сердца у больных с различными стадиями ХПН, в том числе получающих заместительную терапию гемодиализом.

4. Провести сравнительный анализ структурно-функциональных показателей сердца у больных с ХПН, имеющих различные степени тяжести метаболических нарушений.

Научная новизна:

1. Разработана новая система оценки тяжести метаболических нарушений у больных различных стадий ХПН с использованием информативных показателей.

2. Определено влияние заместительной терапии гемодиализом на степень тяжести метаболических расстройств у больных с терминальной ХПН. Показано, что адекватность гемодиализа не отражает степень тяжести метаболических нарушений.

3. Установлена взаимосвязь метаболических нарушений и структурно-функциональных изменений сердца у больных с ХПН на фоне адекватного гемодиализа.

4. Показаны структурно-функциональные изменения сердца у больных с ХПН с различными степенями тяжести метаболических нарушений.

Практическая значимость: Результаты исследования имеют практическое значение в объективной оценки степени тяжести метаболических нарушений у больных с ХПН, в плане выбора оптимального метода детоксикации и определения его эффективности. Установление степени тяжести метаболических нарушений у больных с ХПН позволяет проводить своевременные лечебные мероприятия, направленные на улучшение показателей сердечно-сосудистой системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее информативными показателями в оценке степени тяжести метаболических нарушений у больных с ХПН являются: суммарное значение ВНСММ в плазме, суммарное значение ВНСММ в моче, суммарное значение ВНСММ в эритроцитах, эффективная концентрация альбумина, количество двулучепреломляющих кристаллов, индекс антипротеазной активности плазмы.

2. Уровень метаболических расстройств у больных с одинаковой стадией ХПН может быть различным. Несмотря на адекватный гемодиализ, могут наблюдаться тяжелые метаболические нарушения и поражения сердца.

3. У больных с ХПН развитие диастолической дисфункции миокарда взаимосвязано с повышением уровня ВНСММ в плазме и эритроцитах, с повышением антипротеазной активности плазмы и изменениями её кристаллоскопических свойств.

4. Поражение сердца в основном зависит от тяжести метаболических расстройств, а не от стадии ХПН, определенной по клиренсу креатинина.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по внутреним болезням Уральской государственной медицинской академии (сентябрь, 2004 г.), на заседаниях нефрологического семинара (Екатеринбург, 2001, 2004 г.), на конгрессе «Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения» — стендовый доклад (Москва, ноябрь 2001 г.), на заседании Свердловского научно-практического общества терапевтов (Екатеринбург, 2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 1 статья — в центральном рецензируемом журнале. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ диагностики степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации у больных с хронической почечной недостаточностью» № 2 004 130 393.

Комплекс лабораторных показателей, характеризующих синдром эндогенной интоксикации, используется в ОДКБ № 1 и МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга для оценки степени тяжести состояния, динамики заболевания, назначения рациональной терапии и оценки её эффективности, а также для прогнозирования исходов заболевания.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы, посвященной материалам и методам исследования, 2 глав собственных исследований и обсуждений полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация содержит 24 таблицы, 14 рисунков.

Список литературы

включает 231 источника, 93 из которых опубликовано в отечественных и 138 в зарубежных изданиях.

ВЫВОДЫ.

1. Выявлены наиболее информативные показатели оценки метаболического статуса у больных с ХПН: суммарное значение ВНСММ в плазме, суммарное значение ВНСММ в моче, суммарное значение ВНСММ в эритроцитах, эффективная концентрация альбумина, количество двулучепреломляющих кристаллов, индекс антипротеазной активности плазмы.

2. Установлено, что независимо от стадии ХПН метаболические расстройства могут быть различной степени. У больных на адекватном по Kt/V гемодиализе тяжелая степень метаболических нарушений встречается у 62% больных, средняя степень — у 38%>. Уровень креатинина и его клиренс полностью не отражают степень метаболических нарушений у больных одинаковых стадий ХПН.

3. У больных на гемодиализе с диастолической дисфункцией левого желудочка сердца выявлены более выраженные нарушения метаболического статуса. На скорость и степень релаксации левого желудочка сердца оказывают влияние ВНСММ. Диастолическая функция миокарда при ХПН связана с активностью антипротеаз и кристаллоскопическими свойствами плазмы крови.

4. Изменения структурно-функциональных показателей сердца в большей степени взаимосвязаны со степенью тяжести метаболических нарушений, чем со стадией ХПН. Нарастание степени метаболических расстройств способствует развитию нарушений систолической, диастолической функций миокарда и морфометрических показателей геометрии желудочков сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Кроме оценки адекватности гемодиализа по степени снижения мочевины и кинетико-объемному показателю, рекомендуется определять степень тяжести метаболических нарушений у больных с ХПН.

2. Для оценки тяжести метаболических нарушений и эффективности заместительной терапии гемодиализом у больных с ХПН целесообразно использовать комплекс информативных показателей: суммарные значения ВНСММ в плазме, эритроцитах и в моче, эффективную концентрацию альбумина, количество двулучепреломляющих кристаллов в цитратной плазме с ингибитором протеолиза, индекс антипротеазной активности плазмы.

3. Для предупреждения развития и прогрессирования структурно-функциональных изменений сердца у больных с ХПН необходимо проводить мероприятия, направленные на улучшение показателей метаболического статуса: ВНСММ в плазме, эритроцитах и в моче, эффективную концентрацию альбумина, индекс антипротеазной активности плазмы, кристаллоскопические свойства плазмы.

4. При регистрации тяжелой степени метаболических нарушений у больных, получающих лечение гемодиализом, показано проведение мероприятий по дополнительной детоксикации и медикаментозной терапии, направленных на улучшение показателей сердечно-сосудистой системы: использование высокопоточных диализаторов, удлинение времени диализа.