Анализ современного состояния проблемы

Одна из самых многочисленных групп больных, которые в настоящее время направляются к сосудистому хирургу, — больные с заболеваниями артерий нижних конечностей. Даже в США количество ампутаций в последние 20 лет колеблется от 19 до 30 на 100 000 человек в год (Kalra M., 2001).

В последние десятилетия в России, так же как и в других странах, резко уменьшилось количество молодых больных с облитерирующим тромбангиитом артерий нижних конечностей. В Европе число больных облитерирующим тромбангиитом составляет 0,5—2% от числа всех больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. Обычно это злостные курильщики, и обращаются они к врачу только после появления трофических язв или гангрены пальцев на стопе. Поскольку при этом заболевании страдают сосуды голени и стопы, прекрасные возможности для топической диагностики поражения имеет дуплексное сканирование, которое позволяет увидеть резко утолщенную стенку артерии, выявить сегменты стенозирования или окклюзии сосудов, вплоть до пальцевых артерий. В последние десять лет (с 1988 г.) в сосудистом отделении Института хирургии им. А. В. Вишневского была разработана принципиально новая методика лечения больных облитерирующим тромбангиитом. В первую очередь лечение направлено на подавление воспаления, которое имеется у этих больных. С этой целью используется комбинированное лечение ци-тостатиками и гормонами. До этого такое лечение не применялось никем. Схема лечения очень проста. Внутривенно вводится в первый день 1000 мг цикло-фосфана и 1000 мг депо-преднизолона. На второй и третий дни вводят только по 1000 мг гормона, и на этом курс терапии прекращают и проверяют эффект по «С» — реактивному белку, СОЭ и иммунологическим показателям (IgG, IgM и ЦИК). Через 7−10 дней, если не достигнут эффект, курс лечения может быть повторен. У тяжелобольных возможно проведение 2−3 курсов лечения. Обычная гормонотерапия не используется.

Вторым препаратом, который с успехом используется при лечении больных облитерирующим тромбангиитом, является простагландин Е. При наличии воспаления целесообразно сначала провести лечение цитостатиками и гормонами, а потом простагландинами.

К сожалению, даже такая мощная терапия не всегда купирует ишемию нижней конечности у больного облитерирующим тромбангиитом. Учитывая, что у этих больных, как правило, окклюзированы все артерии голени и стопы, выполнение типичных шунтирующих сосудистых операций у них невозможно. Поэтому в отделении была предложена и внедрена новая оригинальная операция — арте-риализация венозной системы больной конечности. Сущность операции заключается в том, что венозный трансплантат, который вшивается в подколенную артерию, затем анастомозируется с поверхностной или глубокой венозной системой стопы. Залогом успеха этой операции является тщательное и эффективное разрушение венозных клапанов на стопе. Накопленный клинический опыт показал, что если такой трансплантат работает хотя бы 3 мес., этого достаточно, чтобы ликвидировать ишемию конечности.

Нельзя не отметить, что для успеха лечения больного облитерирующим тромбангиитом необходимо полное прекращение им курения. Среди 282 больных облитерирующим тромбангиитом, которые были пролечены в сосудистом отделении Института хирургии им. А. В. Вишневского, у 80% были трофические язвы или гангрена пальцев на стопе. У половины больных проксимальный уровень поражения был на уровне голени, а у второй половины — на уровне бедра. Окклюзию всех артерий стопы имели 86% больных, что показывает тяжесть поражения у них дистального русла. В данной группе пациентов пульс-терапия циклофосфаном и преднизолоном была проведена у 63 больных, а лечение вазапростаном — у 82 больных. При поражении артерий голени и стопы консервативная терапия была эффективна в 58% случаев, а если были окклюзированы подколенная и бедренная артерии — только в 30%. Стандартные сосудистые реконструкции были выполнены лишь 43 больным, а артериализация венозного кровотока применена у 35 пациентов. Такое комбинированное лечение позволило добиться 89% положительных результатов у больных облитерирующим тромбангиитом и спасти их от ампутации. При наблюдении больных в сроки до 11 лет оказалось, что у 71% больных явления критической ишемии были полностью купированы и не возникали вновь, у 24% были необходимы повторные курсы лечения и 5% потребовалась ампутация. Выявлена четкая зависимость результатов лечения от прекращения курения: у больных, прекративших курить, конечность была сохранена в 90% случаев, а у тех, кто продолжал курить, — только в 74%.