Состояние липидного обмена при дисфункции желчного пузыря

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Изменение социально-экономической структуры общества, проявляющаяся стремительной урбанизацией, нарастанием темпа жизни и усилением влияния окружающей среды, изменение характера питания, оказывает основное влияние на структуру заболеваемости в стране. В России, по данным регистрации заболеваемости, каждый десятый житель страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. Одной из важнейших проблем клинической гастроэнтерологии являются заболевания гепатобилиарной системы, частота которых имеет отчетливую тенденцию к росту (Ногаллер A.M., 1991, Галкин В. А., 1996, Чернусь Н. П., 1996). Одной из причин развития хронических заболеваний гепатобилиарной системы являются функциональные заболевания желчевыводящей системы. Общепризнано, что функциональные нарушения желчевыводящей системы, в частности гипокинетические расстройства, способствуют возникновению и прогрессированию воспалительного процесса в желчном пузыре (Максимов В.А., 1980, Скуя Н. А., 1981, Галкин В. А., 1986, Ногаллер A.M., 1991). Изменение функции желчевыводящей системы, в частности желчного пузыря, рассматривается как одна из ведущих патогенетических фаз развития желчнокаменной болезни. Кроме этого, клинические проявления нарушения функционального состояния желчевыводящей системы зачастую снижают качество жизни больных, нарушают трудоспособность, социальную адаптацию и требуют упорного дифференцированного лечения (Пелещук А.П. с соавт., 1985, Чернусь Н. П. 1996).

Недостаточная моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря приводит к уменьшению поступления желчи и желчных кислот в просвет двенадцатиперстной кишки (Тарасов К.М., 2001, Лазебник Л. Б., Максимов В А. и соавт., 2006) с развитием билиарной недостаточности (Максимов В.А., 1998, Минушкин О. Н., 2006). Присутствие в тонкой кишке желчных кислот в адекватном количестве — абсолютное условие для полноценного переваривания и всасывания жиров. Билиарная недостаточность способствует выраженным изменениям процессов пищеварения, в первую очередь процессов расщепления и всасывания экзогенных жиров, в том числе полиненасыщенных жирных кислот. Это способствует инициации нарушений различных видов обмена, в том числе и липидного (Иноземцев С.А., 1997). Данное обстоятельство особенно важно в понимании ранних, доклинических этапов патогенеза атеросклероза. Заболевания сердечнососудистой системы, которые являются основной причиной инвалидизации и смертности среди населения, представляют одну из важнейших проблем современной медицины. Каждый год они уносят около 15,3 миллионов жизней. Среди причин смерти преобладают ишемическая болезнь сердца и инсульт, в основе которых лежит атеросклеротический процесс. В течении последних десятилетий появились сведения о том, что патогенез атеросклеротического поражения сосудов выходит далеко за рамки «холестериновой» концепции атеросклероза (Титов В.Н., 1998).

Таким образом, представляется обоснованным изучение взаимосвязи между нарушениями функций пищеварительной системы, возникающих, в том числе и в результате недостаточной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря и нарушениями обмена веществ, которые могут способствовать развитию атеросклероза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить состояние липидного обмена у пациентов с пониженной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря и оценить динамику показателей липидного спектра крови при проведении желчегонной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить характер изменений липидного обмена у пациентов с сохраненной и пониженной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря.

2. Изучить состояние липидного обмена у пациентов с сохраненной и пониженной сократительной функцией желчного пузыря в зависимости от пола и возраста.

3. Выявить взаимосвязь между состоянием моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, дислипопротеинемией и наличием ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, алиментарно-конституционального ожирения.

4. Оценить динамику показателей липидного спектра крови в результате коррекции моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

5. Изучить состояние моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и липидного обмена на фоне фармакологического угнетения кислотопродуцирующей функции желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые изучены особенности липидного обмена у больных с дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу. Выявлена сопряженность между угнетением моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря и нарушениями липидного обмена.

Установлено, что отсутствие нарушений со стороны липидного обмена в 3 раза чаще наблюдается у больных с нормальным функциональным состоянием желчного пузыря, чем у больных с недостаточной сократительной функцией органа. Преобладающими являются II, а тип дислипопротеидемии по классификации D. Frederickson et al., а также II б тип дислипопротеидемии, что способствует частому и раннему развитию атеросклеротического процесса и его осложнений.

Показано, что с увеличением возраста пациентов наблюдаются закономерные нарушения со стороны липидного обмена, усугубляющиеся при наличии сопутствующей дисфункции желчного пузыря по гипомоторному типу.

Установлена взаимосвязь между состоянием моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, выраженностью клинических проявлений основного заболевания, таких как ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, и выраженностью нарушений липидного обмена. Выявлено, что прогрессирование класса стенокардии и стадии гипертонической болезни сопровождается ухудшением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Преобладающим типом дислипопротеидемии у больных ишемической болезнью сердца является II, а тип дислипопротеидемии по классификации D. Frederickson et al., как у пациентов с сохраненной, так и со сниженной сократительной функцией желчного пузыря. У больных гипертонической болезнью также наиболее часто встречается II, а тип дислипопротеидемии, второе место занимает II б тип дислипопротеидемии.

Показано, что с увеличением индекса массы тела наблюдается тенденция к ухудшению моторно-эвакуаторной функции как у пациентов с исходно сохраненной, так и у пациентов с пониженной сократительной функцией желчного пузыря, что, в конечном итоге, находит отражение в выраженности дислипопротеинемии. При этом преобладающим типом дислипопротеинемии, независимо от уровня индекса массы тела, является II, а тип дислипопротеинемии.

Показана возможность влияния на показатели липидного обмена посредством коррекции моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Установлено, что коррекция сократительной функции желчного пузыря уменьшает степень выраженности дислипопротеинемии, а в ряде случаев, преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста, нормализует липидный обмен. В качестве холеретиков / холекинетиков могут использоваться как новые современные препараты, например, энтеросан, так и хорошо известные препараты, такие как аллохол.

В результате анализа полученных результатов, на основе метода идентификации с помощью разделения множеств построена математическая модель прогнозирования эффективности желчегонной терапии с целью коррекции моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и липидного обмена.

Установлено, что длительное применение высоких доз антисекреторных препаратов при кислотозависимых заболеваниях, рефрактерных к среднетерапевтическим дозам ингибиторов протонной помпы, сопровождается угнетением сократительной функции желчного пузыря, что следует рассматривать как один из факторов, способствующих формированию атерогенной дислипопротеинемии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные данные свидетельствуют о том, что дисфункцию желчного пузыря по гипомоторному типу следует считать одним из факторов риска развития и прогрессирования атеросклеротического процесса, что клинически проявляется в усугублении степени выраженности ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Нарушения со стороны липидного обмена у больных с недостаточной сократительной функцией желчного пузыря выявляются в 3 раза чаще, нежели у больных с сохраненной моторно-эвакуаторной функцией органа.

На основании проведенной работы показано, что коррекция моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря может быть использована в комплексном лечении гиперхолестеринемии и метаболического синдрома.

Исследование показало, что длительный прием высоких доз препаратов, подавляющих кислотопродуцирующую функцию желудка вызывает атерогенную модификацию липидного обмена. Одним из механизмов развития дислипопротеинемии является угнетение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря на фоне приема секретолитических препаратов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных с сопутствующей дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу имеются выраженные нарушения липидного обмена. Преобладающими являются 11 а, а также II б тип дислипопротеидемии.

2. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу усугубляет выраженность клинических проявлений ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

3. Увеличение индекса массы тела способствует ухудшению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и прогрессированию дислипопротеинемии.

4. Коррекция моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря уменьшает выраженность дислипопротеинемии и может быть использована в комплексном лечении гиперхолестеринемии и метаболического синдрома.

5. Длительный прием высоких доз антисекреторных препаратов угнетает моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и способствует атерогенной модификации липидного обмена.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты проведенного исследования внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе кафедры и клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций.

Результаты исследования доложены на ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (Санкт-Петербург, 2005), на 8-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро — 2006 (Санкт-Петербург, 2006), на 3-й Северо-западной научной конференции «Заболевания гепатобилиарной системы: диагноз, лечение, прогноз (Санкт-Петербург, 2006).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

.

Диссертация состоит их введения, 5 глав, (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 90 отечественных и 52 зарубежных источников. Изложена на 149 страницах машинописного текста и иллюстрирована 40 таблицами и 17 рисунками.

132 ВЫВОДЫ.

1. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу относится к состояниям, сопряженным с изменениями липидного обмена. Сывороточное содержание холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов очень низкой плотности, величина коэффициента атерогенности у больных с недостаточной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря достоверно превышают соответствующие показатели в группе с сохраненной сократительной функцией органа. У больных с пониженной моторно-эвакуаторной функцией нарушения липидного обмена выявляются в 3 раза чаще, нежели у больных с нормальной сократительной функцией желчного пузыря. Преобладает II, а тип дислипопротеинемии. Значительно реже встречается II б тип дислипопротеинемии (12,6%), а также гипо-а-липопротеидемия (8,45%), IV тип дислипопротеинемии и гипер-а-липопротеидемии (по 7,04%).

2. Нарушения липидного обмена носят закономерный возрастной характер, а снижение сократительной функции желчного пузыря повышает вероятность развития и усугубляет выраженность дислипопротеинемии. Отклонения липидного спектра крови от нормы у лиц мужского пола более выраженные, а коэффициент атерогенности у мужчин достоверно превышает соответствующий показатель у женщин.

3. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу способствует прогрессированию атеросклеротического процесса, усугублению клинической симптоматики и тяжести течения ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Увеличение индекса массы тела ассоциируется с угнетением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, что является одним из факторов в прогрессировании атерогенной дислипопротеинемии.

4. Коррекция моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря позволяет достигать уменьшения выраженности дислипопротеинемии, а в ряде случаев, преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста, приводит к нормализации показателей липидного обмена.

5. Длительное применение высоких доз антисекреторных препаратов при кислотозависимых заболеваниях, рефрактерных к среднетерапевтическим дозам ингибиторов протонной помпы, сопровождается угнетением сократительной функции желчного пузыря, что следует рассматривать как один из факторов, способствующих формированию атерогенной дислипопротеинемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Дисфункцию желчного пузыря по гипомоторному типу следует считать состоянием, способствующим формированию атерогенной дислипопротеинемии и прогрессированию атеросклероза.

2. При выявлении дислипопротеинемии целесообразна оценка моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, так как недостаточная сократительная функция усугубляет выраженность клинических проявлений ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Методом выбора для оценки функционального состояния желчевыводящей системы является динамическая ультразвуковая холецистография — высокоинформативный, неинвазивный метод исследования.

3. Коррекция моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря уменьшает проявления билиарной недостаточности и тем самым снижает выраженность дислипопротеинемии, что может быть использовано в комплексном лечении гиперхолеетеринемии и метаболического синдрома. В качестве желчегонных средств могут использоваться как новые современные препараты, например, энтеросан, так и хорошо известные препараты, такие как аллохол.

4. Длительный прием высоких доз препаратов, подавляющих кислотопродуцирующую функцию желудка вызывает атерогенную модификацию липидного обмена. Одним из механизмов развития дислипопротеинемии является угнетение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря на фоне приема секретолитических препаратов. С целью профилактики ятрогенной дислипопротеинемии целесообразен контроль моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, а при необходимостиназначение желчегонных препаратов в процессе терапии кислотозависимых заболеваний.