Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике туберкулеза легких

Компьютерная томография представляет собой один из современных методов лучевой диагностики, в основе которого лежит использование рентгеновского излучения. В последнее десятилетие компьютерная томография находит все большее применение в диагностике заболеваний органов дыхания.

Эта тенденция обусловлена несколькими факторами. Во-первых, компьютерная томография является наиболее информативным методом лучевого исследования органов дыхания. При использовании правильной методики (в частности, компьютерной томографии высокого разрешения) возможности компьютерной томографии в сравнении с традиционным рентгенологическим исследованием оказываются существенно выше.

Компьютерная томография позволяет выявлять патологические изменения, невидимые или недостаточно отчетливо различимые на обзорных рентгенограммах. Безусловно, для оценки таких изменений можно применить и специальные рентгенологические методики, такие как линейная томография, бронхография, ангиопульмонография, однако большинство из этих методик связаны со значительной лучевой нагрузкой и временными затратами.

Вместе с тем, одно компьютерно-томографическое исследование позволяет получить такой объем диагностической информации, для сбора которой потребовалось бы сразу несколько рентгенологических методик.

Не менее важно, что данные компьютерной томографии позволяют избежать необоснованного применения инвазивных методов исследования или определить именно тот метод верификации диагноза, который в данной конкретной клинической ситуации окажется наиболее информативным.

Результатом является не только повышение информативности лучевого исследования, но и существенное укорочение диагностического процесса.

Современная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу характеризуется ростом заболеваемости и смертности [Вартанян Ф. Е., Шаховской К. П., 2002]. У большинства заболевших туберкулез поражает органы дыхания. В связи с резким уменьшением количества флюорографических исследований органов дыхания, увеличивается число больных туберкулезом выявленных «случайно» в поликлиниках и больницах, что значительно повышает риск заражения туберкулезом [Хоменко А.Г. с соавт., 1999].

Туберкулезу легких свойственно большое многообразие клинических симптомов, которые варьируют в широких пределах по выраженности и тяжести процесса. Диагноз туберкулеза легких устанавливается только после рентгенологического исследования органов грудной клетки. При рентгенологическом исследовании туберкулез имеет так же значительный полиморфизм признаков и может проявиться узелковыми, инфильтративными изменениями, диссеминаци-ей и кавернами, увеличением внутригрудных лимфатических узлов и плевритом. При таком разнообразии признаков понятно, что точность рентгенологической диагностики не всегда высока [Хоменко А.Г. с соавт., 1995].

Одна из нерешенных проблем рентгенологической диагностики — выявление диссеминированного туберкулеза легких, так как эта форма отличается большим полиморфизмом, сложностью рентгенологической интерпретации анатомических патологических, диффе-ренцировки узелковых и узелковоподобных образований, визуализации структур стромы и паренхимы легких [Адамович В. Н., 1992].

Недостаточно успешно решается задача определения активности очагового туберкулеза.

Изучение макроструктуры туберкулемы, определение фазы ее развития и, прежде всего, активности остаются основными пробелами в терапевтической и хирургической клиниках.

В последнее время много работ в отечественной и зарубежной литературе продемонстрировало роль традиционной компьютерной томографии в решении перечисленных вопросов [Габуния Р. И. с соавт., 1995; Китаев В. В., 1997; Лепихин Н. М. с соавт., 1983; Перель-ман М. И. с соавт., 1998; Савченко А. П., 1984; Тюрин И. Е., 2003; Epler G.R., 1978; Gaensler E.A.et al., 1980; Mathieson J.R.et al., 1989; Muller N.L., Miller R.R., 1990; Webb W. R, 1989].

Рентгеновская компьютерная томография играет важную роль в диагностике и наблюдении за течением различных форм туберкулеза в процессе антибактериальной терапии, их прогнозе и исходах.

В отечественной и зарубежной литературе недостаточно освещены вопросы роли методики компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в диагностике туберкулеза. На томограммах, полученных с помощью методики высокого разрешения, более отчетливо просматриваются изменения легочной паренхимы на уровне долько-вых и внутридольковых структур.

На стандартных томограммах, полученных при исследовании толстыми срезами, контуры небольших по размеру анатомических структур и патологических образований представляются нечеткими, расплывчатыми, что обусловлено влиянием частичного объемного эффекта. При уменьшении толщины среза контуры становятся более резкими, что дает возможность анализировать патологические изменения в легких на микроструктурном уровне, что должно расширить возможности в описании патологических изменений в легочной ткани при туберкулезном воспалении [Webb W.R., Muller N.L., Naidich D.P., 1993].

Своевременное выявление и лечение туберкулеза легких имеет огромное социальное значение, особенно актуальным это является для Республики Ингушетия, которая является одним из регионов с высоким уровнем заболеваемости населения туберкулезом. В нашей Республике принята и исполняется Правительственная Программа по борьбе с туберкулезом.

В плане выполнения этой программы и проводилось наше исследование, посвященное углубленной диагностике туберкулеза органов дыхания с помощью компьютерной томографии высокого разрешения.

Цель исследования:

Изучить роль методики компьютерной томографии высокого разрешения в диагностике туберкулезного воспаления легких и оценке активности воспалительного процесса.

Задачи исследования:

1. Изучить роль компьютерной томографии высокого разрешения в выявлении патологических изменений при туберкулезном воспалении легких.

2. Сравнить возможности традиционной рентгеновской компьютерной томографии и компьютерной томографии высокого разрешения в выявлении морфологических изменений в легочной ткани при туберкулезе.

3. Выявить компьютерно-томографические признаки активности легочного туберкулеза.

4. Разработать показания к проведению компьютерной томографии высокого разрешения у пациентов с легочным туберкулезом.

Новизна исследования:

1. Показаны преимущества методики КТВР в оценке морфологических изменений в легких при туберкулезе по сравнению с традиционной РКТ.

2. Выявлены КТВР признаки активности патологического процесса.

Практическая ценность:

1. Описанная КТВР семиотика при различных формах туберкулеза легких дает возможность повысить уровень своевременной диагностики туберкулеза.

2. Выявленные признаки активности легочного туберкулеза помогают в вынесении решения о необходимости начала противотуберкулезной терапии до получения результатов бактериологического исследования и при отрицательных результатах бактериологического исследования, в динамическом наблюдении за эффективностью проводимой терапии.

Внедрение:

Методика исследования больных внедрена в клиниках Государственного учреждения «Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова Минздрава России».

Республиканского противотуберкулезного диспансера и Ингушской Республиканской Клинической больницы.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения и списка литературы, включающего 74 работы отечественных авторов и 97 работ зарубежных авторов. Работа изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 7 таблиц, 3 диаграммы, 29 рисунков.

Выводы.

1. КТВР существенно дополняет традиционное РКТ-исследование в диагностике туберкулезного воспаления легких и у 51,5% больных способствует выявлению патологических изменений, невидимых на толстых срезах, а у 16% дает дополнительную информацию, меняющую интерпретацию симптомов зафиксированных на РКТ-изображениях.

2. КТВР имеет статистически значимое преимущество р < 0,001) при выявлении следующих патологических изменений: узелков диаметром менее 3 мм, определении особенностей распределения узелков относительно легочного интерстицияоценке контуров узелков и полостей в нихутолщения интерстиция и оценке характера его измененийсубсегментарных зон изменения плотности легочной ткани по типу матового стеклабронхои бронхиолоэктазов и утолщения стенок бронховрубцовой эмфиземы.

3. С чувствительностью 95%±4,5% и специфичностью.

89% ±6,7% сочетание КТВР-признаков: внутридольковые узелки, консолидация легочной ткани, «матовое стекло» вокруг зон консолидации или узловых образований, «дерево в почках», деструкция в узелках или в участках консолидации легочной ткани, утолщение стенок бронхов подтверждает активность туберкулезного процесса в легких.

4. Всем пациентам с доказанным или предполагаемым туберкулезным процессом в легочной ткани РКТ следует проводить с использованием методики КТВР.

Практические рекомендации.

У пациентов с подозрением на туберкулез легких или при подтвержденном туберкулезе легких требуется помимо традиционной методики РКТ выполнение тонких срезов по методике КТВР.

КТВР выполняется с толщиной среза 1−1,5 мм через все легкое при диффузных изменениях с интервалом 10−20 мм, или серией последовательных тонких (1−1,5 мм) срезов в зоне изменений, при од-нодолевом поражении. Восстановление томограмм осуществляется с помощью программы ретроспективной реконструкции с использованием алгоритма реконструкции, который в различных приборах имеет название: «chest», «high-spatial frequency», «sharp», «standart+» .

Сканирование осуществляется на высоте вдоха в положении пациента лежа на спине.

Экспираторное исследование проводится для выяснения причин мозаичного изменения плотности легочной ткани.

Полипозиционное исследование необходимо у той части больных, у которых патологические изменения расположены в задних отделах легких, особенно при выявлении ателектазов этой локализации в положении пациента лежа на спине.

При описании КТВР исследований рекомендуется использовать терминологию, приведенную в разделе «Особенности интерпретации КТВР-симптомов».