Показания и результаты хирургического лечения больных с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий

Одной из причин возникновения ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение внутренней сонной артерии [6,37]. При сужении сосуда от 70% до 99% происходит снижение перфузионного давления в бассейне сонной артерии дистальнее поражения и, как следствие наблюдается снижение перфузии в ветвях внутренней сонной артерии — средней и передней мозговых артериях [42]. В зоне стеноза поток имеет турбулентный характер, профиль скорости уплощается, происходит увеличение систолической скорости кровотока, индекса резистентности [31]. Дистальнее стеноза, на некотором расстоянии от него, кровоток вновь приобретает ламинарный характер с восстановлением профиля скорости. Однако объемная скорость кровотока, а также уровень перфузионного давления снижаются, что обусловливает перфузионный дефицит и сопровождается развитием клинической симптоматики. Выраженные стенозы, при которых изменяется церебральная гемодинамика, получили название «гемодинамически значимые» [11]. При наличии вышеописанной патологии риск возникновения очагового неврологического дефицита достигает 26% [121] и 21,9% [80] за трехлетний период. Помимо степени стеноза внутренней сонной артерии на развитие ишемического инсульта влияет структура атеросклеротической бляшки, характер её поверхности [16]. При разрыве фиброзной капсулы бляшки может произойти эмболия церебральных сосудов детритом. На изъязвленной поверхности бляшки может образоваться тромб, с последующей фрагментацией и эмболией церебральных сосудов [2]. При измерении скорости потока во внутренних сонных артериях при существующем стенозе 50−70% параметры кровотока, дистальнее места стеноза могут быть в пределах нормальных значений. Такие стенозы не оказывают влияние на церебральную гемодинамику и являются «гемодинамически незначимым» [28]. Согласно результатам исследований NASCET и ESCT наличие транзиторных ишемических атак или ишемического инсульта в анамнезе при стенозе внутренней сонной артерии > 70% являются показаниями к каротидной эндартерэктомии, которая снижает абсолютный риск инсультов на 17% ко второму году (NASCET) и до 10% к третьему (ECST) после операции. Выполнение реконструктивных операций является на сегодняшний день эффективным видом лечения данной категории больных [24,40]. Дальнейшее развитие и уточнение показаний к каротидной эндартерэктомии напрямую зависят от клинического течения заболевания и особенностей морфологии атеросклеротических бляшек. Решающее значение для эффективности каротидной эндартерэктомии имеет комплексный подход к развитию и совершенствованию неинвазивной диагностики в динамике клинического течения. заболевания, что позволяет оценить течение атеросклеротичёского процесса и неврологического статуса у пациентов с «гемодинамически незначимыми» стенозами сонных артерий. Данный подход является актуальным, и побудил к проведению этого исследования. С учетом всего изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Разработать показания к хирургическому лечению больных с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий.

Задачи исследования.

1.Разработать алгоритм диагностики больных с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий (50−70%) для выявления больных с эмбологеноопасными атеросклеротическими бляшками.

2.Выявить риск развития очагового неврологического дефицита у больных с гемодинамически незначимыми стенозами (50−70%) сонных артерий.

3.Сравнить отдалённые результаты оперированных и неоперированных больных с гемодинамически незначимыми стенозами (50−70%) сонных артерий. 4.0пределить эффективность каротидной эндартерэктомии у больных с гемодинамически незначимыми стенозами (50−70%) сонных артерий.

5. Разработать тактику лечения больных с гемодинамически незначимыми стенозами (50−70%) сонных артерий в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки.

Научная новизна.

Определено, что дуплексное сканирование в выявлении нестабильной структуры атеросклеротической бляшки у пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных (50−70%) артерий является оптимальной методикой. Впервые оценен риск развития очагового неврологического дефицита для пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий и нестабильной структурой, атеросклеротической бляшки без хирургической коррекции за трехлетний период. Установлено, что наиболее неблагоприятный прогноз, в порядке развития очаговой неврологической симптоматики, имеют гипоэхогенные атеросклеротические бляшки, и гетерогенные бляшки с неровной или изъязвлённой поверхностью.

Практическое значение работы.

Установлено, что у пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий, при наличии нестабильной структуры бляшки происходит значимое увеличение возникновение очагового неврологического дефицита за 3-х летний период. Поэтому при выявлении атеросклеротических бляшек с нестабильной структурой (I типа или II, III типа с неровной или изъязвлённой поверхностью) показано проведение транскраниальной допплерографии.

Результаты работы доказывают целесообразность проведения дополнительных обследований пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий (50−70%) для определения эмбологеноопасных бляшек и позволяют уточнить показания к операции каротидной эндартерэкгомии, зависящие не только от степени стеноза, но и от структуры атеросклеротической бляшки у больных с транзиторными ишемическими атаками или ишемическим инсультом в анамнезе.

Определено, что каротидная эндартерэктомия предупреждает риск развития очагового неврологического дефицита у пациёйтов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий при наличии нестабильной структуры атеросклеротической бляшки.

Апробация результатов исследования.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• на научно-практической конференции «Мультифокальный атеросклероз: взгляд кардиолога, невролога, рентгенолога и хирурга», Москва, 25 апреля 2008 г.

• на XII ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных, Москва, 18−20 мая 2008 г.

• на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, 8−12 ноября 2008 г.

• на объединенной научной конференции отделения хирургии сосудов РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН, кафедры сердечно-сосудистой хирургии № 1 ФППО ММА им. И. М. Сеченова от 25 декабря 2008 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (3 статьи, 10 тезисов). Внедрение полученных результатов.

Рекомендации, приведённые в настоящей работе, внедрены и используются для обследования и лечения пациентов с атеросклерозом внутренних сонных артерий в отделении хирургии сосудов РНЦХ им. академика Б. В. Петровского РАМН.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 53 рисунками и содержит 34 таблицы.

Список литературы

содержит 54 наименования отечественных работ и 95 иностранных источников.

ВЫВОДЫ:

1. Алгоритм диагностики пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий должен включать определение структуры бляшки и характера поверхности, определение степени сосудисто-мозговой недостаточности, регистрация микроэмболических сигналов в ипсилатеральном бассейне или наличии кист в головном мозге.

2.У больных с гемодинамически незначимыми стенозами сонных артерий (50−70%) риск развития инсульта / смерть от инсульта составляет 5,5%. При общей летальности 9% за 3-х летний период.

3. Хирургическое лечение является эффективным методом лечения больных с гемодинамически незначимыми стенозами (50−70%) сонных артерий и уменьшает риск возникновения ТИА/инсульта + смерть от инсульта пациентов в 3 раза.

4. Каротидная эндартерэктомия является безопасным методом лечения больных с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий: риск развития «инсульта/смерть от инсульта» составляет 4,1%, а общая летальность 6%.

• I.

5. Каротидная эндартерэктомия показана пациентам с гемодинамически незначимыми стенозами сонных артерий (50−70%) при наличии гипоэхогенной атеросклеротической бляшки или гетерогенной атеросклеротической бляшки с неровным, изъязвлённым контуром, при наличии симптомов транзиторной ишемической атаки, инсульта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При определении гемодинамически незначимого стеноза внутренней сонной артерии врачам необходимо направлять пациентов в кабинет ультразвуковой диагностики с целью определения эхо-структуры и характера поверхности атеросклеротической бляшки, для исключения нестабильных, эмбологеноопасных атеросклеротических бляшек.

2. При локации эмбологенноопасной бляшки (гипоэхогенной структуры или гетерогенной с неровным или изъязвленным контуром) врачамфункционалистам рекомендовано направлять пациентов в сосудистое отделение с опытом выполнения каротидной эндартерэктомии для оперативного лечения.

3. Пациентам с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий при наличии в анамнезе транзиторных ишемических атак или инсульта необходимо проведение компьютерной томографии головного мозга для поиска возможных немых инфарктов.

4. Больным с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий и кистами головного мозга необходимо проведение транскраниальной допплерографии с целью определения микроэмболических сигналов в ипсилатеральном бассейне.