Пути оптимизации госпитальной медицинской помощи при критических ожогах

Актуальность проблемы:

На протяжении многих десятилетий проблема лечения ожогов привлекает к себе пристальное внимание исследователей и клиницистов. И в настоящее время повышение качества и эффективности неотложной хирургической помощи пациентам с термической травмой является одной из актуальных проблем современной хирургии. По данным ряда исследователей (Азолов В.В., Дмитриев Г. И., Жегалов В. А. с соавт. 1996; Пахомов СП., Пахомов A.C. 1998) за период с 1981 по 1993 год произошло увеличение удельного веса больных с глубокими поражениями с 28% до 34%, а с последствиями ожоговой травмы — с 6,2% до 9,8%о. Ежегодно в России от ожогов погибает более 25 ООО человек. Большинство исследователей (Лисицин K.M., Вихриев Б. С. 1984; Фурман В. 1993; Балох Д., Бензер А. 1997, Насонова Н. П. 2002) считают, что характер лечения впервые 24 часа являются определяющими в прогнозе ожоговой болезни.

Лечение обширных глубоких ожогов, несмотря на все достижения современной медицины, и сегодня представляет одну из сложнейших специфических проблем травматологии и пластической хирургии. Массивность поражения тканей, тяжесть шока и эндогенной интоксикации, частое и практически неизбежное развитие полиорганной дисфункции, местных и генерализованных инфекционных осложнений, высокий уровень летальности — все это резко отличает термическую травму от других повреждений.

Высокая летальность при ожоговой болезни всегда имеет тесную связь с нарушениями в системе транспорта кислорода (Faist Е., Schinkel С., Zimmer S. 1996). Однако, проблема оптимизации кислородотранспортной функции у данного контингента больных далека от своего решения.

Многие недостатки лечебно-диагностического процесса при ожоговой болезни обусловлены отсутствием единой доктрины лечебной тактики на различных этапах ведения больных с различной тяжестью термического поражения.

Из вышесказанного следует, что совершенствование и разработка новых методов предупреждения и лечения ожоговой болезни имеет важное научное и практическое значение. Для дальнейшего улучшения результатов лечения пострадавших с термической травмой необходим поиск как организационных мер в масштабе большого промышленного региона, так и технологий оптимизации подготовки тяжелообожженных к аутодермопластике. Наиболее перспективным направлением, на наш взгляд, является ограничение интенсивности развития синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) путем оптимизации перфузии тканей и их энергообеспечения (Альес В.Ф. с соавт., 1997; 1998; Лейдерман И. Н., Руднов В. А., 1998). Успешное решение проблемы, поставленной в этой работе, обеспечит дальнейшее улучшение результатов лечения пациентов с термической травмой и повышение качества их жизни в дальнейшем. Все перечисленное требует изучения и разработки мероприятий, направленных на совершенствование экстренной хирургической помощи тяжелообожженным больным.

Цель работы:

Улучшить результаты хирургического лечения больных с тяжелой термической травмой на основе патогенетически обоснованной схемы интенсивной терапии острого периода ожоговой болезни Задачи исследования:

1. Определить клинико-демографические и социальные особенности госпитализированных больных с ожогами.

2. Выявить ошибки в лечении больных с тяжелой термической травмой и провести сравнительный анализ качества неотложной хирургической помощи на различных этапах лечения.

3. Оценить клиническую эффективность ранней транспортировки пациентов в специализированный ожоговый центр.

4. Произвести оценку состояния некоторых аспектов кислородного, статуса при тяжелой термической травме установить патогенетически обоснованные пути ее коррекции.

Научная новизна:

1. Впервые осуществлен анализ диагностических ошибок на различных этапах лечения больных с тяжелой термической травмой.

2. Установлена эффективность метода интенсивной терапии тяжелой термической травмы, основанного на ранней доставке пострадавших в специализированный центр

3. Обоснована тактика дифференцированной оптимизации кислородного статуса в острый период ожоговой травмы в зависимости от тяжести термического поражения.

Практическая значимость работы:

Разработаны принципы посиндромной интенсивной терапии острого периода термической травмы, что позволило улучшить качество оказания помощи данному контингенту больных и снизить летальность.

Обоснована целесообразность ранней до 48 часов после получения травмы транспортировки больных с критическими ожогами в специализированный центр.

Определены подходы к дифференцированной тактике оптимизации кислородного статуса в острый период термической травмы, в зависимости от тяжести ожогового шока Апробация работы:

Материалы работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы термической травмы, г. Екатеринбург, 2003 г, на втором конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2003 г., Москва, на Всероссийской конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы». Н. Новгород, — 2004 год, 6-Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» — Уфа.-2004г.

Публикации;

По теме диссертации опубликовано 8 работ, издана методическая рекомендация. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре скорой помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы НПО БГМУ.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 109 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав выводы.

1. Внедрение патогенетически обоснованной схемы интенсивной терапии острого периода ожоговой травмы позволило улучшить результаты лечения тяжелообожженных, что проявилось в снижении летальности при глубоких ожогах с 10.4% до 3,5%, сокращении сроков подготовки больных к аутодермопластике с 30.3+0.31 суток до 28.4 + 0.5суток (р<0,01), при уменьшении процента лизиса пересаженной кожи с 18.3%. до 12,4%.

2. В настоящее время госпитализированная заболеваемость ожогами наиболее высока среди лиц в возрасте от 50 до 59 лет, временно не работающих и проживающих в сельской местности.

3. Проведенный сравнительный анализ качества неотложной хирургической помощи на различных этапах лечения показал, что на догоспитальном этапе диагностические ошибки наблюдались у 34,7% пострадавших, а до поступления в специализированный центр — 31,9% больных. Наиболее частыми ошибками являлись занижение % или завышение %площади ожогового поражения и отсутствие учета глубины ожога %.

4. В целях повышения качества оказания медицинской помощи при критических ожогах показана ранняя (до 48 часов с момента получения травмы) транспортировка тяжелообожженных в специализированный центр.

5. У больных, с площадью поражения до 30% поверхности тела изменения со стороны гемического компонента транспорта кислорода носили невыраженный характер и компенсировались усилением циркуляторного компонента транспорта кислорода, на фоне применения инфузионной терапии, при площади поражения от 31 до 50% поверхности тела, наряду с расстройством гемического компонента одним из ведущих осложнений являлось нарушение циркудяторного компонента транспорта кислорода, что требовало подключения инотропной поддержки, а у больных с площадью ожога свыше 51% поверхности тела происходило нарушение всех звеньев транспорта кислорода, что требовало применения объёмной, инотропной и респираторной видов поддержки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Наличие ожогового шока у пациента служит показанием к раннему до 48 часов переводу пострадавшего в специализированный центр.

2. Для адекватного функционирования системы транспорта кислорода в острый период ожоговой травмы необходима дифференцированная лечебная тактика. При индексе термического поражения до 70 баллов достаточно проведения инфузионной терапии, при индексе термического поражения 71 — 120 баллов требуется подключение инотропной поддержки, если индекс термического поражения превышает 120 баллов, необходима комплексная интенсивная терапия, включающая волемическое возмещение, инотропную и респираторную поддержки.

3. Раннее и адекватное восстановление кислородного статуса у тяжелоообожженного больного следует рассматривать как обязательный компонент предоперационной подготовки к ауто дермопластике.