Сравнение инвазивной и консервативной тактики лечения больных острым коронарным синдромом без подъем сегмента ST

Актуальность темы

.

Прогноз в отношении смерти и развития крупноочагового инфаркта миокарда (ИМ) при нестабильной стенокардии (НС) и ИМ без зубца Q, объединяемые в последние годы термином «острые коронарные синдромы» значительно хуже, чем пристабильной стенокардии.

Острые коронарные синдромы (ОКС) представляют собой важную проблему для здравоохранения и ежегодно являются причиной большогочисла госпитализаций: Согласно данным последних многоцентровых исследований, из всех больных, госпитализированных в отделение интенсивной терапии по поводу ОКС, до 70% составляют пациенты с НС и ИМ без стойкой элевации сегмента ST на электрокардиограмме (The GRACE Investigators- 2001).

В настоящее время, основой медикаментозного лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST, является сочетание антитромбоцитарного агента и вмешательстванаправленного на подавление активности тромбина (Braunwald Е. et al., 1994; Cairns J. et al., 1996; Theroux P. et al., 1998; Ryan T.J. et all, 1999; Verheugt F.W.A., 1999). К сожалению далеко не всегда удается добиться* стабилизации коронарного кровотока только медикаментозной терапией. Поэтому, в последние годы во всем мире отмечается повышенный интерес к инвазивной тактике лечения ОКС. Этот раздел медицины. активно исследуется, но все же некоторые вопросы до сихпор остаются открытыми.

В частности, не разработаны рекомендации по применению ранней инвазивной стратегии, не определены четко категории пациентов, получающих преимущества от применения данной тактики лечения.

В более ранних исследованиях по сравнению инвазивной и консервативной стратегий лечения VANQWISH [84] и TIMI-IHB [107] использовалась только баллонная ангиопластика (БАП). По результатам этих двух исследований не выявлено клинической пользы инвазивной стратегии в лечении больных с ОКС. Более поздние исследования TACTICS-TIMI 18 [97], RITA -3 [117], ICTUS [104], Frisk II [118] и ISAR-COOL [134] выполнены в соответствии с современными представлениями проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), т. е. с применением стентов и обязательным назначением ингибиторов GP НЬЯПа рецепторов тромбоцитов. Результаты исследований TACTICS-TIMI 18 [97], RITA — 3 [117] и Frisk II [118] оказались более обнадеживающими, так как по тем или иным конечным точкам удалось показать преимущество инвазивной стратегии лечения.

В последнее время много споров ведется относительно сроков проведения инвазивного вмешательства, однако, прийти к единому мнению пока не удалось. При детальном анализе международных рандомизированных исследований оказалось, что экстраполировать их результаты на наших больных можно лишь отчасти. Так например, 25−30% пациентов, рандомизированных в группу инвазивной стратегии, в итоге не нуждались в реваскуляри-зации (стенозов не выявлено или они были гемодинамически не значимы), достаточно большое количество больных (30−40%), рандомизированных в группу консервативной стратегии, впоследствии (при недостаточной эффективности медикаментозной терапии) подверглись процедурам реваскуляри-зации, что не могло не сказаться на частоте развития ишемических событий. Части больных кровоснабжение миокарда было восстановлено с помощью операции коронарного шунтирования, периоперационный риск у которой значительно выше, чем при ЧКВ. Ни у одного из наших пациентов не использовались ингибиторы гликопротеиновых рецепторов.

ПЬ/IIIa, которые применялись в 100% случаев в исследовании ISAR-COOL.

Таким образом, до сих пор нет четких рекомендаций по тактике лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST. Показана ли чрескожная рева-скуляризация миокарда всем пациентам, или только той или иной подгруппе? В какие сроки лучше всего проводить коронарное вмешательство?

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность изучения проблемы инвазивного лечения больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и целесообразность проведения данного исследования.

Цель исследования: изучить в сравнительном аспекте эффективность и безопасность инвазивной и консервативной стратегии лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST на госпитальном этапе и в течение года.

Задачи исследования:

1. Сравнить влияние консервативной и инвазивной тактики лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST на летальность, частоту развития инфаркта миокарда, рецидивирующей и возвратной стенокардии в рамках госпитального этапа и в отдаленном периоде.

2. Оценить влияние чрескожной реваскуляризации миокарда на клиническое течение ОКС без подъема сегмента ST.

3. Изучить в сравнительном аспекте эффективность ЧКВ, проведенного в раннем периоде и на фоне стабилизации состояния.

4. Оценить безопасность инвазивного вмешательства при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST.

5. Сопоставить влияние чрескожного коронарного вмешательства на фракцию выброса (ФВ) и индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) левого желудочка (ЛЖ) с результатами Стресс-ЭхоКГ с нитроглицерином до проведения реваскуляризации.

Научная новизна.

Выявлено, что выполнение чрескожной реваскуляризации миокарда улучшает клиническое течение ОКС без подъема сегмента БТ по сравнению с консервативной терапией, несмотря на отсутствие возможности использования ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов ПЫШа.

Установлено, что положительное влияние чрескожного коронарного вмешательства сохраняется и в отдаленном периоде (через 1−3 года).

Впервые установлено, что проведение Стресс-ЭхоКГ с нитроглицерином до реваскуляризации миокарда позволяет оценить степень улучшения сократительной функции ЛЖ после инвазивного вмешательства у пациентов с ОКС без подъема сегмента БТ.

Практическая значимость.

Внедрение результатов исследования позволит повысить эффективность лечения, а также раньше добиться клинической стабилизации состояния у больных с ОКС без подъема сегмента БТ с высоким риском коронарных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Чрескожная реваскуляризация миокарда у больных с ОКС без подъема сегмента БТ является эффективной и безопасной процедурой, позволяющей улучшить клиническое течение ОКС без подъема сегмента БТ по сравнению с консервативной терапией.

2. Положительное влияние чрескожного коронарного вмешательства наблюдается как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде (через 1 год).

3. Раннее инвазивное вмешательство уменьшает частоту рецидивирующей стенокардии (РС).

4. Перед чрескожной реваскуляризацией миокарда целесообразно выполнение Стресс-ЭхоКГ с нитроглицерином для выявления жизнеспособного миокарда и оценки гемодинамической эффективности чре-скожной реваскуляризации миокарда.

Внедрение результатов исследования.

Основные положенияисследования применяются в практической работе следующих учреждений: в клинике ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск) — в краевой клинической больнице г. Красноярскаактивно используются в педагогическом процессе (кафедры кардиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава).

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 в рецензируемых журналах. Основные положения диссертации доложены на: Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004) — VI ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные проблемы диагностики, фармакотерапии и хирургического лечения) заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск 2005 г.) — Конкурсе молодых ученых I съезда кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2005г) — Экспертном совете ГУ НИИ кардиологии (Томск, 05.05.2006г).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и, 17 рисунками, состоит из введения, 4 глав с включением литературного обзораматериала и методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения,.

Выводы:

1. Выполнение чрескожной реваскуляризации миокарда у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8 Т позволяет статистически значимо снизить частоту развития крупноочагового ИМ, рецидивирующей и возвратной стенокардии на госпитальном этапе на фоне менее интенсивной антиангинальной терапии по сравнению с группой консервативного лечения.

2. Йнвазивная тактика лечения по сравнению с консервативной в отдаленном периоде (через год наблюдения) позволяет снизить функциональный класс стенокардии напряжения и выраженность хронической сердечной недостаточности, повысить качество жизни и толерантность к физическим нагрузкам на фоне менее интенсивной антиангинальной терапии.

3. Чрескожная реваскуляризация миокарда у пациентов основной группы на госпитальном этапе позволяет статистически значимо снизить частоту рецидивов стенокардии, повысить переносимость физических нагрузок и уменьшить частоту появления признаков ишемии миокарда как причины прекращения нагрузочного теста более чем в три раза, уменьшить величину ишемизированного миокарда (по данным ОЭКТ) за счет более чем двукратного уменьшения величины дефекта перфузии миокарда при нагрузке, улучшить глобальную и локальную сократимость миокарда ЛЖ.

4. Эффективность раннего, в первые 8 суток, и отсроченного, с 8-ых по 30-е сутки, инвазивного вмешательства одинакова: через год наблюдения подгруппы ранней и отсроченной чрескожной реваскуляризации миокарда не различаются по частоте развития смерти, крупноочагового ИМ, рецидивирующей стенокардии и количеству повторных экстренных госпитализаций с ОКС, частоте и выраженности возвратной стенокардии.

5. Геморрагические осложнения встречаются с одинаковой частотой в обеих лечебных группах.

6. Проведение Стресс-ЭхоКГ с нитроглицерином до инвазивного вмешательства может использоваться для выявления жизнеспособного миокарда и оценки гемодинамической эффективности чрескожной реваскуляризации миокарда у больных с ОКС без подъема сегмента БТ.

Практические рекомендации:

1. Проведение чрескожной реваскуляризации миокарда пациентам с острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ необходимо в максимально ранние сроки.

2. Перед инвазивным вмешательством показано выполнение Стресс-ЭхоКГ с нитроглицерином для выявления жизнеспособного миокарда и оценки гемодинамической эффективности чрескожной реваскуляризации миокарда.