Организация деятельности противотуберкулезного диспансера и пути её совершенствования

КУРСОВОЙ ПРОЕКТ по дисциплине «Организация системы здравоохранения»

Тема «Организация деятельностипротивотуберкулезного диспансера и пути её совершенствования»

Содержание Введение

1. Теоретическая часть

1.1 Организация работы противотуберкулезного диспансера

1.2 Диспансерное наблюдение. Контингенты, подлежащие диспансерному наблюдению

1.3 Основная медицинская учётная противотуберкулезного диспансера

1.4 Категорийность и структура противотуберкулезного диспансера

1.5 Организация обслуживания

1.6 Анализ показателей деятельности противотуберкулезного диспансера

2. Практическая часть

2.1 Исходные данные для расчета статистических показателей противотуберкулезного диспансера

2.2 Расчет статистических показателей противотуберкулезного диспансера

2.3 Анализ статистических показателей противотуберкулезного диспансера Заключение Список литературы Введение Новые направления демографической политики России — в частности, прекращение убыли населения и дальнейшее повышение темпов прироста, зафиксированные в разделе 3 «Концепции развития системы здравоохранения в РФ до 2020 года», предусматривают существенное улучшение деятельности всех звеньев служб оказания медицинской помощи в масштабах страны.

В целях обеспечения устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации одним из приоритетов государственной политики является сохранение и укрепление здоровья населения. Одним из этапом этой политики стала разработка Концепции развития здравоохранения, в центре внимания которой — усиление первичного звена медицинской помощи, развитие профилактики и диспансеризации, повышение доступности высокотехнологических видов медицинской помощи. Можно сказать, что поставленные в ней задачи в полной мере относится и к учреждениям рассматриваемого нами типа.

Расширение диагностических и лечебных воздействий на пациентов в амбулаторных условиях, новые технологии лечения и новые лечебные субстанции, использование стационарзамещающих технологий в форме дневных стационаров, более полная и системная работа со всеми сторонами оказания медицинской помощи — все это в настоящий момент становится предпосылками для нового качественного «витка» в деятельности всех медицинских организаций страны.

В данном курсовом проекте мною будет рассмотрена организация работы противотуберкулезного диспансера, его задачи и пути совершенствования в необходимых аспектах деятельности. В практической части на определенном примере будут рассмотрены статистические показатели деятельности данной медицинской организации, а также будет проведен статистический анализ на основе полученных результатов, сделаны выводы, даны рекомендации.

1. Теоретическая часть

1.1Организация работы противотуберкулезного диспансера Основные принципы организации специализированной помощи больным туберкулезом определены Федеральным законом"О предупреждении распространения туберкулеза в РоссийскойФедерации".

Противотуберкулезный диспансер является методическим и оперативным центром по организации борьбы с туберкулезом, а также привлечению общемедицинской сети и ее различных служб к планированию и проведению основных противотуберкулезных мероприятий.

Основные направления деятельности, организационно-функциональная структура, штатные нормативы, стандарты оснащения противотуберкулезного диспансера устанавливаются в соответствии с приказомПриказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н г. Москва" Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом" и, в частности, его Приложением № 1 «Правила организации деятельности противотуберкулезного диспансера».

Основными задачами диспансера являются:

— планирование и организация борьбы с туберкулезом в районе обслуживания,

— организация и проведение профилактических мероприятий,

— выявление больных туберкулезом, регистрация и учет всех больных туберкулезом, а также всех лиц, относящихся к группам повышенного риска его развития,

— осуществление диспансерного наблюдения за всеми контингентами, состоящими на учете в диспансере,

— организация лечения больных туберкулезом, в том числе проведение амбулаторной химиотерапии.

Противотуберкулезный диспансер — не только организационно-методический центр по борьбе с туберкулезом. Он является высококвалифицированным диагностическим и лечебным учреждением, в котором больному можно провести необходимые исследования, а также применить основные виды лечения больных в стационаре диспансера и амбулаторных больных, а также лиц, направленных на обследование по поводу имеющейся у них легочной патологии.

Весь комплекс противотуберкулезных мероприятий, в том числе клинико-диагностическая работа и лечение, должен осуществляться в условиях непрерывного эпидемиологического контроля. Туберкулез относится к контролируемым, т. е. управляемым, инфекционным заболеваниям, поэтому противотуберкулезные диспансеры могут в полной мере использовать методику эпидемиологического контроля с современными критериями оценки эффективности как отдельных методов и организационных форм, так и в целом борьбы с туберкулезом, определения тенденций в динамике его распространенности среди населения и прогнозирования на будущее.

Лечение больных туберкулезом проводят в основном в стационаре диспансера.

Важной составляющей работы диспансера является диспансерное наблюдение пациентов.

1.2 Диспансерное наблюдение. Контингенты, подлежащие диспансерному наблюдению Принцип диспансерного наблюдения заключается в периодическом обследовании и применении при наличии показаний различных методов лечения, оздоровления и трудоустройства.

Диспансерное наблюдение за контингентами противотуберкулезного диспансера осуществляют в соответствии с методическими указаниями по группировке этих контингентов. Контингенты взрослых, подлежащих учету в диспансере, подразделяют на следующие группы:

0 (нулевая) — лица с туберкулезом сомнительной активности;

1 — больные активным туберкулезом органов дыхания,

которыхделят на две подгруппы:

А — впервые выявленные,

Б — с хроническим процессом, развившимся вследствие неэффективности лечения. В обеих подгруппах выделяют больных, выделяющих и не выделяющих микобактерии туберкулеза;

II — больные с затухающим активным туберкулезом, которым необходимо провести курсы противорецидивной химиотерапии;

III — лица с клинически излеченным туберкулезом органов дыхания;

IV — лица, находящиеся в контакте с больными, выделяющимимикобактерии туберкулеза, или больными туберкулезом сельскохозяйственными животными;

V — больные внелегочным туберкулезом и излеченные от него, которых делят на четыре подгруппы:

А — больные активным внелегочным туберкулезом,

Б — затихающий внелегочный туберкулез,

В — неактивный внелегочный туберкулез,

Г — лица, излеченные от внелегочного туберкулеза, у которых наблюдаются выраженные остаточные явления;

VI (только для детей) — инфицированные туберкулезом (виражные), а также не привитые БЦЖ и дети с поствакцинальными осложнениями;

VII — лица с остаточными изменениями после излеченного (в томчисле спонтанно) туберкулеза органов дыхания с повышенным риском реактивации. В эту группу включают только лиц с выраженными остаточными изменениями, которых делят на две подгруппы:

А — лечившиеся от туберкулеза и переведенные изIII подгруппы,

Б — переведенные из нулевой группы, выявленные при профосмотрах и медицинском обследовании других видов.

Периодичность обследования определяется состоянием здоровья и группой диспансерного наблюдения:

О — не менее 1 раза в месяц,

IA — не менее 1 раза в месяц,

1Б — при лечении — 1 раз в месяц, при ремиссии — 1 раз в 3—6 мес.,

II — 1 раз в 3—6 мес. (при проведении превентивной химиотерапии по показаниям),

III — 1 раз в 6 мес.,

IV — 1 раз в 6 мес.,

V — по показаниям,

VI — по показаниям,

VII — 1 раз в год (при наличии сопутствующих заболеванийвнутренних органов по показаниям).

Для проведения периодических исследований больных и лиц, подлежащих обследованию, приглашают в диспансер или посещают их на дому.

В случае необходимости больных и лиц, подлежащих обследованию, направляют на консультацию и для выполнения показанных исследований в областной противотуберкулезный диспансер.

Длительность наблюдения в каждой группе диспансерного учета зависит от динамики туберкулезного процесса:

О — 6 мес,

IA — 12—24 мес с дальнейшим переводом в случае неэффективности лечения во II или 1Б группу,

II — до 2 лет,

III — 3 года, после чего переводят в VII группу,

IV — в течение всего времени контакта,

V — не менее 12 мес,

VI — 12 мес,

VII — пожизненно при наличии отягчающих факторов, сопутствующих заболеваний, остальные — 10 лет.

Перевод из одной группы диспансерного наблюдения в другую осуществляет комиссия по данным, отражающим динамику туберкулезного процесса, не чаще 1 раза в год, руководствуясь указанными выше примерными сроками.

1.3 Основная медицинская учётная противотуберкулезного диспансера В каждом противотуберкулезном диспансере на все контингенты, за которыми ведется диспансерное наблюдение, имеются учетные формы, в которых регистрируют данные о состоянии здоровья, изменение диагноза, группу диспансерного учета, результаты лечения и т. д. В частности, это:

Медицинская карта больного туберкулезомф.030/у-04;

Карта антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом ф. 081−1/у;

Медицинская карта лечения больного туберкулезом ф.01-ТБ/у;

Журнал регистрации больных туберкулезом ф.03-ТБ/у;

Карта участковой медсестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета) больницы (поликлиники) ф.085/у;

Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф.030−4/у;

Направление в санаторий для больных туберкулезом ф.078/у;

Карта персонального учета больного туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией ф. 263/у-ТВ;

" Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза; с рецидивом туберкулеза" - ф. 089/у-туб.

Накопленный в течение последних лет опыт позволил заменить существовавшую ранее карту диспансерного наблюдения, с помощью которой ведется учет всех диспансерных контингентов. Новая карта (форма У-30−4) расширена, содержит данные о динамике туберкулезного процесса, проведенном лечении, его эффективности, т. е. все, что врач должен знать о больном. В ней фиксируют все сведения, необходимые для составления годового отчета.

1.4 Категорийность и структура противотуберкулезного диспансера Противотуберкулезные диспансеры организуются по нормативам, установленным Приказом Министерства здравоохранения РФ № 932н от 15.11.2012 г.

Установлено 6 категорий диспансеров в зависимости от численности населения района, количества врачебных участков в районе обслуживания и от числа коек в стационаре диспансера.

Диспансер I категории с 20 врачебными единицами обслуживает район с 20 городскими врачебными участками и стационар при диспансере на 75—100 коек. Диспансер II категории с 15 врачебными единицами имеет в своем составе стационар на 50—75 коек и обслуживает около 15 врачебных участков. В диспансере III категории предусматривается 10 врачебных должностей, стационар на 35—50 коек и обслуживание 10 врачебных участков. Диспансер IV категории имеет 7 врачебных должностей и обслуживает 7—8 городских участков и 25—30 стационарных коек. В диспансере V категории 5 врачебных должностей, 20—25 коек в стационаре и 4—5 участков. Диспансер VI категории имеет 3 врачебные единицы, 10 коек в стационаре и 2—3 врачебных участка.

В крупных городах при обслуживании 300 000 населения и более и при наличии стационара до 150 коек устанавливаются особые штаты «внекатегорийного» диспансера.

Во всех диспансерах, в районе обследования которых проживает 50 тысяч жителей, введена должность одной медицинской сестры для проведения противотуберкулезной вакцинации.

В данной курсовой работе рассматривается городской диспансер Iкатегории — на 250 тысяч населения приходится 3 врача, 20 врачебных участков, 100 коек в стационаре.

В структуре противотуберкулезного диспансера имеются: диспансерное отделение, стационар, санаторий-профилакторий, клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, рентгеновский, физиотерапевтический, функциональной диагностики. Организационная структура данного противотуберкулезного диспансера представлена на рисунке 1.

Рисунок 1 — Структура противотуберкулезного диспансера Рассмотрим некоторые подразделения подробно.

В диспансерах 1 и II категории организуются зубоврачебные кабинеты.

В областных, краевых и республиканских, а также в крупных городских диспансерах желательна организация консультации (I—2 раза в неделю) уролога, гинеколога, специалистов по туберкулезу кожи, глаз и другим в нелегочным локализациям.

В структуре диспансеров оправдала себя организация вспомогательных учреждений типа дневных и ночных санаториев, позволяющая с отрывом или без отрыва от работы продолжать лечение больных химиопрепаратами под медицинским контролем и с выполнением санаторного режима.

Рекомендуется организация при диспансерах трудовых мастерских, позволяющих ввести в комплекс лечебных мероприятий элементы трудовой терапии и переквалификации. Это имеет положительное значение при длительном лечении больных с временной утратой трудоспособности

В противотуберкулезных диспансерах 1 и II категории организуется легочно-хирургическая помощь больным туберкулезом легких, в частности производство корригирующих операций (пережигание плевральных сращений).

Для крупных операции диспансеры направляют больных в специализированные легочно-хирургические отделения (больницы, санатории).

1.5 Организация обслуживания Основой диспансерного обслуживания населения противотуберкулезной помощью является территориальный принцип — каждый диспансер имеет определенный район обслуживания; в одном случае — это весь город, в другом — часть города, иногда с прикрепленным сельским районом. Район обслуживания диспансера должен совпадать с административным делением города. Это облегчает установление деловых связей с районными организациями, дает возможность разработать основные показатели заболеваемости и болезненности населения, смертность от туберкулеза и т. д., а также изучать эффективность проводимых в районе мероприятий.

Диспансер обеспечивает лечебно-диагностической помощью нуждающихся в ней лиц, не только проживающих в районе обслуживания диспансера, но и работающих на предприятиях этого района, проживающих вне его, а также проводит консультацию лиц, направленных в диспансер из сельских врачебных участков.

Важным принципом в организации диспансерной работы является прием больных только по направлению врачей лечебно-профилактических учреждений. Это способствует более четкому отбору лиц, направляемых в диспансер по показаниям.

Клинический минимум. Направлению в диспансер подлежат больные с подозрением на туберкулез любой локализации, при возникших трудностях дифференциального диагноза нетипичного течения таких заболеваний, как, например, острые и хронические пневмонии, радикулиты, хронические пиелиты, затянувшиеся и повторные гриппоподобные заболевания, при так называемых «масках» туберкулеза, аллергических состояниях неясной этнологии и т. д.

При направлении больного в диспансер врач обязан четко указать цель направления (консультация, специальные обследования или лечение) и предполагаемый диагноз. До направления в диспансер врач общелечебной сети должен произвести следующий минимум исследований физикальное обследование, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, рентгеноскопию грудной клетки, определение РОЭ.

При направлении детей и подростков обязательно указать особенности развития ребенка, перенесенные заболевания, результаты туберкулиновых реакций и данные о произведенной противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации.

Закрытый прием в противотуберкулезном диспансере, т. е. направление больных через поликлиники и больницы, дополняется также «открытым приемом» в определенные часы для рентгенофлюорографического обследования всех желающих проверить состояние своего здоровья в отношении туберкулеза.

1.6 Анализ показателей деятельности противотуберкулезного диспансера Анализ показателей очень важен для планирования, оценки качества специализированной амбулаторно-поликлинической (диспансерной) помощи населению в целом, выработки приоритетных направлений ее развития.

Для анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу, эффективности проводимых профилактических и лечебно-диагностических мероприятий используют следующие статистические показатели:

* контингент больных всеми формами активного туберкулеза;

* первичная заболеваемость всеми формами активного туберкулеза;

* частота выявления больных всеми формами активного туберкулеза при медицинских осмотрах;

* смертность от туберкулеза.

1.Показатель контингента больных всеми формами активного туберкулеза характеризует распространенность активного туберкулеза, уровень организации статистического учета и диспансерного наблюдения этих больных. Рассчитывают на 100 000 населения по формуле:

Значение показателя в РФ последние годы имеет тенденцию к снижению и в 2011 г. составило 195,7 на 100 000 населения.

2. Показатель первичной заболеваемости всеми формами активного туберкулеза характеризует оперативную эпидемическую ситуацию по туберкулезу. Рассчитывают на 100 000 населения по формуле:

В последние годы показатель характеризуется относительной стабильностью и в 2011 г. составил 83,2 на 100 000 населения.

3. Показатель частоты выявления больных всеми формами активного туберкулеза при медицинских осмотрах характеризует эффективность проводимых целевых (скрининговых) осмотров населения на туберкулез флюорографическим методом. Рассчитывают по формуле:

Значение показателя в РФ в 2011 г. составило 0,6 на 1000 осмотренных лиц.

4. Показатель смертности от туберкулеза характеризует результативность проводимых профилактических мероприятий, эффективность лечения и качество диспансеризации больных туберкулезом. Рассчитывают по формуле:

Значение показателя в РФ в 2011 г. составило 18,4 на 100 000населения.

5. Кроме того, можно оценить охват населения профилактической работой по результатам целевых (скрининговых) медицинских осмотров на предмет выявления туберкулеза:

В норме показатель должен приближаться к 100%.

6. Показатель эффективности диспансеризации используют для анализа качества проводимой диспансерной работы и рассчитывают по формуле:

Рекомендуемые значения этого показателя для туберкулеза следующие:

с улучшением состояния — не менее 15%, без изменения — 80%,

с ухудшением — не более 5%.

Также для оценки качества работы диспансера в целом следует оценить эффективность работы его стационара:

1. Показатель среднего числа дней занятости койки в году (функция больничной койки) характеризует эффективность использования финансовых, материально-технических, кадровых и других ресурсов диспансера). Рассчитывают по формуле:

Рекомендуемые значения показателя: среднее число дней занятости койки в году — 330−340.

2. Показатель среднего числа коек на одну должность врача рассчитывают по формуле:

Рекомендуемые значения показателя: число коек на 1 врачебную должность — 30.

2. Практическая часть

2.1 Исходные данные для расчета статистических показателей противотуберкулезного диспансера Нормативы амбулаторной помощи: число посещений, приходящихся на 1взрослого в районе, обслуживаемом диспансером:9,48.

Численность среднего медицинского персонала на одного врача в 2013 г. составила 2,6 человека.

Исходные данные для расчета статистических показателей приведены в таблице 1.

Таблица 1

2.2 Расчет статистических показателей противотуберкулезного диспансера Для расчета статистических показателей воспользуемся формулами, приведенными в пункте 1.6:

— Показатель контингента больных всеми формами активного туберкулеза = на 100 000 населения;

— Показатель первичной заболеваемости всеми формами активноготуберкулеза = на 100 000 населения;

— Показатель частоты выявления больных всеми формами активноготуберкулеза при медицинских осмотрах = на 1000 населения;

— Показатель смертности от туберкулеза = на 100 000 населения;

— Охват населения медицинскими осмотрами с целью выявления больных туберкулезом = ;

— Показатель эффективности диспансеризации:

с улучшением состояния = = 16,9%;

без изменения = = 75,9%;

с ухудшением= = 7,1%;

— Показатель среднего числа дней занятости койки в году= = 331,6 дня;

— Показатель среднего числа коек на одну должность врача = = 33 коек;

2.3 Анализ статистических показателей противотуберкулезного диспансера При анализе показателей по эпидемиологической ситуации по туберкулезу и по эффективности проводимых профилактических и лечебно-диагностических мероприятий выявлено, что показатель контингента больных всеми формами активного туберкулеза существенно ниже среднего по России, т. е. просматривается позитивная динамика по нему в пределах нормы.

Показатель первичной заболеваемости всеми формами активного туберкулеза находится в пределах нормы (превышение на 2 пункта). Специальных действий по исправлению ситуации не требуется.

Показатель частоты выявления больных всеми формами активного туберкулеза при медицинских осмотрах тоже находится в целом на уровне нормы, и характеризует проводимые скрининговые флюорографические осмотры как достаточно эффективные (на фоне общероссийской картины).

Этот же вывод позволяет сделать результат расчётов по показателю охвата населения медицинскими осмотрами. Данная цифра близка к идеальным 100%, практически в рамках статистической пятипроцентной погрешности.

Показатель смертности от туберкулеза на 2 пункта ниже нормативного по РФ, что характеризует в целом всю систему оказания медицинской помощи в данном диспансере как эффективную и выполняющую свою функцию.

Показатель эффективности диспансеризации в разных аспектах дал различные результаты: если цифры по категории «с улучшением» выше средних нормативных, и это хорошо, то превышение норматива по категории «с ухудшением» на 2,1% даёт право ставить вопрос об улучшении эффективности работы в этом компоненте. При помощи проверок необходимо выяснить, на каком этапе оказания помощи результаты не соответствуют нормативным. Возможно, стоит улучшить работу среднего медицинского персонала — если дело в недостаточно качественной работе медсестер, или улучшить лекарственное обеспечение, если дело в недоступности или несвоевременном поступлении медикаментов.

Оценивая работу важного подразделения диспансера — стационара, стоит заметить, что показатель среднего числа дней занятости койки в году соответствует позитивной нижней границе норматива, то есть с эффективностью использования коечного фонда всё в порядке.

Так же дело обстоит и с эффективностью использования врачебных должностей: на 1 врача-фтизиатра приходится 33 койки, что несколько выше рекомендуемого показателя, но в целом такая ситуация не является необычной для нашей системы здравоохранения.

Заключение

В примере, рассмотренном в практической части, выявлены повышенные значения ухудшения состояния больных, проходящих лечение в диспансере. Согласно статистическим данным из Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года, подобные проблемы распространены по всей системе оказания медицинской помощи.

Некоторые другие данные из Концепции также можно принять к сведению. Несмотря на то, что врачей в Российской Федерации больше на душу населения, чем, в среднем, в развитых странах, качество медицинской помощи и показатели здоровья населения в нашей стране значительно хуже, что свидетельствует о низкой эффективности отечественной системы медицинской помощи, недостаточной квалификации врачей и слабой мотивации их к профессиональному совершенствованию.

Кроме того, соотношение между численностью врачей и среднего медицинского персонала в нашей стране значительно ниже, чем в большинстве развитых стран мира, что вызывает дисбаланс в системе оказания медицинской помощи.

Кроме того, наблюдается существенная диспропорция в распределении врачебных кадров: излишняя концентрация их в стационарных учреждениях и нехватка в амбулаторно-поликлинических.

Но, как показали рассчитанные нами в практической части показатели, эти проблемы большей часть не затронули данный противотуберкулезный диспансер. Это говорит о наличии хорошо подготовленных специалистов на всех управленческих уровнях, а также при исполнении данных медицинских услуг.

Выявленные проблемные моменты деятельности медицинского учреждения должны более эффективно реализовываться посредством организации более плотной и системной работы по обеспечению качества работы врачей.

Даст положительные результаты организация комплекса мер по улучшению качества оказываемой медицинской помощи.

Список литературы

диспансер учётный статистический Медик В. А. Общественное здоровье и здравоохранение, учебник / В. А. Медик, В. К. Юрьев. Москва — 2014. -608 с.

Приказ Министерства здравоохранения РФ № 932н от 15.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулёзом» [Электронный документ] //Доступ: http://www.rg.ru/2013/04/25/tuberkulez-dok.html

Приказ Министерства здравоохранения РФ № 50 от 13.02.2004 г. «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза» [Электронный документ] //Доступ: http://rkpd.tatarstan.ru/rus/file/pub/pub_72 301.rtf