Оптимизация хирургического лечения девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки и брюшной полости больших размеров

1. Актуальность.

В последнее время большинство операций при опухолях и кистах брюшной полости и придатков матки выполняются эндоскопически не только в нашей стране, но и за рубежом и размер новообразования не является лимитирующим фактором [Кригер А.Г., 1997; Манухин И. Б., Высоцкий М. М., 1999; Дронов А. Ф., Поддубный И. В., 2002; Чисов В. И., Новикова Е. Г., 2002; Кулаков В. И, Адамян Л. В., 2003; Cass D.L., Hawkins Е.Н., 2001].

По мнению И. Б. Манухина (2000), И. В. Федорова (2001), А. Ф. Дронова, И. В. Поддубного (2002), JI.B. Адамян (2004) противопоказаниями к лапароскопическому доступу в основном служат тяжелые соматические заболевания и подозрение на злокачественный рост. Вместе с тем, на практике у детей с объемными образованиями брюшной полости больших размеров при решении вопроса о доступе большинство авторов предпочитают лапаротомию [Вишневская Е.Е., 1997; Сажин В. П., Федоров А. В., 1999; Гумеров А. А., Мамлеев И. А., 2002; Чисов В. И., Новикова Е. Г., 2002]. По данным И. А. Киселевой, М. А. Стрижаковой, Е. А. Богдановой и соавт. (2003), чревосечение было выполнено только детям с образованиями больших и гигантских размеров (5,4% от всех операций). Причинами выбора лапаротомного доступа служат боязнь повреждения капсулы образования во время первичного вхождения в брюшную полость и ее обсеменения, сложность качественной ревизии для установления нозологии образования, трудности при манипуляции и извлечении из брюшной полости.

Мы встретили публикации, в которых упоминается о лапароскопическом лечении взрослых и детей с гигантскими образованиями яичника (Цивьян Б.Л., Макляк А. Н., 2001; Гумеров А. А., Мамлеев И. А., 2002; Галустян С. А., Белкина Н. В., 2003; Маркова Е. А., Кузнецова Т. А., 2003), но приводится небольшое количество наблюдений.

Следует отметить, что общепринятой обобщеннойклассификации новообразований придатков матки и брюшной полости в зависимости от размера нет,.поэтому разделение их на большие и гигантские условно: В-И. Кулаков, JLВ. Адамян (1997), В.Н.: Серов, Л. И. Кудрявцева (1999) большими называет опухоли более 8 см в диаметре, А. А. Гумеров и соав. (1997) — более 10 — 15 см. В ряде статей образования яичников трактуются как гигантские или большие без указания точных размеров (Носенко Е.Н., Чайка А. В., 2003; Киселева И. А., Стрижакова М. А., 2003). Мы предлогаем внести ясность и отнести к образованиям больших размеров у детей все опухоли и кисты гениталий и брюшной полости от 10 до 15 см, а к гигантским — свыше 15 см в диаметре. У новорожденных гигантскими считали" образования приблизительно 10 см.

К сожалениюв литературе мы не нашли работ, освещающих тактику ведения девочек с опухолями и опухолевидными образованиями придатков, матки и брюшной полости в зависимости от размера таковых. Несмотря^ на: успехи, достигнутые в хирургическом лечении* детей и подростков, остаются-дискуссионными вопросы операционного доступа при объемных образованиях значительных размеров. Кроме того, не обобщены результаты использования новых технологийразличных доступов при лечении девочек разного возраста (от нескольких недель жизни до 17 лет) с большими и гигантскими опухолевидными образованиями гениталий и брюшной полости, а также нет четких критериев для выполнения лапароскопического доступа. В связи с этим систематизированный анализ и обработка клинического материала, обоснование применения лапароскопических методик для уменьшения инвазивности операции представляются нам актуальными и целесообразными.

2. Цель исследования.

Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения девочек с большими и гигантскими объемными образованиями гениталий* и брюшной полости с помощью эндоскопического доступа.

3. Задачи исследования.

1. Разработать алгоритм диагностики доброкачественных опухолей и опухолевидных образований гениталий и брюшной полости значительных размеров с использованием УЗИ, цветного допплеровского картирования, онкомаркеров, КТ и МРТ, лапароскопии.

2. Определить показания и противопоказания к операции, сроки оперативного вмешательства.

3. Оптимизировать технику оперативного вмешательства с помощью эндоскопических доступов в зависимости от возраста, характера патологии и клинической картины.

4. Проанализировать результаты лечения детей с доброкачественными объемными образованиями придатков матки больших и гигантских размеров с применением лапароскопических методик и сравнить их с таковыми при традиционном лапаротомном доступе.

5. Оценить качество жизни больных, оперированных различными методами, на основании модифицированной шкалы Пирс — Харриса.

6. Дать рекомендации по вопросам диагностики и хирургического лечения девочек с доброкачественными опухолями и кистами брюшной полости и гениталий.

4. Научная новизна.

Впервые было проанализировано хирургическое лечение большой группы пациентов — девочек, разных возрастных групп (от нескольких недель жизни до 17 лет)* с доброкачественными опухолями яичников, параовариальными кистами и кистами брюшной полости больших и гигантских размеров.

Осуществили сравнительный анализрезультатов оперативного лечения опухолей яичников иг параовариальных кист с применением лапароскопии и традиционным- «открытым» способомНаосновании сравнительной оценки непосредственных результатов установлены, преимущества малоинвазивных технологий, позволяющих повысить эффективность хирургического лечения за счет снижения числа послеоперационных осложненийи более гладкого послеоперационного периода.

Впервые проведено, анкетирование оперированных девочек с гинекологической патологией по оценке качества жизни, что позволило убедиться в преимуществах малоинвазивных технологий,.

5. Практическая значимость.

Работа является^ первым в отечественной литературе обобщающим трудом, освещающими возможностииспользования лапароскопического доступа в хирургическом лечении девочек с доброкачественными опухолями, иопухолевидными образованиями гениталий и брюшной полости, а также основные принципы и особенности лапароскопической техники.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм с учетом характера патологии и клинической картины, определены показания и противопоказания к лапароскопическому лечению. '.

Разработана тактика хирургического лечения с помощью лапароскопического доступа, заключающаяся в особенностях «открытой» лапароскопииустановкиманипуляционных троакаровв зависимости от размеров опухоли, объема брюшнойполости (что особенно важно у новорожденных и детей до года), возможности использования оптики с различными углами, особенностях манипуляций с опухолями и эвакуации последних из брюшной полости.

6. Положения, выносимые на защиту.

1. Лапароскопический доступ в лечении девочек с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями брюшной полости и гениталий значительных размеров наиболее предпочтителен, так как позволяет повысить эффективность результатов лечения, снизить число интра — и послеоперационных осложнений.

2. Качественная интраоперационная диагностика на этапе диагностической лапароскопии помогает установить природу образования брюшной полости, оценить объем поражения и на основании этого определить тактику оперативного лечения.

3. Эндоскопические операции у девочек с доброкачественными кистами брюшной полости, опухолями яичников и параовариальными кистами значительных размеров позволяют выполнять адекватный объем вмешательства с соблюдением принципов абластики, хорошим косметическим результатом, улучшая качество жизни оперированных.

ВЫВОДЫ.

1. Алгоритм диагностики кистозных образований брюшной полости, включающий УЗИ, цветное допплеровское картирование, онкомаркеры, КТ и МРТ, рентгенурологическое исследование, лапароскопию позволяет предположительно говорить о характере патологии, своевременно заподозрить злокачественный процесс и способствовать выбору адекватной хирургической тактики. Диагностическая лапароскопия — лучший метод топической диагностики опухолей и кист брюшной полости.

2. Лапароскопический доступ является доступом выбора для оперативного лечения доброкачественных опухолей и кист брюшной полости и гениталий больших размеров у детей разных возрастов, позволяя выполнить все виды хирургического лечения радикально, малоинвазивно и высокоэффективно. Противопоказаниями к лапароскопическому доступу у детей являются подозрение на злокачественный рост и тяжелое общесоматическое состояние ребенка.

3. Радикальность вмешательства, выполняемого лапароскопическим доступом, не отличается от операции, проводимой «открытым» способом, что подтверждается отсутствием рецидивов в анализируемых группах больных.

4. Возможность проведения эндоскопических манипуляций под оптическим увеличением позволяет выполнить энуклеацию опухолей яичников с соблюдением принципов абластики и максимальным сохранением овариального резерва.

5. G помощью лапароскопических методик можно добиться достоверного улучшения таких показателей, как продолжительность и интенсивность использования аналгезирующих средств, антибиотиков, сроки активизации больных и длительность послеоперационного стационарного пребывания.

6. Анкетирование оперированных детей по оценки качества жизни и мониторинг способствуют выявлению и своевременной коррекции поздних послеоперационных осложнений, а также нарушений психосоматического статуса ребенка.