Управление качеством медицинского обслуживания: социологический аспект

Актуальность темы

исследования. Становление адресной социальной политики, включающей в себя социальную защиту населения страны, социальную помощь и социальную поддержку отдельных социальных групп, а также реализация приоритетных социальных направлений, в число которых входит развитие отечественного здравоохранения, поддержка материнства и детства, свидетельствуют о формировании положительной динамики социально-экономического развития страны, формируют предпосылки для расширенного воспроизводства населения России, воспроизводства здорового общества.

Здоровье, как ключевое общественное благо, выступает гарантом нормальной жизнедеятельности, функционирования и развития как отдельно взятого индивида, так и населения региона и государства в целом. В этой связи воспроизводство здоровья на макро-, мезои микроуровнях является объективной необходимостью. Важным институциональным фактором воспроизводства здоровья выступает здравоохранение. Посредством организации качественного медицинского обслуживания, включающего весь комплекс профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных медицинских услуг, возможно воспроизводство здорового общества.

В связи с модернизацией отечественного здравоохранения особую значимость в последние годы приобретает проблема качества медицинского обслуживания. В условиях развития бюджетно-страховой медицины происходит трансформация не только структуры финансирования здравоохранения, но и принципов взаимодействия участников медицинского обслуживания, изменение их функций. В частности, функции управления медицинским обслуживанием — планирование, организация медицинского обслуживания, контроль за его качеством — перераспределяются между производителями, потребителями и посредниками в системе оказания медицинских услуг: лечебно-профилактическими учреждениями, пациентами, органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими организациями, фондами обязательного медицинского страхования и другими участниками. Смена ролевых функций ведет к изменению стандартов поведения всех субъектов здравоохранения, особенно пациентов. В этой связи взаимодействие участников здравоохранения строится по принципу активизации позиции пациента, на основе диалога и договора.

Поиск новых путей совершенствования медицинской деятельности и создания условий для улучшения качества медицинского обслуживания, формирование новых принципов взаимодействия участников здравоохранения и перераспределение их функций, ролевых прав и обязанностей актуализирует проблему управления качеством медицинского обслуживания. Разрабатываемая тема управления качеством медицинского обслуживания обогащает предметную область социологии управления, акцентируя внимание на вопросах управления медицинской организацией, активизации ее социального потенциала, на особенностях социальных взаимодействий, возникающих по поводу воспроизводства здоровья, на специфику медицинского обслуживания как фактора социальной защищенности.

Степень рафаботанности темы. Качество медицинского обслуживания представляет собой сложный комплексный феномен, рассмотрению сущности которого посвящены работы представителей разных научных областей. В отечественной литературе данная тематика изучается чаще медиками, экономистами, юристами, нежели социологами. Так, вопросам качества медицинского обслуживания уделяется значительное внимание в работах JT.M. Астафьева, Стародубова В. И., Г. И. Галановой, В. А. Медика, A.M. Осипова, А. В. Тихомирова, В. К. Юрьева, В. В. Власова, Н. Х. Сабитова. Эти авторы анализируют медико-технологические, экономические, правовые основы оказания медицинского обслуживания. Социальным основам качества медицинской помощи посвящены исследования теоретиков общественного здравоохранения — А. В. Решетникова, О. П. Щепина, A.JT. Линденбратена, Ю. П. Лисицына, В. П. Петленко, Г. И. Царе-городцева и другие1.

1 Более распространенный в медицинской науке термин «медицинская помощь», нежели «медицинское обслуживание» обусловливает и более частое оперирование понятием «качество медицинской помощи», нежели «качество медицинского обслуживания» Ьолее того, термин «медицинское обслуживание» не только редко используется, но и отвергается отдельными исследователями как неадекватный современным условиям Вместе с тем переход российского общества на принципы рыночной экономики трансформирует представления о здравоохранении как ин.

Для социологического обоснования сущности качества медицинского обслуживания особую ценность представляют работы классиков социальной научной мысли — Т. Парсонса, Р. Мертона, М. Вебера, Э. Дюркгейма.

Рассмотрение медицинского обслуживания в социальном контексте становится возможным при обращении к теории социального воспроизводства В. Я. Ельмеева, О. И. Шкаратана.

Медицинское обслуживание как фактор воспроизводства здоровья выступает разновидностью социальных услуг. При характеристике социальных оснований медицинского обслуживания и специфике медицинских услуг особое значение представляют работы М. Фуко, К. Хаксевера, Б. Рендера, Р. Рассела, Р. Мердика, И. Иллича, У. Бека, Ж. Фурастье, А. Гартнера, Ф. Ризмана, Д. Белла, Ф. Котлера, а также отечественных исследователей — Г. А. Меньшиковой, К. Н. Хабибуллина, С. А. Мартынчик, М. Б. Худякова, А. В. Решетникова, Е. В. Дмитриевой.

Важное значение при анализе параметров качества медицинского обслуживания имеют работы А. Донабедиана, предложившего классическую «триаду» факторов качества медицинских услуг — условия, процесс и результат.

При характеристике качества медицинского обслуживания в системе социального управления методологическое значение имеют работы А. В. Тихонова, А. И. Пригожина, А. Ф. Борисова, Л. Т. Волчковой, В. Н. Мининой, Э.Ф. Бургано-вой, Е. А. Неретиной, Г. И. Осадчей.

Особый интерес для исследования тематики управления качеством представляют работы зарубежных теоретиков и практиков менеджмента качества Э. Деминга, Дж. Джурана. А. Фейгенбаума. Непосредственно вопросам управления качеством медицинского обслуживания и обоснованию процессного подхода к управлению качеством посвящены работы Г. И. Назаренко, Е. И. Полубенцевой, A.JT. Линденбратена, Г. И. Талановой, Е. В. Мезенцева, С. Л. Петросяна, Ю. В. Павловского, Е. П. Черняева. статуте социального обслуживания, а не социального вспомоществования. В этой связи адекватной терминологией, отражающей состояние развития современного общества, является — «медицинское обслуживание», «медицинская услуга», «качество медицинского обслуживания». Разведение понятий требует их концептуализации и выявления специфики, которая и представлена в диссертационном исследовании.

Заметим, что имеющаяся литература по вопросам управления качеством медицинского обслуживания акцентирует основное внимание на медико-технологическом аспекте обеспечения качества. При этом малоисследованными остаются социальные аспекты управления качеством медицинского обслуживания. Разрабатываемые в последние годы концептуальные основы управления качеством в здравоохранении не содержат подробного анализа социальных условий и социальных характеристик управления качеством оказания медицинских услуг. Заострение внимания на социальных аспектах управления качеством требует обращения к социологической науке. Заметим, что социологические работы по управлению качеством медицинского обслуживания практически отсутствуют. При этом потребность в социологическом изучении качества в здравоохранении и выявлении социальных основ управления качеством медицинских услуг реально существует. Данная диссертация должна в определенной степени восполнить этот пробел.

Цель диссертационного исследования — раскрыть и проанализировать социальные составляющие управления качеством медицинского обслуживания. Реализации данной цели подчинены следующие задачи:

— проанализировать понятия «медицинская помощь», «медицинское обслуживание», «медицинская услуга», выявить их социальную сущность;

— раскрыть специфику социологического подхода к исследованию медицинского обслуживания;

— обосновать качество медицинского обслуживания с позиции социологии и выявить социологические характеристики качества;

— охарактеризовать качество медицинского обслуживания в системе социального управления;

— выявить специфику социологического анализа управления качеством медицинского обслуживания;

— проанализировать особенности и эволюцию моделей управления качеством медицинского обслуживания;

— исследовать специфику управления качеством медицинского обслуживания в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях г. Ижевска и обозначить направления совершенствования их деятельности по управлению качеством.

Объектом исследования является качество медицинского обслуживания как социальный феномен.

Предметом исследования выступают социальные детерминанты управления качеством медицинского обслуживания.

Теоретическую и методологическую базу работы составили классические труды по теоретической социологии, социологии управления, социологии здоровья, медицинской социологии, менеджмента качества. Методологическую основу работы составила ролевая теория Т. Парсонса. В работе использованы следующие методы: метод сравнительного анализа, логические методы (синтеза и анализа, индукции и дедукции), а также методы прикладной социологии (метод анкетирования, глубинного интервью).

Информационной базой диссертационного исследования послужили данные республиканской статистики, материалы социологических исследований, проведенных автором на базе муниципальных лечебно-профилактических учреждений г. Ижевска, нормативные документы в области охраны здоровья граждан. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медицинское обслуживание как особый вид социальных взаимоотношений, направленных на воспроизводство ключевого общественного блага — здоровья, представлено ролевым взаимодействием участников здравоохранения (в частности, медицинского работника и пациента), предметом которого выступает оказание и получение медицинской услуги.

2. Ролевые ожидания лежат в основе качества медицинских услуг. Осознанные ролевые ожидания качества медицинских услуг проявляются в форме требований субъектов взаимодействия к условиям, процессу и результату оказания медицинского обслуживания.

3. Качество медицинского обслуживания определяется как совокупность характеристик медицинской услуги, в основе которых лежит соответствие ролевым ожиданиям и требованиям участников здравоохранения, а также способность удовлетворять предполагаемые и установленные потребности при соответствии медицинским стандартам, этико-правовым и социальным нормам.

4. Качество медицинского обслуживания является целью социального управления. Поддержание качества медицинского обслуживания выступает одним из условий социальной защищенности индивида, выступает средством формирования социально безопасной среды, необходимой для нормальной жизнедеятельности индивида и общества. Социальное управление направлено на обеспечение высокого качества медицинского обслуживания посредством конкретных механизмов социальной защиты, в частности медицинского страхования. Медицинское страхование формирует основы социальной защищенности благодаря созданию условий для диверсификации социальных рисков, гарантии доступа к медицинскому обслуживанию и посредством формирования правил взаимодействия участников здравоохранения, характерных для страховой модели здравоохранения. Социальная защищенность в целом характеризуется уверенностью индивида в получении медицинских услуг, необходимого объема и качества. Поддержание данных гарантий в здравоохранении становится возможным в условиях реализации социальных программ, направленных на решение проблем доступности, безопасности, результативности, эффективности медицинского обслуживания, т. е. на поддержание его качества и формирование условий социальной защищенности.

5. Качество медицинского обслуживания зависит от социальных условий и социальных характеристик процесса оказания медицинских услуг. Под социальными условиями мы понимаем весь комплекс элементов социальной среды медицинской организации: персонал, социальная инфраструктура лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), удовлетворенность состоянием рабочего места (санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ, обеспеченность оборудованием и т. д.), социальная защищенность работника. Под социальными характеристиками процесса оказания медицинского обслуживания понимается система социальных взаимодействий участников здравоохранения, в частности взаимодействий между сотрудниками в ЛПУ, а также между медицинскими работниками и пациентами. Совершенствование социальных условий и социальных характеристик процесса медицинского обслуживания составляет социальную сущность управления качеством медицинских услуг.

6. Проведенный сравнительный анализ моделей управления качеством медицинского обслуживания выявил существенные характеристики профессиональной, бюрократической и индустриальной моделей. Наибольшим социальным потенциалом обладает индустриальная модель, ориентированная на совершенствование комплекса взаимодействия субъектов (руководителей, медицинских работников, пациентов), на становление системы непрерывного обучения медицинских работников, повышение мотивации к непрерывному улучшению качества оказываемых медицинских услуг. Основываясь на процессном подходе к управлению качеством медицинского обслуживания и включая пациента в число субъектов управления качеством, индустриальная модель по своему содержанию закладывает основы формирования сервисной модели управления качеством.

7, Прикладное исследование, проведенное автором, подтверждает гипотезу о зависимости особенностей управления качеством медицинского обслуживания от условий и процесса оказания медицинских услуг в ЛПУ. Особенности развития и функционирования медицинских учреждений определяют условия оказания медицинского обслуживания. Более благоприятные условия функционирования ЛПУ (более широкие финансовые возможности, меньшая численность обслуживаемого контингента и другие) создают и более благоприятные условия оказания медицинского обслуживания. В свою очередь условия оказания медицинских услуг (укомплектованность кадров, профессионализм медицинских работников, материально-техническая база, санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ) влияют на процесс медицинского обслуживания. Социальные характеристики процесса медицинского обслуживания (а не только медико-технологические) формируют основу качества оказания медицинских услуг. В частности, качество медицинского обслуживания детерминировано такими социальными параметрами, характеризующими процесс, как особенности взаимодействия медицинских работников с пациентами, специфика взаимодействия сотрудников ЛПУ, зависящая от сформированной организационной культуры, от системы информационного обмена, системы обучения и мотивации.

Научная новизна исследования определяется предложенным автором подходом к выявлению социальных оснований управления качеством медицинского обслуживания. К числу наиболее важных научных результатов диссертационного исследования относятся следующие:

1. Уточнено содержание понятий «медицинская помощь», «медицинская услуга» и «медицинское обслуживание» с позиции социологической науки.

2. Раскрыта сущность социологического подхода к исследованию медицинского обслуживания на основе ролевой теории Т. Парсонса. Выявлена специфика социологического подхода к пониманию качества медицинского обслуживания и разработана система критериев качества медицинского обслуживания в соответствии с ролевыми ожиданиями участников системы здравоохранения.

3. Раскрыты социальные детерминанты управления качеством медицинского обслуживания, а именно: социальные условия и социальные характеристики процесса оказания медицинских услуг.

4. Проведен сравнительный анализ моделей управления качеством медицинского обслуживания. Раскрыта специфика трансформации моделей управления качеством по пути расширения их социальных оснований: индустриальная модель формирует предпосылки создания сервисной модели управления качеством.

5. На основе анализа прикладного социологического исследования, проведенного автором, выявлена зависимость управления качеством медицинского обслуживания от социальных условий и социальных характеристик процесса оказания медицинских услуг, от степени активности руководства и вовлеченности работников и пациентов в процесс управления качеством медицинского обслуживания.

Теоретическая значимость исследования заключается в уточнении понятий «медицинская помощь», «медицинская услуга», «медицинское обслуживание», характеристике социальной сущности этих понятий, обосновании ролевой теории Т. Парсонса как методологической базы исследования качества медицинского обслуживания, в исследовании социальных основ управления качеством медицинского обслуживания.

Практическая значимость диссертационной работы состоит в том, что ее основные выводы и рекомендации могут быть использованы при разработке нормативных актов по управлению качеством медицинского обслуживания на федеральном, региональном и местном уровнях, а также на уровне лечебно-профилактического учрежденияпри подготовке экспертов в области управления качеством медицинского обслуживанияпри создании центров аудита качества медицинского обслуживания. Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в практике работы медицинских организаций по совершенствованию их деятельности в сфере управления качеством медицинского обслуживания. Кроме того, теоретические положения диссертации могут быть использованы при подготовке и чтении лекционных курсов по социологии управления, социологии медицины, социальному менеджменту, а также спецкурсов по управлению качеством медицинского обслуживания, социологии социальной сферы.

Апробация результатов исследования. Основные положения и выводы диссертационного исследования обсуждались на XI международной конференции «Ребенок в современном мире. Государство и дети» (Санкт-Петербург, 2004), на научно-практической конференции факультета социологии СПбГУ «Российское общество и власть: проблемы взаимодействия» (Санкт-Петербург, 2004), на научно-практической конференции факультета социологии СПбГУ «Экономика и общество: проблема социальной справедливости» (Санкт-Петербург, 2005), при подведении итогов конкурса научных работ аспирантов и молодых ученых «Молодые ученые: инновационный потенциал науки» (Санкт-Петербург, 2006), а также в рамках постоянно действующего междисциплинарного научного семинара по управлению (Санкт-Петербург, 2005) и на аспирантских семинарах кафедры социального управления и планирования факультета социологии СПбГУ. Результаты диссертациониого исследования нашли отражение в семи научных публикациях автора, общим объемом 3,6 п.л.

Структура работы. Диссертационное исследование состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованной литературы, приложений, которые содержат программу, инструментарий и результаты прикладного исследования.

Основные выводы по результатам исследования:

1. В целом выявленные особенности обучения и мотивации, характерные гарантии качества медицинского обслуживания, субъекты и объекты контроля, содержание корпоративного знания, выявленные роли и значимость каждого субъекта взаимодействия, позволяют нам охарактеризовать сложившуюся практику управления качеством в городской поликлинике как пример бюрократической модели. Вместе с тем практика управления качеством медицинского обслуживания в медико-санитарной части является примером смешанной модели — бюрократической с ярко выраженными элементами индустриальной модели, а именно: использованием элементов процессного подхода к управлению качеством.

2. Примечательно, что администрация медико-санитарной части реально определяет в качестве ключевой цели развития — непрерывное улучшение качества. Осознавая данную цель, руководство организации выступает движущей силой внедрения базовых элементов процессного подхода к управлению качеством медицинского обслуживания. Так, в ходе глубинного интервью было зафиксировано, что администрацией МСЧ реализуются на практике такие принципы процессного подхода к управлению качеством, как:

— организация системы непрерывного обучения сотрудников и представителей администрации, а также повышение мотивации к непрерывному обучению посредством разработанной балльной системы оценок и премирования;

— четкая стандартизация деятельности — приведение работы в соответствии со стандартами Минздравсоцразвития РФ;

— развитие системы текущего и итогового контроля за качеством медицинского обслуживания;

— совершенствование деятельности по пути обеспечения принципа преемственности и непрерывности оказания медицинских услуг.

3. Анализ результатов исследования показывает, что исследуемые ЛПУ различаются по такому параметру, как степень готовности руководителей к участию в улучшении деятельности и повышению качества медицинского обслуживания. Безусловно, руководство медико-санитарной части, согласно рассмотренной нами классификации «ступеней вовлеченности», стоит на самой высокой ступени. Данный вывод основывается на выявленном глубоком убеждении руководства в постоянном совершенствовании деятельности ЛПУ. При этом само руководство принимает в этом самое активное участие: на уровне МСЧ разработаны рекомендации по оптимизации лечебно-диагностического процесса, с подачи руководства в лечебном учреждениисвнедряются ключевые идеи процессного подхода к управлениючкачествомi^iнепрерывное повышение профессионального мае-терства, достижение преемственности в процессе оказания медицинского обслуживания, а значит, осознание роли внутреннего потребителя, создание атмосферы коллективного творчества и т. д.

Необходимо заметить, что, несмотря на разницу в подходах к управлению качеством, руководство городской поликлиники в лице заместителей главного врача так же убеждено в необходимости улучшения результатов работы и готово активизировать для этого определенные ресурсы. Важным является то, что в качестве базовых ресурсов рассматриваются не только технологические, но и социальные ресурсы (социальный потенциал организации). Так, возможность активизации социального потенциала видится руководством посредством реорганизации взаимоотношений, изменения организационной структуры, перераспределения функций и должностной ответственности.

4. Активизация внутреннего. социального потенциала, использование знаний работников для достижения ключевых целей организации, а также повышение инициативы и творчества работников предполагает наличие по-настоящему партнерских отношений как между руководителями и сотрудниками организации, так и непосредственно между самими сотрудниками. В ходе исследования выявлено, что партнерские отношения в большейстепени развиты в медико-санитарной части, там же менее затруднен и информационный обмен между руководителями и сотрудниками МСЧ.

5. Пациенты обеих исследуемых ЛПУ частично «включены» в систему субъектов управления качеством медицинского обслуживания. Подобное «включение» достигается посредством фиксации мнений, пожеланий и рекомендаций пациентов, получаемых в ходе социологических исследований, проводимых по инициативе администрации ЛПУ, а также по инициативе Удмуртского территориального фонда ОМС. Совершенствование деятельности ЛПУ с учетом требований пациентов характеризует* ситуацию партисипативного управления качеством, в которое включен и сам потребитель. Вместе с тем, пациент, проявляя определенное недоверие и скептицизм в отношении возможностей существенных изменений в медицинском обслуживании, выбирает пассивную гражданскую пози < г • ' - *? ¦ ¦ цию. Именно поэтому пациент, на наш взгляд, не может быть назван полноправным субъектом управления качеством медицинского обслуживания.

Основные рекомендации по совершенствованию деятельности исследуемых муниципальных ЛПУ.

Некоторые рекомендации для городской территориальной поликлиники:

— Необходимо устранение разрозненности внутри коллектива (сближение медсестринского и врачебного персонала) посредством соответствующих организационных мероприятий. В частности, посредством внедрения принципов командной работы: осознание общности целей, необходимости объединения для достижения поставленных целей. Положительный социально-психологический климат в коллективе может способствовать объединению коллектива. Вместе с тем выявленные в ходе исследования указания на наличие конфликтной личности в коллективе требует решения данной проблемы, с целью минимизации возможных конфликтов.

— Необходимо развитие системы обучения персонала, направленной на формирование системы ценностей, где-базовой ценностью выступает качество медицинского обслуживания. При этом необходимо включить в обучающие семинары тематики по качеству медицинского обслуживания и управлению качеством медицинских услуг.

— Требуется организация информационной работы с пациентами, предоставление им информации о. предпринимаемых на основе учета их пожеланий и мнений действиях и нововведениях в ЛПУ.

— Зафиксированная высокая удовлетворенность работой, несмотря на имеющиеся трудности, свидетельствует о высокой приверженности врачей своей профессиональной деятельности. .Заинтересованность в повышении качества медицинского обслуживания зафиксирована у врачей-терапевтов на фоне повышения заработной платы. Вместе с тем необходимо возвращение системы материального стимулирования медицинских работников' в ЛПУ, особенно для врачей узкой специализации.

— Высокая неудовлетворенность врачей условиями труда и материально-технической базой ЛПУ требует разрешения данной проблемы. Санитарно-гигиенические условия и материально-техническая база вызывают также недовольство пациентов. Учитывая ограниченные возможности ЛПУ, минимальными рекомендациями-пожеланиями могут стать — локальное проведение ремонтных работ, повышение комфортности для пациентов (в частности, увеличение количества стульев перед кабинетами врачей — пожелание пациентов).

Некоторые рекомендации для поликлиники медико-санитарной части:

— Работа регистратуры нуждается в совершенствовании: возможным выходом из сложившейся ситуации является организация записи на прием к специалисту по телефону.

— Продолжить работу по поддержанию инициативы сотрудников в деле совершенствования своей деятельности, повышения профессионального мастерства. Инициатива должна быть подкреплена соответствующими стимулами: сформированная в МСЧ система поощрений положительно сказывается на активности ме I дицинского персонала, его заинтересованности в повышении качества.

— Осознание врачами принципов процессного подхода к управлению качеством медицинского обслуживания, зафиксированное в ходе исследования, положительно характеризует сформированную в МСЧ систему обучения (тематических семинаров). Вместе с тем врачами высказаны пожелания в получении более полной информации об изменениях в нормативных документах, регулирующих сферу охраны здоровья, о новых методах и технологиях лечения. Считаем, что акцент на данные направления может быть усилен в ходе организуемых семинаров.

Заключение

.

В ходе исследования заявленной темы мы пришли к следующим выводам:

1. Отечественное здравоохранение является бюджетно-страховым, то есть представляет собой модель государственного здравоохранения с регулируемыми программами обязательного медицинского страхования. Таким образом, в рамках отечественной медицины медицинская услуга рассматривается как общественное благо, создаваемое в ходе взаимодействия производителя (профессионально подготовленного медицинского работника), потребителя (пациента) и, так называемых, посредников — страховых медицинских организаций, фондов ОМС.

2. Медицинская услуга как социальное благо направлена на удовлетворение индивидуальных, групповых и общественных потребностей в поддержании и укреплении здоровья. Сочетая^себе элемент помощи и обслуживания, медицинская услуга может быть для прямого потребителя как бесплатной, так и платной (в том числе льготной). В то же время медицинская помощь, соотносимая с понятием «вспомоществование», в большей степени характеризуется как добровольное бесплатно оказываемое действие, которое могут осуществлять не только профессионалы, но и лица, не имеющие медицинского образования. В целом разведение понятий «медицинская помощь», «медицинская услуга» и «медицинское обслуживание» — непростая задача. Помощь, на наш взгляд, представлена минимальным набором необходимых медицинских действий. В то же время обслуживание характеризуется-дополнением сервисных параметров, ориентированных на удовлетворение реальных и скрытых потребностей пациента, а не только на об I легчение страданий. Обслуживание подразумевает взаимодействие включенных в процесс участников, их равноправие, равную заинтересованность.

В области медицинской науки и практики наибольшее распространение получил термин «медицинская1 помощь», трактуемый как совокупность оказываемых медицинских услуг. При этом наблюдается терминологические подмена понятий. Медицинская помощь, по определению, проявляется в форме содействия в облегчении страданий, в то же время медицинское обслуживание — в форме соци-ф) ального взаимодействия производителя и потребителя, предметом которого является оказание медицинской услуги. Иными словами, совокупность услуг есть обслуживание, а не помощь. Говоря о совокупности медицинских услуг, терминологически более верным будет использовать понятие «медицинское обслуживание», а не «медицинская помощь».

3. Раскрытию сущности медицинского обслуживания способствует социологический анализ данной ключевой категории. Медицинское обслуживание представляет собой процесс взаимодействия не конкретных индивидов, а индивидов — носителей социальных ролей. В этой связи медицинское обслуживание сле дует рассматривать как. форму .ролевого.взаимодействия, специфика которого детерминирована ролевыми характеристиками, которые и определяют поведение субъектов. Классическими субъектами медицинского обслуживания выступают врач и пациент, взаимодействия между которыми строятся по определенным правилам. Ожидания, связанные с ролью, позволяют участникам — врачу и пациенту — прогнозировать возможное поведение друг друга, конституировать правила взаимодействия и формулировать определенные требования друг к другу.

4. Роли врача и пациента не являются монолитными. На наш взгляд, следует говорить о ролевом наборе врача и пациента. В частности, роль врача дифференцируется на роли: врач-спаситель, — врач-помощник, врач-продавец, врач-консультант, врач-эксперт, врач-диагност и т. д. Роль пациента можно классифицировать, как: пациент-потребитель, пациент-клиент, пациент-партнер и т. д. Более узкая спецификация роли позволяет точнее классифицировать ожидания и требования, связанные с конкретной ролью.

5. Изменение ролей ключевых участников медицинского обслуживания связано с трансформацией отечественного здравоохранения, его модернизацией по пути становления страховой медицины. Развитие страховых принципов медицинского обслуживания приводит к изменению функций участников, появлению, но вых социальных ролей и новых отношений, строящихся по правилам рыночной экономики. Бюджетно-страховая модель отечественного здравоохранения включает в систему взаимодействия врача и пациента агентов-посредников — в частно-^ сти, представителей страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС. Таким образом, к системе ролей «врач» и «пациент» добавляются роли «эксперта», «страховщика», «контролера», «правозащитника», «покупателя медицинских услуг», «страхователя».

6. Социологический подход к качеству медицинского обслуживания обусловливает его (качества) динамичность. Мы исходим из того, что качество медицинских услуг формируется в ходе взаимодействия субъектов здравоохранения: производителя, потребителя, посредников. Участники взаимодействия являются носителями социальных ролей. Ролевая принадлежность индивида обусловливает разницу в ролевом поведении и, что не мало важно, в ролевых ожиданиях и требованиях к качеству оказываемых медицинских услуг. В параметрах качества заложены требования субъектов взаимодействия, они отражают те свойства медицинской услуги, которые, по мнению субъектов, являются необходимыми с точки зрения ее соответствия представлениям о качестве. Пациент, врач, страховщик, правозащитник, страхователь с позиции своей роли обладают определенными ожиданиями в отношении того, каким должно быть медицинское обслуживание. Осознанные ролевые: ожидания в свою очередь приобретают форму требований субъектов к качеству медицинского обслуживания. Таким образом, формируется система критериев качества медицинскои услуги: качество оценивается с позиции его соответствия предъявляемым требованиям субъектов.

7. На основе анализа накопленных медицинской наукой характеристик качества медицинского обслуживания и анализа социальных ролей системы здравоохранения, мы выделили классификацию ролевых ожиданий и требований (параметров качества) основных участников. Вместе с тем социологическая сущность качества медицинского обслуживания раскрывается не только в специфике ролевого взаимодействия участников здравоохранения," но и в ориентации на удовлетворение социальных потребностей посредством оказания качественных Медичи цинских услуг. Качественное медицинское обслуживание подразумевает удовлетворение потребностей разного уровня субъектов — индивида, социальной группы, общества. Следовательно, качество медицинского обслуживания может быть оценено с позиции удовлетворения индивидуальных, групповых и общественных потребностей. Дифференциация потребностей и ролевая дифференциация ведет к разделению ожиданий и требований к качеству медицинского обслуживания со стороны субъектов-носителей ролей. Совпадение ожиданий и требований субъек.

V* тов, удовлетворение потребностей составляет основу качества медицинского обслуживания.

8. Заметим, что медицинское обслуживание детерминировано социальной и культурной средой, в которой оно оказывается. Это говорит о том, что взаимодействия врача и пациента регулируются системой социальных, этических, правовых законов, норм и правил. Так или иначе, ожидания и требования субъектов здравоохранения не должны противоречить устоявшимся в обществе этическим, социальным, юридическим законам. Таким образом, цепочка «потребности — ожидания — требования», определяющая качество медицинского обслуживания, дополняется критерием «культурный, или нормативный регулятор». Качество медицинского обслуживания мы определяем как совокупность характеристик медицинской услуги, в основе которых лежит соответствие ролевым ожиданиям и требованиям участников здравоохранения, способность удовлетворять предполагаемые и установленные потребности при соответствии медицинским стандартам, этико-правовым и социальным нормам.

9. Достижение высокого качества медицинского обслуживания является целью социального управления. Посредством конкретных механизмов социальной защиты, в частности медицинского страхования^ (достигается диверсификация возможных рисков, негативно отражающихся на здоровье индивида и общества, а также становится возможным минимизация рисков, связанных с процессом оказания медицинского обслуживания. Механизм медицинского страхования направлен не только на обеспечение гарантий в получении необходимых медицинских услуг, т. е. создание условий социальной защищенности, но и на выработку конкретных правил взаимодействия. Знание этих правил и следование им также д. создает ощущение уверенности участников в безопасности взаимодействия, то есть формирует основы социальной защищенности.

Социальная защищенность в целом характеризуется уверенностью индивида в получении медицинских услуг необходимого объема и качества. Поддержание данных гарантий в здравоохранении становится возможным в условиях реализации социальных программ. Социальные программы в области охраны здоровья направлены на решение проблем доступности, безопасности, результативности, эффективности медицинского обслуживания, т. е. на поддержание его качества и формирование условий социальной защищенности. В целом социальные программы, как инструмент социального управления, рыступают одним из механизмов управления качеством медицинского обслуживания.

10. Социальными детерминантами управления качеством медицинского обслуживания являются социальные условия и социальные характеристики процесса оказания медицинских услуг. Совершенствование условий медицинского обслуживания в рамках лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) подразумевает развитие материально-технической базы, кадрового обеспечения, улучшение санитарно-гигиенических условий, социальной инфраструктуры ЛПУ, повышение профессионализма работников и т. д. Улучшение социальных характеристик процесса медицинского обслуживания связывается .9 построением эффективного взаимодействия медицинских работников и пациентов, а также взаимодействия работников внутри и вне ЛПУ, руководства и сотрудников, что определяется преемственностью, непрерывностью оказания медицинской услуги, сформированным информационным обменомэффективной коммуникацией.

11. Управление качеством медицинского обслуживания с позиции процессного подхода подразумевает развитие партнерской модели взаимоотношений медицинского работника и пациента, основанной на принципе субъект-субъектных отношений, активизации позиции пациента, его рефлексивном соучастии в процессе медицинского обслуживания, возможности осуществления им контроля над качеством медицинских услуг.

12. Улучшение качества медицинского обслуживания связывается не только с эффективностью взаимодействия ключевых участников здравоохранения, но и непосредственно с совершенствованием деятельности медицинских работников. Это становится возможным в условиях осознания работниками своей значимости и личного вклада в процесс повышения качества, мотивированного вовлечения работников в этот процесс за счет развития системы стимулов и вознаграждений, .V формирования организационного знания за счет соответствующей системы обучения. Примечательно, что успех медицинской организации в области улучшения деятельности и обеспечения качества пропорционален степени вовлеченности руководства в реализацию политики качества. Активная роль руководства в управлении качеством заключается не просто в осознании новой философии и технологии управления, но и в ее трансляции и создании условий для ее внедрения. При этом важным условием выступает вовлеченность сотрудников, их осознание и восприятие особой ценности качества, их заинтересованность в совершенствовании деятельности, т. е. самого процесса медицинского обслуживания. Активиза .1 ция социального потенциала организации выступает ключевым фактором успеха в деле улучшения качества медицинского обслуживания.

13. В целом характеристики управления качеством в определенной совокупности образуют модели управления качеством медицинского обслуживанияпрофессиональную, бюрократическую, индустриальную. Модели управления качеством медицинского обслуживания развиваются не по пути абсолютного отрицания предыдущей, а по пути устранения недостатков предшествующей посредством ее модернизации и дополнения. Причем трансформация моделей идет в направлении увеличения значимости! каждого субъекта в системе здравоохранения, I повышения роли пациента, учета его требований с ориентиром на удовлетворение потребностей не только производителя, но и потребителя, а в его лице — всего общества. Таким образом, трансформация моделей управления качеством медицинского обслуживания идет по пути увеличения значимости социального фактора. При этом самой социально-ориентированной моделью выступает именно индустриальная модель управления качеством медицинского обслуживания. Индустриальная модель управления качеством медицинского обслуживания закладывает основы формирования сервисной модели управления качеством.

14. Сервисная модель управления качествомна наш взгляд, должна стать логическим продолжением индустриальной модели управления качеством. Сервисная модель обращается к принципам эффективного взаимодействия производителя и клиента. Она отражает тенденции перехода современного общества к обществу услуг, что характеризуется повышением значимости обслуживающего фактора в сфере здравоохранения. Современное здравоохранение призвано не производить медицинские услуги как готовый продукт, а обслуживать потребности индивида и общества. Ориентация на это обстоятельство способствует развитию субъект-субъектных взаимодействий в системе «врач-пациент». Именно на равенстве позиций и удовлетворении, потребностей участников строится сервисная модель управления качеством медицинского обслуживания. В целом для сервисной модели характерны обязательный учет мнений, запросов и требований потребителей (клиентов), создание благоприятных условий для удовлетворения потребностей потребителей (в том числе и внутренних потребителей), организация промежуточного контроля над качеством лечебно-диагностического процесса, анализ информации для выработки корректирующих воздействий и их последующее проведение.

15. В отечественном здравоохранении наиболее распространенной моделью управления качеством оказывается бюрократическая модель, однако за последние 5−7 лет в отдельных регионах, накапливается опыт внедрения индустриальной модели, уже зарекомендовавшей себя как весьма эффективную. В г. Ижевске не зафиксирована практика непосредственной реализации индустриальной модели, однако имеются прецеденты на внедрение элементов данной модели.

В целом в ходе исследования, проведенного автором в 2006 г. на базе двух муниципальных лечебно-профилактических учреждений, выявилось, что специфика управления качеством в муниципальных медицинских учреждениях зависит от возможностей функционирования и развития ЛПУ, от активности руководства и степени вовлеченности работников в процесс совершенствования деятельности.