Возможности пренатальных скрининговых программ в системе многоуровневой профилактики врожденной патологии у детей

Пренатальная диагностика (ПД) — сравнительно новый раздел медицинской генетики, возникший и оформившийся в самостоятельное научно-практическое направление в конце 80-х годов прошлого (ХХ-го) века на стыке клинических дисциплин (акушерства и гинекологии, генетики, молекулярной биологии, эмбриологии, патофизиологии, биохимии). Главным побудительным мотивом возникновения ПД явилась необходимость разработки эффективных мер профилактики наследственных болезней и врожденных пороков развития (ВПР) [15- 24- 79].

Согласно установленным фактам оценки величины генетического груза, у 2,5−3% всех новорожденных уже при появлении на свет обнаруживают различные пороки развития. При этом около 1% составляют генетические болезни, примерно 0,5%- хромосомные болезни и, в среднем, — 1,5−2% приходится на долю ВПР, обусловленных действием неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов [17- 33- 40].

Согласно официальной статистике в Российской Федерации на каждую тысячу рождается от 40 до 50 детей с врожденными и наследственными заболеваниями [18- 38- 78]. Больные с такими нарушениями занимают около 30% коек в детских стационарах. На их лечение государство вынуждено расходовать огромные средства, поэтому профилактика наследственной и врожденной патологии имеет не только медицинское, но и большое социальное значение [16- 23- 77].

Приказ МЗ РФ № 457 от 28 декабря 2000 г. «О совершенствовании пре натальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» в программе пренатальных скринингов обозначил задачи антенатальной диагностики и основные мероприятия, проводимые у беременных по профилактике рождения детей с тяжелой врожденной патологией.

На основании Приказа МЗ РФ № 457 на территориях РФ, включая Омскую область, были созданы службы пренатальной диагностики, разработаны организационные алгоритмы, регламентирующие деятельность медицинских работников, и прежде всего акушеров-гинекологов, по профилактике врожденных наследственных заболеваний у детей. Для решения этих задач уже на протяжении 6 лет расходуются значительные средства [22- 45- 52].

Однако, несмотря на внедрение в практическое здравоохранение в РФ в целом и в Омской области в частности программ пренатального скрининга, частота врожденных пороков развития (ВПР) и хромосомных аномалий (ХА) среди новорожденных остается на довольно высоком уровне. Так, в 2003 г. врожденные аномалии на территории РФ были выявлены с частотой 298,9 на 10 000 новорожденных, в Омской области — 180,5. Согласно данным государственной статистики, частота ВПР в России в 2005 г. в среднем составила 1,1% [62- 81- 95].

В структуре причин смертности детей в раннем неонатальном периоде врожденные аномалии и в РФ, и в Омской области продолжают стабильно занимать в последние 5 лет I-III места. Сложившаяся ситуация требует оценки эффективности проводимых скрининговых программ. Разрозненные исследования на отдельных территориях в этом направлении проводились [92- 76- 110]. Однако, на сегодняшний день, по литературным данным, нет комплексного анализа работы службы пренатальной диагностики, организованной в соответствии с приказом МЗ РФ № 457 от 28 декабря 2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей" — не определены реальные и потенциальные возможности применения комплекса скрининго-диагностических мероприятий у беременных для профилактики ВПР и ХА на отдельно взятой территории.

Все вышеперечисленное послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности пренатальных скрининговых программ, проводимых у беременных, путем совершенствования организационных и диагностических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность пренатального скрининга у беременных, проводимого в соответствии с приказом МЗ РФ № 457 на территории Омской области за период с 1998 г. по 2002 г.

2. Изучить диагностические возможности проводимого на территории Омской области пренатального скрининга у беременных на основании сопоставления клинико-лабораторных, аппаратных (ультразвуковых) и морфологических данных.

3. Определить уровень организации пренатального скрининга на территории Омской области с выявлением причин, снижающих его эффективность.

4. Выявить материнские факторы риска рождения детей с врожденными пороками и хромосомными аномалиями на территории Омской области.

5. Обосновать оптимальный алгоритм организационных и диагностических мероприятий в проведении скрининговых программ у беременных на территории Омской области.

Научная новизна:

В работе впервые на территории Омской области определены факторы риска рождения детей с врожденными пороками развития и хромосомными аномалиями, в полном объеме проанализировано состояние службы прена-тальной диагностики и дана оценка эффективности внедрения в практическое здравоохранение приказа МЗ РФ № 457 от 28 декабря 2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», определены пути совершенствования системы профилактики врожденной патологии в городе Омске и районах области. Практическая значимость:

Выявлены организационные и диагностические дефекты в проведении пренатальных скринингов на территории Омской области, предложены оптимальные организационный и диагностический алгоритмы для совершенствования службы пренатальной диагностики Омской области, направленные на профилактику врожденной и наследственной патологии и снижение перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности в городе Омске и области.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пренатальные скрининговые программы, проводимые на территории области в соответствии с приказом № 457 МЗ РФ, позволили в 2002 г. положительно повлиять на структуру младенческой и ранней неонатальной смертности. Недостаточная эффективность пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии связана с неполным использованием диагностических и организационных возможностей службы в Омской области.

2. Повышение диагностических возможностей пренатальных скрининго-вых программ у беременных связано с использованием региональных нормативов для биохимического скрининга II триместра, проведением по показаниям повторного тестирования беременных на альфа-фетопро-теин и хориогонический гонадотропин, с направлением на ультразвуковое исследование II уровня, минуя I, беременных групп риска по врожденным аномалиям у плода и с проведением 1 -го этапа эхографического сканирования в 12−13 недель беременности.

3. Предложенный алгоритм организационных мероприятий и более полное использование диагностических возможностей пренатальных скринин-говых программ позволили повысить эффективность пренатальных скринингов, проводимых у беременных, и снизить раннюю неонаталь-ную смертность от врожденных аномалий в Омской области на 29,7% (р<0,05).

Внедрение результатов исследования в практику:

Исследование проводилось в рамках областных целевых программ «Дети Омской области», «Здоровая женщина — здоровый ребенок», «Социальная поддержка инвалидов" — в соответствии с договором «О совместных исследованиях по вопросам профилактики и коррекции врожденных пороков развития у плода и новорожденного», заключенного между ГУНЦ АГиП РАМН и ГОУ ВПО Омская государственная Медицинская Академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

По результатам исследования разработаны методические рекомендации «Пренатальные скрининговые программы в профилактике рождения детей с врожденной патологией», которые внедрены в работу специалистов медико-генетической консультации Омской области, акушеров-гинекологов и среднего медицинского персонала женских консультаций города Омска и районов области. Результаты исследования используются в лекционном цикле для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедрах акушерства и гинекологии ОмГМА.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на 2-м съезде РАСПМ «Перинатальная неврология» (Москва, 1997), на конференции по перинатальной кардиологии (Екатеринбург, 1998), на конгрессе педиатров России (Москва, 1999), на II Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2000), на IX съезде педиатров России, (Москва, 2001), на 4-м съезде медицинских генетиков России (Уфа, 2005).

Публикации по теме диссертации:

По материалам диссертации опубликовано 11 работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований с обсуждением, выводов и списка цитируемой литературы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 53 таблицы, 12 рисунков и 1 приложение.

Список литературы

включает 256 источников, из них 129 отечественных и 127 зарубежных.

выводы.

1. При проведении оценки эффективности пренатального скрининга у беременных в Омской области установлено, что мероприятия, проводимые в соответствии с приказом МЗ РФ № 457 от 28 декабря 2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» позволили снизить удельный вес врожденных аномалий в структуре младенческой смертности в 2002 г. на 14,7%, в структуре ранней неонатальной смертности— на 20,2%, но вместе с тем заметно не повлияли на заболеваемость новорожденных и уровень детской инвалидности при врожденных аномалиях за анализируемый период.

2. Недостаточная эффективность реализации программы пренатального скрининга в 2000;2002 гг., проводимой в соответствии с приказом № 457 МЗ РФ связана с организационными дефектами: с невыполнением в полном объеме алгоритма пренатального мониторинга — до 92% случаев (р<0,001) — с несоблюдением сроков обследования беременных на альфа-фетопротеин и хориогонический гонадотропин — до 84% (р<0,005) — с нарушением условий забора и транспортировки крови беременных — до 4% (р>0,05). Снижение эффективности эхографического скрининга связано с отклонениями от рекомендуемых сроков ультразвукового исследованиядо 74% (р<0,001) — с несоблюдением протокола УЗИ и с недостаточной квалификацией медицинских работников.

3. Чувствительность скрининга на сывороточные маркеры во II триместре беременности повышается на 19% (р<0,05) при проведении по показаниям повторного тестирования и увеличивается на 7% (р<0,05) при использовании в работе региональных нормативов. При этом большое диагностическое значение для врожденных пороков центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, множественных врожденных аномалий и пороков мочевыделительной системы имеет повышение уровня АФП (от р<0,01 до р<0,005) без изменения показателей ХГЧ, для врожденных пороков сердца характерно снижение ХГЧ (р<0,01) без изменения уровня АФП, а для хромосомных аномалийповышение ХГЧ (р<0,001) без изменения АФП.

4. Чувствительность ультразвукового скрининга повышается при проведении 1-го этапа обследования беременных в 12−13 недель на 41,8% (р<0,05). При проведение ультразвукового скрининга II уровня диагностики, минуя I, у пациенток групп риска по врожденным аномалиям у плода чувствительность метода повышается на 17% (р<0,01).

5. Значимыми факторами риска рождения детей с врожденными аномалиями, позволяющими сформировать среди беременных группы риска являются: возраст беременных (35 лет и старше, р<0,05) — наличие у пациентки экстрагениталыюй патологии (центральной нервной системы, органов дыхания, р<0,001) — отягощенный гинекологический анамнез (нарушение менструальной функции, бесплодие, р<0,001) — перенесенное во время беременности острое респираторное заболевание (р<0,005).

6. Определены 2 группы мероприятий, организационных и диагностических, повышающих эффективность пренатальных скринингов на территории Омской области в 2005 г. по сравнению с 2003 г., обеспечивших тенденцию к снижению младенческой смертности от врожденных аномалий в районах области с 23,25:10 000 до 22,8:10 000 (р>0,05), детской инвалидности с 67,03:10 000 до 50,82:10 000 и снижение ранней неона-тальной смертности от врожденных аномалийс 13,56:10 000 до 7,9:10 000 (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для совершенствования системы пренатальных скринингов в Омской области необходимо:

1. Охват диспансерным наблюдением беременных с ранних сроков в 100% случаев, в том числе путем проведения подворных обходов в рамках АТПК.

2. Осуществлять ежеквартальный мониторинг за результатами пренатальных скринингов специалистами МЗ Омской области и организационно-методическим отделом Областного Перинатального Центра.

3. Наличие обученных специалистов для I и II уровней УЗ-диагностики.

4. Обеспечить все женские консультации, включая ЦРБ, аппаратами УЗ-диагностики среднего класса для I уровня эхографического обследования и аппаратурой экспертного класса с высокой разрешающей способностью для II уровня диагностики.

5. Считать оптимальными сроками для биохимического скрининга II триместра- 16−18 недель гестации. Расчет показателей осуществлять по региональным нормативам для АФП и ХГЧ. При выявлении отклонений по результатам тестирования рекомендовать пациенткам повторное обследование по следующим показаниям:

• При проведении пренатального биохимического скрининга в неполном объеме;

• При первичном обследовании пациентки в частной клинике с интерпретацией результата без учета региональных норм и без проведения внешнего контроля качества;

• При несоответствии значений биохимического скрининга и данных ультразвукового исследования (например, АФП 8 МоМ, УЗИ — без патологии);

6. Считать оптимальными сроками для УЗИ 1-го этапа 12−13 недель беременности (КТР 45−84 мм). Для женщин, имеющих факторы риска ВНЗ и/или отклонения в результатах скринингов предыдущих этапов показаны консультация генетика-перинатолога, УЗИ 1-го и 2-го этапов на II уровне диагностики, минуя I.

7. Создание многопрофильного перинатального консилиума для решения вопроса о тактике ведения беременности (элиминация пораженного плода или вынашивание беременности), для согласования сроков и методов коррекции пороков в Омской области или в других регионах при пролонгировании беременности. Предлагаемый состав перинатального консилиума: генетик, врач ультразвуковой диагностики, акушер-гинеколог, хи-рург-неонатолог, кардиохирург по показаниям.