Допплерографическая оценка печеночно-воротного кровотока до и после хирургической коррекции портальной гипертензии

Диффузные поражения печени занимают в гастроэнтерологии значительное место. Ежегодно наблюдается рост этих заболеваний. 300 млн. человек на Земле страдают хроническими гепатитами, у 5% из них лекарственного происхождения (Логинов А.С.1995, Гальперин Э. И. 1998, Нартайлаков М. А. с соавт. 1999, Подымова С. Д. 1993). От цирроза печени ежегодно умирает около 300 тыс. человек, причем за последние 10 лет частота циррозов увеличилась на 12%, а за 20 лет, по данным исследований, в ФРГ возросла в 2 раза, а в Швеции — в 2.5.раза (Подымова С.Д. 1993, Шулутко Б. И. 1993). Особенно наблюдается рост осложненных портальной гипертензией форм. И как следствие повышается активность хирурговгепатологов в лечении этих осложнений. Современное состояние хирургии печени имеет широкий диапазон хирургических вмешательств. В настоящее время можно выделить два основных направления операций. Одно из них направлено на коррекцию развившихся осложнений в виде различных видов портокавального шунтирования (Мингазов Р.С.1998). Успех этих вмешательств в значительной степени зависит от адекватной оценки состояния печеночно-воротного русла. Ранее существовавшие методы изучения портального кровообращения (спленопортография, гепатография, портометрия и др.) не определяли объективно состояния портального кровотока и являлись инвазивными и недостаточно информативными. Нередко они сопровождались различными осложнениями (Хазанов А.И. 1988). С развитием ультразвукового исследования, особенно с разработкой допплеровских методик, появилась возможность получать достаточно объективную информацию о состоянии кровотока в воротно-печеночном бассейне без ущерба для больного и позволяющюю оценить выраженность и уровень портальной гипертензии (K.Haag.1996). «Поэтому вопросы ультразвуковой неинвазивной диагностики заболеваний сосудистой системы занимают сегодня приоритетное место в медицине,. .становясь частью лечебного процесса и превращаясь по сути дела в доминирующие методы исследования (Ю.М.Никитин, А. КТруханов 1998). В тоже время в современной литературе отсутствует четкий алгоритм определения показаний и выбора вида и объема оперативного лечения с учетом состояния сосудистой системы печени. В связи с этим остается актуальной разработка показаний к оперативному вмешательству и возможности спрогнозировать объем и тактику лечения в отношении каждого конкретного больного.

Цель исследования.

Обоснование возможностей допплерографических методов исследования состояния печеночно-воротного кровотока для разработки показаний и объема оперативной коррекции у больных портальной гипертензией.

Задачи исследования.

1. Изучить изменения печеночно-воротного кровотока методами ультразвуковой допплерографии при надпеченочной, печеночной, подпеченочной и смешанной формах портальной гипертензии.

2. Разработать алгоритм хирургического вмешательства у больных портальной гипертензией с учетом результатов допплерографического исследования.

3. Оценить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты хирургической коррекции портального кровотока по данным ультразвуковой допплерографии.

Научная новизна работы.

Определена диагностическая ценность и прогностическое значение допплерографической оценки состояния печеночно-воротного кровотока (ПВК) в выявлении формы и степени ПГ у больных с данной патологией.

Выявлена приспособительно-компенсаторная роль портальной гемодинамики.

Разработан диагностический и лечебный алгоритм в зависимости от формы портальной гипертензии, который позволяет определить показания, вид и объем хирургических вмешательств.

Выявлены возможности ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в определении состояния кровотока и функционирования шунтов при динамическом наблюдении в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Практическая значимость работы.

Предложенный комплекс допплерографических исследований (апробированный на большом клиническом материале) способствует улучшению результатов диагностики ПГ, а именно позволяет объективно установить ее форму и оценить степень нарушения ПВК.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет в повседневной практике достаточно рационально решать тактические вопросы выбора метода и объема хирургического вмешательства.

Показана эффективность поэтапного УЗДГ-контроля у этих пациентов, особенно в ранние и отдаленные послеоперационные сроки.

Таким образом, разработана и обоснована целостная система допплерографической диагностики ПГ, допплерографических критериев выбора хирургической коррекции данной патологии, а так же показана прогностическая значимость допплерографического контроля в различные послеоперационные сроки.

Положения, выносимые на защиту.

1. Допплерографические характеристики изменения показателей портальной гемодинамики являются достоверными и объективными критериями оценки степени нарушения портальной гемодинамики.

2. Основным допплегографическим признаком ПГ, ее формы и стадии является оценка линейной скорости кровотока в воротной вене (ВВ). Комплексная допплерография является достоверным методом выявления портокавальных анастомозов (ГЖА).

3. Разработанный алгоритм диагностики ПГ дает возможность определить показания и предложить объем хирургической коррекции ГТВК в зависимости от допплерографических критериев.

4. Проведенный анализ УЗДГ-исследований после оперативной коррекции сосудистого русла при различных формах ПГ выявил, что хирургическое лечение эффективно при проведении комплекса оперативных вмешательств с учетом данных допплерографии.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики» (Уфа, 2000) — на заседаниях Ассоциации врачей лучевой диагностики (Уфа 2002, 2003), на Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы гепатологии» (Ишимбай, 2002), на Конференции с участием международных представителей «Новое в ультразвуковой, лучевой и функциональной диагностике» (Москва, 2002), на заседании Ассоциации хирургов (Уфа, 2002).

ВЫВОДЫ:

1. Дня ПГ характерна значительная перестройка гемодинамики в печеночно-воротном бассейне, зависящая от ее формы. При этом главным допплерографическим критерием является снижение пиковой и усредненной по времени JICK.

2. Для всех форм ПГ без ПКА характерна следующая динамика сонографических показателей: на стадии возрастания кровотока по ВВ наблюдается компенсаторное сужение просвета ОПА с возрастанием Riна стадии снижения кровотока по ВВ ОПА расширяется с падением Ri.

3. Комплексная эхография позволяет достоверно выявить ПСА. При этом для дистальных анастомозов характерно увеличение просвета ВВ и скоростей с сохраненным направлением потокапри проксимальных анастомозах характерно уменьшение просвета ВВ, скоростей и появление гепатофугального (реверсивного) кровотокагастроэзофагеальные ПКА характеризуются гепатофугальным или альтернирующим направлением кровотока, а также тенденцией возврата к норме показателей просвета ВВ и скоростей кровотока.

4. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм позволяет е зависимости от данных допплерографии выбрать метод оперативной коррекции ПГ: дс стадии формирования ПКА показаны ПАНЭ и СЭна стадии сформировавшихся ПКА — различные виды шунтирующих операций в зависимости от вида ПКА.

5. Наиболее выраженный декомпрессивный эффект при ПГ наблюдается после выполнения шунтирующих операций, при этом шунт должен дополнять имеющуюся компенсацию, а его диаметр — быть равным 8−9 мм. Достоверная оценка эффективности функционирования шунтов возможна лишь при проведении комплексных допплерографических и эндоскопических исследований.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Дуплекссонография являясь неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики, должна использоваться для первичного выявления больных с портальной гипертензией и динамического наблюдения за ними.

2. Для оценки стадии ПГ необходимо, в первую очередь оценивать линейную скорость кровотока в воротной вене и его направленность.

3. Падение пиковой линейной скорости кровотока по ВВ ниже Юсм/сек и средней ниже 3 см/сек при выявлении ВРВП следует оценивать как угрозу пищеводного кровотечения и направлять этих пациентов к хирургу-гепатологу.

5. При выявлении сонографических признаков портальной гипертензии больных следует направлять для определения дальнейшей тактики их ведения е региональные центры хирургической гепатологии.

6. Динамический контроль за проходимостью декомпрессивных анастомозов при невозможности прямой сонографической визуализации шунта следует производить с помощью оценки косвенных признаков: направления кровотока в анастомозируемой веневеличины просвета принимаемой вены и ОСК.