Клинико-рентгенологические особенности респираторного дистресс-синдрома у глубоконедоношенных детей

Успехи перинатальной медицины, совершенствование методов интенсивной терапии, и технологического оборудования для проведения искусственной вентиляции легких, повышение квалификации неонатологов, позволяют увеличить выживаемость недоношенных детей с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (2, 19, 40).

В структуре заболеваемости у новорожденных детей респираторные расстройства занимают 2-ое место. Более половины среди детей с респираторными расстройствами составляют дети с РДС (31). Наиболее частой причиной заболеваемости у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недель является синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс-синдром (СДР, РДС) (180, 194). Частота развития РДС зависит от частоты преждевременных родов. Она снижается при увеличении сроков гестации. РДС, гораздо чаще встречается у рожденных ранее 28 недель гестации (заболеваемость в этой группе составляет до 80%) и остается серьезной проблемой у 25% детей, рожденных ранее 34 недель (150).

В связи с этим своевременность клинической оценки состояния респираторного тракта у новорожденных с РДС до сих пор остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом (77,53,162,164). Рентгенологический метод до сих пор остается ведущим и наиболее доступным для диагностики заболеваний органов дыхания у новорожденных детей (87,98,103,110,220). На фоне бурного роста перинатальных технологий отмечается дефицит работ, посвященным клинико-рентгенологическим особенностям дыхательной системы у недоношенных детей (57,134). Рентгенологическая диагностика в нашей стране базируется на работах Никитиной Н. Н., 1969 г., Ивановой И. С., 1973 г., Байдина П. С., 2001 г., посвященных изучению рентгенологических особенностей легочного рисунка у доношенных и недоношенных детей первой недели жизни. Но особенности рентгенологической картины легких при различных нарушениях периода ранней неонатальной адаптации у детей с глубокой степенью недоношенности не получили должного анализа. В настоящее время недостаточно данных по соответствию морфологической структуры легочной ткани и механических свойствах легких у данной категории детей в период адаптации, нет четких рентгенологических критериев морфо-функциональной незрелости легочной ткани по отношению к гестационному возрасту, недостаточно изучены вопросы рентгенологических особенностей течения РДС у детей с ЭНМТ.

Учитывая вышеизложенное, рентгенологическое изучение особенностей адаптации легких и течения респираторного дистресс-синдрома у глубоконедоношенных детей при использовании современных медицинских технологий представляет несомненный научно-практический интерес. Это и явилось основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования: выявить особенности клиникорентгенологической картины респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей гестационного возраста менее 32 недель, включая детей с экстремально низкой массой тела.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Определить значимость отдельных пренатальных факторов у глубоконедоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом в современных условиях выхаживания.

2. Изучить клинико-рентгенологические особённости течения респираторного дистресс-синдрома у глубоконедоношенных детей.

3. Разработать дифференциально — диагностические рентгенологические критерии респираторного дистресс-синдрома и врожденных пневмоний у глубоконедоношенных детей, находящихся на ИВЛ с первых часов жизни.

4. Уточнить значение внутриутробного недоразвития трахеобронхиального дерева в генезе бронхолегочной дисплазии у детей с низкой и экстремально низкой массой тела.

5. Оценить влияние раннего терапевтического назначения препарата «Poractant а» на характер течения и клинико-рентгенологическую картину респираторного дистресс-синдрома.

Для решения этих задач возникла необходимость изучения рентгенологической картины легких в период становления функции внешнего дыхания, проведения сравнительной оценки рентгенологической картины легких у новорожденных детей разного гестационного возраста, а также выполнения посмертных рентгенанатомических исследований незрелых легких, в условиях близких по техническим данным к выполнению рентгенограмм грудной клетки у живых глубоконедоношенных детей.

Важным условием работы явилась многоплановость изучения, что позволило проводить достоверный анализ полученных результатов.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре неонатологии ФУВ (заведующий кафедрой — академик РАМН, профессор Володин Н.Н.) РГМУ (ректоракадемик РАМН, профессор Ярыгин В.Н.) за период с сентября 2002 года по октябрь 2004 года.

Комплексное обследование новорожденных проводилось на базе ОРИТ № 1 ГБ № 8 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач — к.м.н. Николаев Н. Н., зав. отделением — к.м.н. Бабак О.А.).

В основу работы положены результаты клинико-рентгенологического исследования 155 новорожденных детей гестационного возраста 24−36 недель, у которых в раннем неонатальном периоде отмечались дыхательные расстройства, потребовавшие проведения респираторной терапии. Из всего количества наблюдаемых детей 25 новорожденным проводилась заместительная сурфактантная терапия.

Несмотря на реанимационные мероприятия и интенсивную терапию, проводимые с первых минут жизни, умерло 24 ребенка.

G целью уточнения значения структурных нарушений трахеобронхиального дерева в развитии бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей проводилось посмертное рентгенанатомическое исследование легких у 30 новорожденных детей различного гестационного возраста с первоначальным диагнозом РДС, погибших антеи постнатально в различных акушерских стационарах города Москвы. Патологоанатомическое и гистологическое исследование проводилось в прозектуре патологоанатомического отделения Морозовской ДКБ (зав. отд. -КаскЛ.Н.).

С целью выявления особенностей строения легких у глубоконедоношенных детей при неблагоприятно протекающей беременности, было проанализировано 598 протоколов гистологических и патоморфологических исследований мертворожденных детей, в том числе и с ЭНМТ, проведенных в центральной прозектуре МДКБ за 2003 г. Выявлено, что из этого количества дети с ЭНМТ составили 365 (61%). Все дети умерли в срок с 20 до 28 недель.

В нашем исследовании использовались следующие методы: анамнестический, клинический, рентгенологический и патоморфологический.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике проведено комплексное клинико-рентгенологическое изучение особенностей ранней неонатальной адаптации легких у новорожденных детей с ГВ менее 28 недель.

Разработан новый подход к интерпретации рентгенологической картины РДС у недоношенных детей, учитывающий морфофункциональные особенности легких и их реакцию на проводимую респираторную терапию. Выявлена совокупность дифференциально-диагностических критериев вариантов РДС и врожденных пневмоний.

Выдвинута и обоснована новая гипотеза раннего формирования БЛД.

Детализирована роль отдельных пренатальных факторов в формировании и развитии постнатальной легочной патологии, в том числе, материнского анамнеза, пренатальной профилактики РДС, внутриутробного инфицирования.

Практическая значимость.

Исходя из выявленных закономерностей изменения клинико-рентгенологической картины при РДС у глубоконедоношенных детей, обоснован новый стандарт проведения рентгенологического исследования в ОРИТН.

Высокая частота повторных исследований у новорожденных детей в условиях ОРИТН делает необходимым введение круглосуточной рентгенологической службы в специализированных акушерских стационарах и оснащение её современным рентгенологическим оборудованием, обеспечивающим пониженную лучевую нагрузку.

Разработаны дифференциально-диагностические критерии РДС и врожденной пневмонии у глубоконедоношенных детей.

Выявлены прогностически значимые рентгенологические признаки тяжести РДС, позволяющие в совокупности с клинической картиной заболевания оценить эффективность проводимого лечения и определить оптимальный объем респираторной терапии.

Выявлены рентгенологические критерии РДС, позволяющие прогнозировать эффективность использования сурфактанта.

Детализированы причины неэффективности проводимой дыхательной терапии, связанные с особенностями строения трахеобронхиального дерева у недоношенных детей различного ГВ, что позволяет дифференцировать подход к лечению каждого ребенка.

Внедрение в практику. Практические рекомендации внедрены в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБ № 8 КЗ г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры неонатологии ФУВ РГМУ, кафедры детских болезней № 2 педиатрического факультета РГМУ и сотрудников детской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы (22 апреля 2005 года).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Публичные выступления. Доклад на 3 международном конгрессе по бронхолегочным заболеваниям (26 июня 2004 г.), доклад на научно-практической конференции врачей-неонатологов 8 ГБ (15 ноября 2005 г.).

Выводы:

1 Пренатальными факторами, повышающими риск развития РДС у глубоконедоношенных детей в 1,5−1,9 раза, являются: отягощенный соматический и гинекологический анамнез у матери, дородовое излитие вод в сочетании с медикаментозным пролонгированием беременности при отсутствии своевременного проведения пренатальной профилактики у беременных женщин с угрозой невынашивания.

2 В первые 72 часа жизни у глубоконедоношенных детей, находящихся на ИВЛ, выявляются два основных клинико-рентгенологических варианта течения РДС. 1-ый вариант имеет легкую или среднетяжелую степень выраженности дыхательных расстройств и благоприятное течение. 2-ой вариант имеет тяжелую степень дыхательной недостаточности и неблагоприятное течение.

3 Рентгенологическими дифференциально-диагностическими критериями РДС в сравнении с врожденной пневмонией в первые 72 часа жизни являются: возникновение мелкоточечных теней на фоне нежной сетчатости легочного рисунка, тонкие или не дифференцирующиеся корни, выраженная или неопределяемая воздушная бронхограмма, нормальное или увеличенное КТО.

4 Выборочный анализ посмертных рентгенанатомических исследований легких с контрастированием трахеобронхиального дерева показал, что одной из предпосылок к летальному исходу от РДС и раннему развитию БЛД у глубоконедоношенных детей является внутриутробное неполное формирование структур трахеобронхиального дерева.

5 Раннее терапевтическое использование заместительной сурфактантной терапии «Poractant а» определяет более быстрое улучшение рентгенологической картины у детей с РДС (причем при первом клинико-рентгенологическом варианте РДС больше, чем при втором), по сравнению с детьми с врожденной пневмонией, у которых не наблюдалось существенной положительной динамики.

Практические рекомендации.

1. Каждому новорожденному ребенку, у которого с первых часов жизни отмечается нарастание симптомов дыхательной недостаточности, должно быть проведено неотложное рентгенологическое исследование легких в первые 24 часа жизни. Повторное рентгенологическое исследование легких у детей, требующих ИВЛ, должно проводиться не позднее 24−72 часов от момента первого исследования. Кратность последующих рентгенологических исследований определяется динамикой состояния и зависит от степени и сроков нарастания дыхательной недостаточности.

2. Учитывая большое сходство клинико-рентгенологических изменений при РДС и врожденной пневмонии у глубоконедоношенных детей в первые 24 часа жизни, окончательный дифференциальный диагноз между этими патологическими состояниями должен быть проведен на основании повторного рентгенологического исследования в возрасте 72 часов жизни. Появление мелкоточечных теней на фоне нежной сетчатости легочного рисунка, тонких или не дифференцирующихся корней, выраженной или неопределяемой воздушной бронхограммы, нормального или увеличенного КТО, свидетельствует о наличии РДС. О врожденной пневмонии говорит появление крупнои мелкоочаговых на фоне грубой сетчатости, сгущение легочного рисунка в прикорневых зонах, умеренное повышение воздушности бронхограммы, КТО менее 0,5. Нечеткость легочного рисунка со сгущением в прикорневых зонах, формированием широких, неструктурных корней, появление мелкои среднеочаговых теней после 4872 часов жизни на фоне проводимой ИВЛ свидетельствует о развитии вентилятор — ассоциированной пневмонии.

3. С целью раннего прогнозирования жизнеугрожающих осложнений на основании анализа рентгенологической картины легких в первые 72 часа жизни целесообразно выделять два варианта течения РДС. 1-ый вариант характеризуется легкой или средиетяжелой степенью выраженности дыхательных расстройств, благоприятным течением и соответствует 1−2 стадиям по рентгенологической классификации. 2-ой вариант имеет более выраженную степень дыхательной недостаточности, рентгенологических изменений (3−4 стадия по рентгенологической классификации) и неблагоприятное течение.

4. Решение о начале и объеме сурфактантной терапии должно приниматься с учетом результатов неотложного рентгенологического исследования в первые часы жизни.

Публикации.

1. Володин Н. Н., Дегтярев Д. Н., Котик И. Е., Иванова И. С. Клинико-рентгенологичеекие особенности респираторного дистресс-синдрома и пневмоний у глубоконедоношенных детей.// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003.т.2 № 5−6. с. 16−20.

2. Володин Н. Н., Дегтярев Д. Н., Котик И. Е., Иванова И. С. Клинико-рентгенологическая диагностика дыхательных расстройств у недоношенных детей гестационного возраста менее 34 недель.// Общая реаниматология. 2005. № 5. с.6−12.

3. Котик И. Е., Иванова И. С., Дегтярев Д. Н. Клинико-рентгенологические особенности респираторного дистресс-синдрома и пневмоний у глубоконедоношенных детей.// Материалы 2-ой международной научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». Испания, Бенидорм, 1−8 ноября, 2003, с. 29.

4. Котик И. Е, Иванова И. С., Дегтярев Д. Н. Клинико-рентгенологические особенности респираторного дистресс-синдрома и пневмоний у глубоконедоношенных детей. // Материалы 2-го Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. 2003. с. 196.

5. Володин Н. Н., Дегтярев Д. Н., Котик И. Е. Клинико-рентгенологические варианты течения респираторного дистресс-синдрома у глубоконедоношенных детей.// Материалы V съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Москва. 2005. с. 125.

6. Володин Н. Н., Дегтярев Д. Н., Котик И. Е. Клинико-рентгенологические варианты течения респираторного дистресс-синдрома у глубоконедоношенных детей.// Тезисы всероссийского совещания главных врачей ОДБ. Ростов-на-Дону.2005.с.116.